楊豪教授治療腰椎間盤突出癥臨床經(jīng)驗(yàn)※

張哲旗 楊豪 任博文

楊豪教授治療腰椎間盤突出癥臨床經(jīng)驗(yàn)※

張哲旗1楊豪2*任博文3

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級(jí)，河南鄭州450008；2河南省中醫(yī)院骨傷診療中心，河南鄭州450002；3河南省中醫(yī)院骨病一區(qū)，河南鄭州450002）

楊豪教授，河南省知名專家，從事骨科及各種疑難雜癥的診療數(shù)十年，在腰椎間盤突出癥的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。楊豪教授治療腰椎間盤突出癥，認(rèn)為其主要由外感、內(nèi)傷及跌撲扭傷引起，病機(jī)主要為風(fēng)寒濕熱瘀阻經(jīng)絡(luò)，臨床將其分為寒濕阻滯型、濕熱淤滯型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎虧虛型等4種常見證型，并提出攻補(bǔ)兼施的治療總則。外邪致病者，宜祛邪通絡(luò)；內(nèi)傷致病者，宜補(bǔ)益肝腎；跌撲扭傷者，宜祛瘀通絡(luò)，消腫止痛以治之。臨證應(yīng)根據(jù)疾病病機(jī)的不同而選方用藥、辨證論治，同時(shí)配合適當(dāng)功能鍛煉。

腰椎間盤突出癥；辨證論治；功能鍛煉；痹證；楊豪

楊豪，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，河南省中醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，現(xiàn)為碩士研究生導(dǎo)師、河南省知名專家，從事骨科及各種疑難雜癥的診療數(shù)十年，在腰椎間盤突出癥的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將楊豪教授治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同行臨床參考。

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變后，在外部因素作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，破裂的纖維環(huán)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿疼痛為主要癥狀的一種病變[1]。腰椎間盤突出癥已成為臨床上常見的骨科疾病，多發(fā)于20～50歲青壯年，約占患者總?cè)藬?shù)的80%，男性患病幾率大于女性。腰椎間盤突出癥屬“痹證”“腰痛病”范疇，《素問(wèn)·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄兜は姆āぱ础吩唬骸把粗鳚駸?，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積?！薄额愖C治裁》曰:“腰痛，閃挫痛，或跌撲損傷者，血瘀也。”《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“肝，足厥陰之經(jīng)……是動(dòng)則病腰痛不可以僥仰。”由此可見，肝腎不足是發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕、熱、血瘀是發(fā)病之標(biāo)，楊豪教授從醫(yī)數(shù)十載，博眾家之所長(zhǎng)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)將腰椎間盤突出癥分為“寒濕阻滯型”“濕熱淤滯型”“瘀血阻絡(luò)型”“肝腎虧虛型”等4種常見證型，以攻補(bǔ)兼施為總治則，療效突出。

1 辨證論治

1.1 寒濕阻滯型寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲機(jī)體，阻遏衛(wèi)陽(yáng)，凝滯營(yíng)陰，以致腰府氣血不通[2]。濕邪，其性重著黏滯，侵襲筋肉關(guān)節(jié)致氣血閉阻，脈絡(luò)不通[3]。兩邪合而侵襲機(jī)體，則脈絡(luò)氣血瘀滯不通，不通則痛。臨床多表現(xiàn)為腰腿重著冷痛、活動(dòng)不利，遇寒加重，得溫則減。舌淡，苔白膩，脈沉緊。方用羌活勝濕湯（李杲《內(nèi)外傷辨惑論》）合桂枝加葛根湯（張仲景《傷寒論》）加減。兩方合用具有散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)之功效。藥用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、藁本等散寒除濕，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，葛根、炒僵蠶舒筋通絡(luò)，芍藥、川芎活血止痛。若脾陽(yáng)虛衰水腫較甚與之合而為病者則五苓散（張仲景《傷寒論》）合桂枝加葛根湯加減主之。兩方合用具有溫陽(yáng)化濕，通絡(luò)止痛之功效。

1.2 濕熱淤滯型熱為陽(yáng)邪，其性灼熱，常與濕邪合而致病。兩邪合而侵襲機(jī)體，則氣機(jī)受阻，脈絡(luò)不通，不通則痛。邪犯腰脊，臨床多表現(xiàn)為腰部酸痛不適、下肢沉痛、痛處常自覺灼熱，活動(dòng)后疼痛減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。方用宣痹湯（吳鞠通《溫病條辨》）合四妙丸（朱丹溪《丹溪心法》）主之。兩方合用具有清利濕熱、通絡(luò)止痛之功效。藥用防己祛經(jīng)絡(luò)之濕通痹止痛，配伍杏仁開宣肺氣、通調(diào)水道、助水下行，半夏和胃化濁，治濕于中，滑石、赤小豆淡滲利濕、引濕熱下行，蠶砂、薏苡仁前者勝濕除痹、后者清熱除痹，兩者共奏除痹止痛之功，梔子、連翹、黃柏清熱燥濕配蒼術(shù)之健脾除濕以達(dá)清熱除濕之效，川牛膝強(qiáng)筋健骨、舒筋活絡(luò)。濕熱痹證而兼風(fēng)濕表證者，當(dāng)歸拈痛湯（張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》）合四妙丸（朱丹溪《丹溪心法》）主之。兩方合用共奏利濕清熱、疏風(fēng)止痛之功。

1.3 瘀血阻絡(luò)型《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“無(wú)論外感內(nèi)傷，傷者無(wú)非氣血。元?dú)饧磦?，必不能達(dá)血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”瘀血作為機(jī)體局部氣血壅塞的病理產(chǎn)物，可影響機(jī)體功能[4]。常見跌仆扭傷致腰部氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而瘀血壅阻脈絡(luò)，以致不通則痛。臨床多表現(xiàn)為腰痛如刺，痛有定處，固定不移，按之痛甚，疼痛夜間加重。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。方用身痛逐瘀湯（王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》）。本方活血化瘀、通絡(luò)止痛。藥用桃仁、紅花等活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，香附、沒(méi)藥、地龍、川芎、五靈脂等行氣活血、通絡(luò)止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，牛膝活血通絡(luò)、引血下行、兼達(dá)強(qiáng)筋健骨之效。

1.4 肝腎虧虛型《素問(wèn)·脈要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！苯?jīng)絡(luò)之氣根源在腎，足三陰三陽(yáng)經(jīng)及奇經(jīng)八脈皆貫于腎而絡(luò)腰脊，過(guò)度勞累、房事不節(jié)致腎之根本日漸虧損，精血內(nèi)耗，無(wú)以濡養(yǎng)周身，而見腰脊不適，久則形成慢性腰痛[5]?！端貑?wèn)·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。傳統(tǒng)中醫(yī)又認(rèn)為“肝主筋”。現(xiàn)代研究證明，通過(guò)對(duì)肝臟的正向調(diào)節(jié)，以增強(qiáng)肝主筋的功能。筋脈健壯，則脊柱的穩(wěn)定性增強(qiáng)，椎間盤內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性增加[6]。由此可見肝腎虧虛則腰部筋脈失養(yǎng)、氣血不榮，不榮則痛。臨床多表現(xiàn)為腰膝疼痛、痿軟無(wú)力，或麻木不仁，畏寒喜溫。舌淡苔白，脈細(xì)弱。方用獨(dú)活寄生湯（孫思邈《備急千金要方》）加減。本方補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除痹。藥用牛膝、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血活血，黨參、茯苓、甘草健脾益氣，羌活、獨(dú)活辛散祛風(fēng)、苦燥勝濕，且擅通痹止痛，細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、肉桂心共奏祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛之效。腎陽(yáng)虧損較甚者治以右歸丸（張景岳《景岳全書》）加減，本方有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨之功效。

楊豪教授指出，臨床上治療腰椎間盤突出癥關(guān)鍵在于辨明病因、甄別病機(jī)，如此才能針對(duì)性地選方用藥。同時(shí)指出，患者腰脊疼痛、屈伸不利嚴(yán)重者，發(fā)病大多夾雜風(fēng)濕邪氣，選方施藥時(shí)常加用油松節(jié)、海桐皮[7]以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，此二藥可祛筋膜、髓間濕濁，濕濁祛則脈絡(luò)通，通則不痛。老年患者多筋骨衰弱，多輔以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等以強(qiáng)筋健骨。

2 功能鍛煉

脊柱的穩(wěn)定由內(nèi)源性和外源性因素的穩(wěn)定決定，前者由椎體、椎間盤小關(guān)節(jié)和韌帶等組織維系，后者主要由腰背肌和胸腹肌等脊柱周圍的肌肉群維系[8]?！端貑?wèn)·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。腰背肌肉等的強(qiáng)健直接影響著本病的發(fā)展和預(yù)后。研究表明，腰椎間盤突出癥急性期、緩解期分別指導(dǎo)患者做相應(yīng)的功能鍛煉對(duì)于癥狀的緩解起到了不可或缺的作用。腰椎間盤突出癥急性期，腰背肌功能鍛煉的作用機(jī)理[9]：（1）通過(guò)腰背肌功能鍛煉，可以改變突出椎間盤與受壓神經(jīng)根以及硬膜的位置關(guān)系，使粘連松解，壓迫解除。（2）可使局部血液循環(huán)加速，促進(jìn)局部組織水腫吸收，改善神經(jīng)根水腫狀況，稀釋各種致炎致痛因子的濃度，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激作用。同樣，緩解期給予患者相應(yīng)的腰背肌功能鍛煉具有同等重要作用，梁飛凡[10]等詳細(xì)提出了其相關(guān)機(jī)理，指出其能增強(qiáng)腰背肌肉穩(wěn)定性，改善血液循環(huán)以達(dá)消炎祛腫等效果。

2.1 急性期功能鍛煉急性期的腰椎間盤突出癥患者，臨床多表現(xiàn)為腰腿疼痛劇烈，活動(dòng)受限明顯。在運(yùn)用相應(yīng)中草藥的同時(shí)，指導(dǎo)患者做跪臥抬臀動(dòng)作?；颊吖蚺P于硬板床上，雙肘放于折疊的被子上曲屈，雙手撐托下頜，臀部翹起以最大限度恢復(fù)腰背生理曲度。持續(xù)性維持該姿勢(shì)至疲勞，平躺休息后重復(fù)鍛煉一天。該鍛煉能有效地改善神經(jīng)根受壓，緩解炎性刺激。

2.2 緩解期功能鍛煉緩解期的腰椎間盤突出癥患者，臨床多表現(xiàn)為腰腿疼痛，活動(dòng)受限不明顯。在運(yùn)用相應(yīng)中草藥的同時(shí)，指導(dǎo)患者做以下訓(xùn)練：（1）“小燕飛”鍛煉：患者取俯臥位，面朝下，頭部后仰，雙上肢平伸后上舉，同時(shí)雙下肢后伸上抬，堅(jiān)持5秒，然后四肢和頭部回歸原位，休息5秒后再做下一個(gè)；每次20個(gè)，每天3次。（2）倒走鍛煉：每天穿平底鞋在平坦道路上慢步倒走40 min。（3）每周盡可能地進(jìn)行1～2次游泳，加強(qiáng)腰背肌肉的力量和協(xié)調(diào)能力。

3 經(jīng)典醫(yī)案

張某，男，26歲，周口淮陽(yáng)人。初診：2016年8月20日。

腰部冷痛不適，疼痛放射至右下肢1年余。自述1年前因長(zhǎng)期勞累致腰部疼痛不適，休息后癥狀稍緩解，后在松原市中心醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥，并給予藥物治療，具體不詳，療效不佳?，F(xiàn)腰部冷痛沉重感，右下肢疼痛無(wú)力，上下樓梯困難。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我門診。癥見：腰部生理曲度變直，腰4/5、骶1椎體旁壓痛叩擊痛，舌淡、苔白膩，脈沉緊。查體：右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)弱陽(yáng)性。腰椎MRI示：①腰4～5椎間盤脫出（右側(cè)后型）并右側(cè)側(cè)隱窩受壓；②腰5～骶1椎間盤突出（中央型）。診為腰椎間盤突出癥，證屬寒濕阻滯型，法擬散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)。方用羌活勝濕湯合桂枝加葛根湯加減。藥用桂枝、羌獨(dú)活、炒僵蠶、白芍、防風(fēng)、川芎、藁本、蔓荊子各10 g，葛根40 g，油松節(jié)、海桐皮各30 g。水煎服，日1劑，分2次口服。并指導(dǎo)患者做“跪臥抬臀動(dòng)作”鍛煉1 d，后改做“小燕飛”鍛煉每日3次，每次20個(gè)，倒走鍛煉每天40 min。

治療10 d后復(fù)診，右下肢疼痛，上下樓梯困難癥狀明顯緩解，舌淡，苔白膩，脈沉弦緊。上方去油松節(jié)、海桐皮，加豬苓30 g，茯苓、澤瀉、白術(shù)各10 g。囑繼續(xù)堅(jiān)持“小燕飛”鍛煉每日3次，每次20個(gè)，倒走鍛煉每天40 min。

治療1周后再診，腰部疼痛減輕，沉重癥狀緩解，右下肢疼痛，上下樓梯困難癥狀消失，舌淡，苔白稍膩，脈沉緊。方改桂枝加葛根湯加減。藥用桂枝、羌獨(dú)活、炒僵蠶、白芍各10 g，葛根40 g，油松節(jié)、海桐皮各30 g。囑繼續(xù)“小燕飛”鍛煉、倒走鍛煉。藥服1周，諸癥均除，囑繼續(xù)“小燕飛”鍛煉、倒走鍛煉善后鞏固，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

楊豪教授辨證施藥結(jié)合功能鍛煉治療腰椎間盤突出癥，明顯地減輕了患者腰腿疼痛，活動(dòng)受限的癥狀，利于患者疾病的康復(fù)，在臨床上取得了良好的效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全簡(jiǎn)便、療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Experience of Professor Yang Hao in Treating Lumbar Disc Herniation

ZHANG Zheqi1,YANG Hao2,REN Bowen3
(1.Grade 2016 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 458000,China; 2.Orthopedic Center,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 458002,China; 3.Department of Osteopathy,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 458002,China)

Professor Yang Hao is a well-known expert in Henan Province,diagnosis and treatment in the orthopedics and difficult miscellaneous diseases decades in the treatment of lumbar disc herniation,and has accumulated rich experience.Professor Yang Hao deals with lumbar disc herniation,thinks that it is mainly composed of exogenous and internal injuries and sprains or flutter, pathogenesis for cold damp heat and blood stasis meridians.Clinically,it will be divided into cold dampness,damp heat stasis,blood stasis,deficiency of the liver and kidney of four kinds of common syndromes.The general principles the treatment of supplementation and attack were put forward.External pathogenic,should be Quxie collaterals,disease causing internal injuries,should be tonifying the liver and kidney,fall and sprain,Quyu Tongluo,swelling and pain.According to the difference of the disease pathogenesis,the clinical symptoms should be selected and treated according to syndrome differentiation.

Lumbar disc herniation;treatment based on syndrome differentiation;functional exercise;arthromyodynia;Yang Hao

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.037

1672-2779（2017）-15-0086-03

：李海燕本文校對(duì)：黃俊卿

2017-04-21）

河南省科技攻關(guān)計(jì)劃基金資助【No.2015ZY01005】

*通訊作者：2534049094@qq.com