傅金英教授治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗(yàn)

劉玉楠 扈曉靖

傅金英教授治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗(yàn)

劉玉楠1扈曉靖2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450008；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450008）

目的介紹傅金英教授治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗(yàn)。方法通過(guò)跟師學(xué)習(xí)，收集臨床驗(yàn)案，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果傅師提出本病總屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛在于脾腎，標(biāo)實(shí)在于痰瘀，常在八珍湯基礎(chǔ)上靈活加減，并自創(chuàng)益氣補(bǔ)腎化瘀方，標(biāo)本兼治。此外傅師強(qiáng)調(diào)不孕首在調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)需順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)、氣血變化規(guī)律，臨床用藥要衷中參西，不拘于中藥、西藥，同時(shí)注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)及改善患者睡眠障礙。結(jié)論傅師充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在調(diào)經(jīng)助孕方面的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)調(diào)胎成，足資效法。

排卵障礙；不孕癥；本虛標(biāo)實(shí)；傅金英；月經(jīng)不調(diào)

傅金英教授是河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)婦產(chǎn)科臨床、科研教學(xué)工作近30年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，特別在不孕癥及產(chǎn)后病治療方面造詣?lì)H深。筆者讀研從師學(xué)習(xí)期間，對(duì)導(dǎo)師治療排卵障礙性不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)感觸良多，現(xiàn)將其獨(dú)特的診治思路、辨證用藥特色闡述如下。

女性卵巢的規(guī)律性排卵是生育的必備條件，而排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的一個(gè)重要原因。在我國(guó)不孕癥的發(fā)病率為7%～10%，其中排卵障礙性不孕約占25%～35%[1]，排卵障礙除了引起不孕外，還可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖等癥狀，甚至?xí)鹱訉m內(nèi)膜癌、糖代謝異常、脂代謝異常、代謝綜合征、糖尿病和心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著女性的生活及健康[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)古籍中并沒(méi)有“排卵障礙性不孕”的病名記載，根據(jù)其臨床主要癥狀歸于“不孕癥”“閉經(jīng)”及“崩漏”等范疇。

1 病因病機(jī)

排卵障礙性不孕的病因較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵障礙性不孕的發(fā)生與心理因素、生物學(xué)因素、環(huán)境因素、社會(huì)因素均有關(guān)[3]，中醫(yī)婦科各家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)各有不同，但總以腎虛血瘀、肝郁痰阻為主，傅金英教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病總屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛在于脾腎，標(biāo)實(shí)在于痰瘀。腎藏精、主生殖，胞絡(luò)系于腎，沖任之本在于腎。腎精及其所化生的腎氣主持著人體的生殖機(jī)能。正如《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子”。腎精即先天之精，其稟受于父母，卵子屬先天生殖之精，其發(fā)育、成熟及正常排出依賴于腎精、腎氣的充盈[4]。脾胃屬后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化食物及水液。腎所藏先天之精功能的發(fā)揮，賴于脾氣運(yùn)化水谷之精的不斷充養(yǎng)。脾腎虧虛，脾失健運(yùn)，腎失主水，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰阻血運(yùn)，日久成瘀，形成痰瘀之癥?？傊?，本證總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)在于痰瘀互結(jié)。

2 辨證論治

2.1 不孕首在調(diào)經(jīng)傅金英教授在診治排卵障礙性不孕的病人時(shí)，遵循著“男精壯，女經(jīng)調(diào)，有子之道”[5]。強(qiáng)調(diào)不孕首在調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)而后子嗣?！敖?jīng)貴乎如期”月經(jīng)不調(diào)往往是排卵不正?；驘o(wú)排卵的一種反映，因而與不孕癥也有密切關(guān)系。如月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)均正常，且無(wú)痛經(jīng)者，通常是有正常排卵之征[6]。傅師指出調(diào)經(jīng)需順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)、氣血變化規(guī)律。在辨證的基礎(chǔ)上用藥進(jìn)行靈活加減，經(jīng)后期血海空虛，腎陰漸復(fù)為卵泡發(fā)育奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，此時(shí)多加滋腎益陰之品，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育；經(jīng)間期乃氤氳之時(shí)，種子之的候，卵泡成熟并破裂而出，適時(shí)同房是受孕的關(guān)鍵，此時(shí)陰盛陽(yáng)動(dòng)，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，常加助陽(yáng)之品促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換，同時(shí)佐以通竅活血之品促進(jìn)卵子排出；經(jīng)前期陰陽(yáng)俱盛，以備種子育胎，此時(shí)宜平調(diào)陰陽(yáng)，行經(jīng)期血海由滿而溢，瀉而不藏經(jīng)血，此時(shí)宜因勢(shì)利導(dǎo)，順應(yīng)其勢(shì)，祛瘀生新。臨床上傅師滋腎養(yǎng)陰常用阿膠、制首烏、枸杞子、黃精、山茱萸等；活血化瘀用益母草，三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、赤芍，助陽(yáng)常用仙靈脾、巴戟天、肉桂、附子、花椒，開(kāi)竅通絡(luò)常用羌活、獨(dú)活、丹參、路路通。

調(diào)經(jīng)善用八珍湯。傅金英教授善于靈活運(yùn)用八珍湯氣血雙補(bǔ)來(lái)治療月經(jīng)病。在八珍湯的基礎(chǔ)上，傅師自創(chuàng)益氣補(bǔ)腎化瘀方。具體由黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、白芍、炙甘草、山茱萸、桑寄生、焦山楂、枳殼組成。方中四君子湯健脾益氣，運(yùn)后天之脾以充先天之精，四物湯養(yǎng)血活血，補(bǔ)同源之血以盈腎之所藏，八珍湯中獨(dú)少熟地黃，因其性壅滯，易阻遏氣機(jī)，致痰瘀難消，故減之。同時(shí)傅師喜重用黃芪，益氣補(bǔ)中、健脾利水，固正氣以祛邪氣，輔脾運(yùn)兼祛痰濁。山茱萸、桑寄生補(bǔ)益肝腎，引藥歸經(jīng)，系于胞絡(luò)。焦山楂消食和胃，調(diào)和脾胃表里之臟，使水谷納運(yùn)相得，同時(shí)活血化瘀，除脾虛內(nèi)聚之痰瘀，標(biāo)本同治。枳殼理氣滯以防壅滯，化痰濁以除標(biāo)實(shí)。全方扶正祛邪，標(biāo)本兼治。臨床加減若兼有氣郁加柴胡、郁金、香附、合歡皮；血瘀較甚，白芍改用赤芍，加益母草、三棱、莪術(shù)；血虛有寒者加用肉桂、附子，干姜；陰虛重者加麥冬、天冬、玉竹。

2.2 衷中參西不拘于中藥西藥傅金英教授在治療排卵障礙性不孕癥時(shí)，始終堅(jiān)持辨證與辨病結(jié)合，衷中參西，運(yùn)用現(xiàn)代檢驗(yàn)方法，明確導(dǎo)致排卵障礙性不孕癥的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療；若排卵障礙由多囊卵巢綜合征引起者，根據(jù)患者婦科內(nèi)分泌水平，若雄激素偏高，同時(shí)患者有雄激素過(guò)高的臨床表現(xiàn)：如痤瘡、多毛等，傅師首選達(dá)英-35對(duì)抗雄激素治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，服達(dá)英-35期間辨證配伍少量知柏地黃丸、加味逍遙丸、定坤丹等中成藥以滋腎養(yǎng)陰，理氣疏肝；糖耐量提示有胰島素抵抗者給予二甲雙胍片口服以改善胰島素抵抗；明確診斷為卵巢早衰者，給予克齡蒙人工周期替代療法，3個(gè)月為1個(gè)療程，改善患者卵巢功能，治療期間辨證給予烏雞白鳳丸、坤泰膠囊，腎氣丸等中成藥以補(bǔ)益腎氣。若通過(guò)治療后，成功妊娠的患者，孕早期密切監(jiān)測(cè)患者血孕酮及hcg值及彩超情況，必要時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合保胎治療。傅師診療思路縝密，臨證每獲良效。

2.3 注重心理疏導(dǎo)關(guān)注睡眠障礙不孕癥婦女經(jīng)歷了比常人更多的負(fù)性情緒如焦慮、抑郁，承受著家庭、社會(huì)等各個(gè)層面的壓力。注重患者的心理疏導(dǎo)，在同情、理解的基礎(chǔ)上緩解患者的心理壓力，增加患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)提高療效具有重大意義，傅師在臨床上十分注重對(duì)患者心理的疏導(dǎo)，教會(huì)病人正確面對(duì)社會(huì)、家庭各方面壓力，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)整自身心態(tài)，保持積極向上的樂(lè)觀情緒。臨床上有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)如急躁易怒、乳房脹痛、善太息等，傅師多在辨證基礎(chǔ)上常合柴胡疏肝散，以疏肝理氣，解郁消脹。傅師認(rèn)為睡眠障礙是人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)的一個(gè)重要表現(xiàn)，睡眠障礙嚴(yán)重影響著患者的身心健康，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“晝不和則夜不安”。臨床上傅師注重調(diào)節(jié)睡眠，常用酸棗仁湯加減，補(bǔ)血活血，養(yǎng)心安神。

3 典型醫(yī)案

趙某，女，31歲。2016年4月7日初診。主訴：月經(jīng)后期10年余，婚后未避孕未懷孕3年。近10年患者月經(jīng)后期，周期2～5個(gè)月不等，經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)量中，色鮮紅，經(jīng)行無(wú)不適。3年前結(jié)婚，婚后未避孕一直未孕，曾服用克羅米芬促排卵4月，彩超監(jiān)測(cè)無(wú)排卵。末次月經(jīng)2016年3月11日（肌注黃體酮針來(lái)潮）。輔助檢查：2015年9月（外院）輸卵管碘油造影示：雙側(cè)輸卵管通暢；彩超示：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變；男方精液常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常；今日本院查血HCG：1.2 mmol/L?，F(xiàn)癥見(jiàn)：體稍胖，面部痤瘡，納眠可，小便正常，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，邊有少量齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不孕病（脾腎兩虛，血瘀痰阻），西醫(yī)診斷：排卵障礙性不孕癥。治療：健脾益腎，活血化滯，自擬益氣補(bǔ)腎化瘀方，處方：黃芪50 g，黨參20 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，山茱萸15 g，桑寄生30 g，焦山楂15 g，枳殼12 g。5月6日二診：上方服28劑，4月27日經(jīng)潮，周期47天，經(jīng)量中，無(wú)血塊，4天凈，經(jīng)行無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉。服藥后月經(jīng)周期較前縮短，藥中病機(jī)，守方續(xù)進(jìn)。囑監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，并對(duì)其進(jìn)行受孕指導(dǎo)。上方加減調(diào)治6月余，行經(jīng)4次。末次月經(jīng)：2016年10月31日，停經(jīng)38 d尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)52 d彩超示：宮內(nèi)雙胎早孕，胚胎存活。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351．

[2]潘萍，楊冬梓.稀發(fā)排卵和無(wú)排卵的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，6(3)：11-15．

[3]單偉穎，楊坤寶，李青，等.不孕癥患病相關(guān)因素的研究新進(jìn)展[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27(2):206．

[4]沈正妍.腎虛型無(wú)排卵型婦科病50例臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥，2008，25 (6):523．

[5]何松庵，浦天球.婦科正宗[M].石家莊：河北人民出版社，1960：28．

[6]張宸銘，倪張俊.羅頌平治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2013，54 (24)：2142．

Experience of Professor Fu Jinying in Treating Ovulation Obstructive Infertility

LIU Yunan1,HU Xiaojing2
(1.The Second Clinical Medical College,Henan University of Traditional Chinese Medicine Henan Province,Zhengzhou 450008,China; 2.The First Clinical Medical College,Henan University of Traditional Chinese Medicine Henan Province,Zhengzhou 450008,China)

Objective To introduce experience of Professor Fu Jinying in treating ovulation obstructive infertility.Methods Through teacher study,clinical cases were collected,in combination with related literature research,analysis was carried out.Results Professor Fu Jinying put forward the disease always belong to the virtual standard empirical,this deficiency lies in the spleen and kidney,marking it in phlegm and blood stasis,often based on flexible add and subtract in the eight Jane soup,and since the productive gas filling kidney blood,severely.In addition Professor Fu Jinying emphasized the first infertility in regulate the menstrual function,regulated the menstrual function to comply with the menstrual cycle change law of yin and yang,qi and blood,and clinical medication to all applications in the west,whether in traditional Chinese medicine,western medicine,at the same time paid attention to the psychological counseling to patients and improve the patients with sleep disorders.Conclusion Professor Fu Jinying fully made use of the advantages of traditional Chinese medicine in the aspect of regulate the menstrual function assisted reproduction,information is as follows.

ovulation disorder;infertility;deficiency in origin and excess in superficiality;Fu Jinying;irregular menstruation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.039

1672-2779（2017）-15-0092-02

：李海燕本文校對(duì)：傅金英

2017-04-18）