翁蓓彥

評價經(jīng)患肢遠端靜脈入路進行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效

翁蓓彥

目的評價經(jīng)患肢遠端靜脈入路實行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療LEDVT的治療效果。方法選擇10例下肢深靜脈血栓形成患者，分為外周靜脈組和介入導(dǎo)管溶栓組組，各5例。結(jié)果兩種治療方法治療效果都很好，但經(jīng)外周靜脈和介入導(dǎo)管溶栓率分別是（42．1±11．6）%和（60．6±18．7）%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論介入導(dǎo)管溶栓能快速提升溶栓率，治療急性DVT效果優(yōu)于經(jīng)外周靜脈溶栓。

靜脈入路；經(jīng)導(dǎo)管；接觸性溶栓；LEVT

下肢深靜脈血栓形成是血管外科常見疾病之一，急性期DVT的臨床癥狀是患肢腫脹、疼痛，最為嚴重的并發(fā)癥是肺動脈栓塞[1-3]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

此次研究對象為2015年11月—2016年11月，我院的血管外科住院患者10例，男5例，女5例。年齡29～84歲，平均（64.0±2.3）歲，病程1～21 d。10例皆為左下肢深靜脈血栓。依據(jù)治療方法分為外周靜脈組和介入導(dǎo)管溶栓組，各5例，外周靜脈組中男1例，女4例，年齡63～84歲，平均年齡（75.0±5.4）歲，介入導(dǎo)管溶栓組中男4例，女1例，年齡29～73歲，平均年齡（53.6±3.2）歲，兩組的一般情況對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可對比。

1.2 入選及排除標準

入選標準：在彩色超聲或是下肢靜脈造影下確診為DVT，且在溶栓前后造影實行靜脈通暢評分，存在肢體腫脹或是疼痛，病史在1月以內(nèi)，血凝常規(guī)檢查無明顯異常，無造影劑過敏；排除標準：DVT病史在1月以上或是周圍型DVT，重要內(nèi)臟器官功能障礙，有抗凝劑、溶栓劑禁忌證，發(fā)現(xiàn)Cockett綜合征或是其他原因造成的靜脈狹窄和未實行靜脈處理者，盆腔或是其他位置惡性腫瘤無治愈可能者。

1.3 治療

外周靜脈溶栓，患者絕對臥床休息，抬升患肢抬高15°～30°，禁按摩、擠壓、熱敷，給予祛聚抗凝、溶栓和退腫治療。將15 mg注射用七葉皂苷鈉溶解在250 ml生理鹽水內(nèi)實施靜滴，1次/d，根據(jù)個體情況選擇那屈肝素鈣注射液0.4 ml（4 100 IU）或達肝素鈉注射液0.2 ml（5 000 IU）皮下注射，每12 h一次，華法令口服2.5 mg/d，腫脹若是比較嚴重可給予阿加曲班注射液10 mg加入生理鹽水30 ml或尿激酶20～30萬U溶解在50 ml的生理鹽水通過足背淺靜脈24 h微量泵持續(xù)輸入。用藥中、溶栓前后的第1、3、5、7、10、14 d對患者的凝血功能實行檢測，調(diào)控凝血酶原時間INR值在2～3，不足2.0可以適當(dāng)增加華法令劑量，超出3.0可能存在出血危險必須進行減量。待華法令起效后停止使用那屈肝素鈣注射液或達肝素鈉注射液，以后口服華法令持續(xù)3～4個月，劑量根據(jù)凝血酶原時間INR值調(diào)整，第一個月的監(jiān)測頻率為1次/周，隨后調(diào)整為兩周一次，3個月后每個月監(jiān)測一次。服藥期間若出現(xiàn)牙齦出血、皮下出血、血尿或異常出血、皮膚黏膜出血點及瘀斑，要及時停止服藥并到醫(yī)院接受檢查。

經(jīng)溶栓導(dǎo)管治療，患者保持仰臥，將止血帶扎在患肢腳踝上，緩慢的注入造影劑。從踝部起分段實行深靜脈造影，對下腔靜脈的管徑、形態(tài)、是否存在解剖變異和彎曲和血栓進行了解。常規(guī)消毒鋪巾后在健側(cè)股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5 cm處用利多卡因作局部浸潤麻醉，局麻之后選擇合適的導(dǎo)管鞘用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈成功后，并注入肝素水。用豬尾巴導(dǎo)管穿入血管實行下腔靜脈造影，測量下腔靜脈的直徑，同時標記出深靜脈的部位。提示腎靜脈開口近L2上緣。換入260 cm的交換導(dǎo)絲退出豬尾巴導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘換濾器導(dǎo)送鞘導(dǎo)入，再退出交換導(dǎo)絲，并將濾器沿導(dǎo)送鞘送至L2上邊緣水平并釋放于此。退出導(dǎo)送器，換豬尾巴導(dǎo)管再次造影顯示濾器釋放位置良好無移位，下腔靜脈通暢，造影劑分布均勻無外滲。患者局麻成功后，保持仰臥位經(jīng)股靜脈或是俯臥位經(jīng)腘靜脈或小隱靜脈穿刺，置入溶栓導(dǎo)管于血栓部位，造影證實溶栓導(dǎo)管位置良好后固定溶栓導(dǎo)管，絲線縫合切口。手術(shù)后將20～30萬U尿激酶溶解在50 ml生理鹽水經(jīng)溶栓導(dǎo)管24 h微量泵維持，控制用藥總量不超過300萬U。同時將患肢抬升15°～30°，給予抗凝和退腫治療，用藥同外周靜脈組，用藥中、溶栓前后的第1、3、5、7、10、14 d對患者的凝血功能實行檢測。出院以后繼續(xù)口服華法令抗凝3～4個月，監(jiān)測頻率及標準同外周靜脈組。

1.4 評價標準

全部患者都要在治療前和治療后1周左右測量患側(cè)的大腿、小腿周徑，計算出治療前后的周徑差和消腫率。消腫率=（溶栓前周徑差-溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%。

手術(shù)后采用下肢深靜脈造影檢查針對溶栓效果實行血栓靜脈評分，靜脈通常，管壁光滑為0分，毛糙1分；靜脈通暢＞50%為2分，＜50%為3分；靜脈閉塞是4分[4-5]。將患肢深靜脈分成髂靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈等段分別作出評價，評分綜合是總血栓靜脈的評分，溶栓率=（溶栓前總評分-溶栓后總評分）/溶栓前總評分×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析統(tǒng)計，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種治療方法的治療效果都比較好，外周靜脈和介入導(dǎo)管溶栓的雙側(cè)大腿周徑治療后消腫率分別為（60.1±25）%和（60.0±23）%，且雙側(cè)小腿的周徑差消腫率分別是（59.8±20）%和（63.5±20）%。但是經(jīng)外周靜脈與介入導(dǎo)管的溶栓率分別是（42.1±11.6）%和（60.6±18.7）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是比較常見的周圍血管外科疾病，靜脈血管壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成該病的主要原因，此外年齡、肥胖、吸煙、手術(shù)、感染和妊娠等也是引發(fā)該病的重要影響因素，以上因素會引起下肢靜脈系統(tǒng)血液異常凝結(jié)進而造成血栓[6]。若是早期不能夠及時的得到系統(tǒng)和正確治療，將會遺留肢體功能殘缺的后遺癥，并且血栓會脫落到腘靜脈、下腔靜脈甚至隨著回心血流入肺動脈中，造成肺栓塞進而出現(xiàn)十分嚴重的后果。

DVT治療中包含了緩解癥狀、抗凝及再通阻塞段靜脈和阻止血栓再形成，預(yù)防或是降低并發(fā)癥，例如PE、PTS發(fā)病率。治療手段包括溶栓、抗凝和手術(shù)取栓等。相關(guān)研究指出，單純使用抗凝的方法來治療LEDVT的有效率較低，大部分患者的血栓可能會蔓延并且加重病情[7-9]。由于外科手術(shù)取栓會造成加大的創(chuàng)傷，并且引起多種并發(fā)癥，對此國內(nèi)非手術(shù)治療主要是以溶栓為主。

綜上所述，經(jīng)外周靜脈與介入導(dǎo)管都可有效治療急性DVT，但介入導(dǎo)管溶栓能快速緩解癥狀，使得血管快速暢通，提升溶栓率，降低瓣膜損傷和靜脈血栓后綜合征，效果比經(jīng)外周靜脈溶栓明顯要好。

[1]劉源，劉洋，曾偉，等．可回收濾器保護下經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓初步體會[J]．實用放射學(xué)雜志，2014，30（1）：111-115．

[2]許爾夫．經(jīng)外周靜脈及介入導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的療效[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（9）：173-174．

[3]黃居斌，黃永坤．下肢深靜脈血栓的溶栓治療進展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（1）：77-79．

[4]宋富波，張居文，楊牟，等．經(jīng)腘靜脈入路導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓臨床觀察[J]．中國醫(yī)刊，2016，51（11）：88-90．

[5]陳國平，顧建平，何旭，等．雙向聯(lián)合溶栓治療急性混合型下肢深靜脈血栓形成的臨床療效[J]．臨床放射學(xué)雜志，2014，33（3）：421-425．

[6]李曉陽，王國亮，王李華．導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的研究進展[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（19）：1625-1628．

[7]唐加熱克，張濱林，賽力木·艾拜都拉，等．經(jīng)脛后靜脈入路導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓[J]．國際外科學(xué)雜志，2016，43（5）：318-321．

[8]李全成，田玉峰，閆波，等．導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成的療效及對患者生活質(zhì)量的影響[J]．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，38（9）：1020-1024．

[9]石國一，賀辰龍．下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（4）：137-138．

To Evaluate the Ef fi cacy of Catheter Directed Thrombolysis in the Treatment of Deep Venous Thrombosis of the Lower Extremity

WENG Beiyan
Department of Anorectal Surgery, The Second People's Hospital of Changshu City, Changshu Jiangsu 215500, China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of catheter directed thrombolysis in the treatment of LEDVT via the distal extremity of the affected limb.Methods10 patients with deep venous thrombosis of lower extremity were divided into peripheral vein group and intervention group, each group of 5 cases.ResultsThe therapeutic effects of the two treatments were very good, but the rate of thrombolysis in peripheral vein and interventional catheter was (42.1±11.6)% and (60.6±18.7)%, and the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05).ConclusionInterventional catheter thrombolysis can rapidly improve the thrombolysis rate, and the effect of treatment of acute DVT is better than that of intravenous thrombolysis.

venous access; catheter; contact thrombolysis; LEVT

R364．1+5

A

1674-9308（2017）08-0173-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．08

常熟市第二人民醫(yī)院肛腸血管外科，江蘇 常熟 215500