中醫(yī)對(duì)肥胖認(rèn)識(shí)研究的發(fā)展概況※

王姬

中醫(yī)對(duì)肥胖認(rèn)識(shí)研究的發(fā)展概況※

王姬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)證研究基地，福州350122）

肥胖是一種由多因素引起的體內(nèi)脂肪數(shù)量增多和脂肪細(xì)胞體積的異常增大而致體脂占體重百分比異常增高的慢性代謝性疾病。肥胖的相關(guān)記載最早可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，古代醫(yī)家對(duì)肥胖的病因病機(jī)以及病位、相關(guān)疾病都有較深刻的認(rèn)識(shí)；現(xiàn)代中醫(yī)研究則從辨證論治的角度出發(fā)，從證型、證候，外在癥狀等方面對(duì)肥胖進(jìn)行了更為系統(tǒng)深入的研究。關(guān)鍵詞：肥胖；病因病機(jī)；病位；辨證論治

1 古代醫(yī)家對(duì)于肥胖的認(rèn)識(shí)

1.1 起源時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，主流觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖的病因多由于飲食不節(jié)而起，也可以由于痰濕、瘀血引起。病位不僅涉及肝腎二臟，還與脾胃有著密切的關(guān)系。

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》[1]云：“肥貴人，則膏粱之疾也”，《素問(wèn)·奇病論》提到：“有病口甘者……，其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”，《素問(wèn)·異方法宜論》中也指出：“西方者，金玉之域……其民華食而脂肥”，都明確的提出肥胖的產(chǎn)生原因與進(jìn)食肥甘厚膩過(guò)度有著密不可分的聯(lián)系。

《靈樞·逆肥順瘦》[2]云：“此肥人也，廣肩……其血色黑以濁，其氣澀以遲”，《靈樞·百病始生》指出：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。闡述了肥人血濁氣澀，津液運(yùn)行不暢，進(jìn)而互結(jié)成疾；后世醫(yī)家認(rèn)為血瘀是肥胖病因的“肥人血濁”觀點(diǎn)的也來(lái)源于此[3]。漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》中記載：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，提出肥瘦與某些特殊疾病例如痰飲有著存在關(guān)聯(lián)。

《素問(wèn)·示從容論》提出：“肝虛、腎虛、脾虛皆令人體重?zé)┰?。《靈樞·經(jīng)脈》云：“氣盛則……則消谷善饑”，《靈樞·大惑論》指出“精氣并于脾……谷消故善饑”。闡明了，脾氣虛弱，則痰濁內(nèi)生，膏脂之濁內(nèi)聚；腎氣虛弱，氣化功能減弱，體內(nèi)水濕膏脂難以推動(dòng)運(yùn)化，積于內(nèi)而發(fā)肥胖。脾若不能為胃行其津液，久則胃必燥熱，則善饑。明確的論述了與肥胖密切關(guān)聯(lián)的病位在于肝、腎、脾三臟。

1.2 發(fā)展時(shí)期至宋金元時(shí)期，對(duì)肥胖的病機(jī)提出了進(jìn)一步深入的創(chuàng)新理論：肥胖病機(jī)并非完全由“虛”引起，其虛可為氣虛、陽(yáng)虛，實(shí)則為痰濕、脾實(shí)。

宋朝楊仁齋在《仁齋直指方·水濕分治論》[4]中提出：“肥人氣虛生寒，寒生痰，濕生痰……故肥人多寒濕”。因肥人氣虛日久，進(jìn)而發(fā)為陽(yáng)虛，脾腎陽(yáng)氣不足，溫煦氣化漸弱造成水濕內(nèi)停，逐漸積聚成痰濕。金朝李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]中提出；“脾中元?dú)馐ⅰm肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也”，指出肥人四肢活動(dòng)無(wú)力，乃脾實(shí)邪盛的現(xiàn)象所致。元朝朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出“肥白人多痰濕”，認(rèn)為痰濕之體是肥胖的原因。

1.3 興盛時(shí)期明清時(shí)代，對(duì)肥胖的病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，在前世醫(yī)家的病機(jī)理論上發(fā)揮深入說(shuō)明了“虛”“實(shí)”的相互關(guān)系，并提出了肥胖癥候往往虛實(shí)相兼并存，豐富了肥胖的理論體系。

明朝張景岳在《景岳全書(shū)》[6]中提到：“肥人者柔盛于剛，陰盛于陽(yáng)，且肉與血成，總皆陰類(lèi)，故肥人多為氣虛”；“津液者血之余……若血濁氣濁則凝聚而為痰……”。明朝虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·瘡瘍》明確指出：“肥人大概是氣虛挾痰”，又在《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科上·月經(jīng)》中提出：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。闡明了肥人多由于脾胃功能減弱發(fā)生異常從而運(yùn)化失司，水谷肥甘運(yùn)化障礙，轉(zhuǎn)變?yōu)轶w內(nèi)的痰濁，積聚而致體態(tài)肥胖；也提出了肥人痰濕內(nèi)盛，日久則血濁而瘀，瘀血礙氣，氣不布津，故而形成氣虛痰濕兼瘀血的證候。

清朝沈金鰲《雜病源流犀燭》[7]：“人之肥者必氣虛”。清朝陳士鐸在《石室秘錄》概言之“肥人多痰，乃氣虛也……故痰生之”?！陡登嘀髋啤芬灿小皨D人體質(zhì)肥盛……痰濕內(nèi)生”的觀點(diǎn)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四·嘔吐門(mén)》中指出：“凡論病，先論體質(zhì)……所謂肥人之病，慮虛其陽(yáng)”。欣詹庵《四診秘錄》云：“形有強(qiáng)弱，肉有脆弱……若食少而肥者，非強(qiáng)也，乃痰也”。清朝各醫(yī)家進(jìn)一步明確指出肥胖形成的內(nèi)在原因多與脾失健運(yùn)有關(guān)。肥人平素氣虛，脾之健運(yùn)功能不足，氣虛日久發(fā)為陽(yáng)虛，脾處中土，中陽(yáng)不運(yùn)，則水濕停聚中焦凝聚不化，日久成痰；脾惡濕喜燥，受制于痰濕之邪，脾虛之象更甚，形成虛實(shí)相兼并存的復(fù)雜病機(jī)。

1.4 對(duì)于相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)古代醫(yī)家對(duì)肥胖的病因病機(jī)、病位有系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)之外，還認(rèn)識(shí)到肥胖能引起其他疾病。在《素問(wèn)·奇病論》中提到“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故具氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，指出消渴也可由肥胖進(jìn)一步發(fā)展，有中焦病變發(fā)展至上焦病變。元朝朱丹溪在《丹溪心法·驚悸》中提到“瘦人多是血虛，肥人多是痰飲”，認(rèn)為肥人痰飲阻閉心陽(yáng)是造成驚悸發(fā)作的原因之一。清朝醫(yī)家張璐《張氏醫(yī)通·中風(fēng)門(mén)》在論述中風(fēng)病時(shí)指出“中風(fēng)之人，皆體肥痰盛……”，認(rèn)為中風(fēng)患者多見(jiàn)于肥胖之人，而肥人痰盛氣虛的病理狀態(tài)則是中風(fēng)病的發(fā)病基礎(chǔ)；傅青主在《傅青主女科》也指出“痰涎甚多……肥胖之?huà)D內(nèi)肉必滿(mǎn)，遮隔子宮不能受精”，認(rèn)為女性肥胖者易患不孕乃是體內(nèi)痰涎之邪過(guò)盛，阻遏胞宮受精所致。清朝沈金鰲《雜病源流犀燭》中提出：“人自初生，以至臨死，皆有痰……怪病皆由痰成也”，認(rèn)為體內(nèi)痰邪停留時(shí)間過(guò)久，能與其他病邪結(jié)合，成為其他怪病頑疾的致病因素。肥人多痰，痰邪則是肥胖引發(fā)其他相關(guān)疾病的重要因素之一。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)肥胖的研究

辨證論治是中醫(yī)診療的基礎(chǔ)，辨證則是核心?！白C”是對(duì)疾病過(guò)程中當(dāng)前階段的病位、病性等病理本質(zhì)所做的概括，是機(jī)體對(duì)于致病因素的反應(yīng)狀態(tài)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者大多遵循辨證論治的原則，但在實(shí)際的臨床診療應(yīng)用中，根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)而各有不同的辨證分型和切入點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)臨床。

陳紅[8]以舌苔、脈象作為主要因素，結(jié)合主要癥狀，將肥胖分為四型：痰濕、痰熱、痰濕氣虛和痰熱氣虛四個(gè)證型。采取相似觀點(diǎn)立足于“痰”為主要病機(jī)來(lái)劃分辨證分型的還有趙維杰[9]，其根據(jù)臨床表現(xiàn)將肥胖分為痰濕型和氣虛型；李松偉等[10]的氣虛和痰濕內(nèi)蘊(yùn)分型。

部分醫(yī)家側(cè)重從某一病機(jī)出發(fā)理解肥胖的病機(jī)病理，從胃熱、痰濕、氣滯等作為側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行辨證立論。劉志誠(chéng)等[11]認(rèn)為肥胖病機(jī)先發(fā)于胃腸部，胃腸實(shí)熱是主要病機(jī)，并依據(jù)主要癥狀所在部位的不同分為小腸濕熱型和腸燥便結(jié)型胃、中蘊(yùn)熱型三種證型。李瑩[12]重視傳統(tǒng)的肥胖致病理論，認(rèn)為氣虛邪盛為主要的肥胖病機(jī)，在臨床中根據(jù)癥狀不同辨證分為氣虛濕盛型、痰濕型、濕熱型三種證型。側(cè)重氣虛、陽(yáng)虛、陰虛角度出發(fā)辨證的則有王立芹[13]，將肥胖分為氣陰不足型、脾虛濕重型、濕阻氣滯型、脾腎陽(yáng)虛型和肝腎陰虛型四種證型。陳貴海等[14]則認(rèn)為精氣郁滯是形成氣滯血淤、痰淤互阻進(jìn)而造成肥人多淤的病理基礎(chǔ)。

也有醫(yī)家比較全面的總結(jié)肥胖的各種病機(jī)。袁海波[15]總結(jié)了肥胖病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，且以實(shí)為主。其觀點(diǎn)與前人不同點(diǎn)在于，其認(rèn)為本虛者，以氣虛為主導(dǎo)，主要病位在肺脾腎，涉及五臟。主要三臟中又以脾失運(yùn)化作為關(guān)鍵要素，脾虛或脾困，皆可導(dǎo)致脾運(yùn)化水谷精微的功能異常。其標(biāo)實(shí)者，主要為壅腫積滯，其病理產(chǎn)物不單為痰飲，而包含痰濁、脂膏、血瘀，從而阻礙氣機(jī)。并力主將肥胖分為虛實(shí)兩大證型，又將實(shí)證根據(jù)致病因素不同細(xì)分為痰濕脂膏證、氣滯血瘀證；虛證根據(jù)臟器不同細(xì)分為脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證。

多數(shù)學(xué)者[16-25]則從傳統(tǒng)古代醫(yī)家理論為依據(jù)，肥胖標(biāo)實(shí)本虛，標(biāo)在痰濕，本在脾虛。發(fā)病部位涉及五臟六腑，從肝則為肝郁氣滯、肝郁氣結(jié)、肝熱夾濕等分型；從胃則為胃熱濕阻、胃腸實(shí)熱、胃熱熾盛等證；從脾則為脾虛痰盛、脾虛濕阻、肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛等證型。

也有學(xué)者則結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，將相關(guān)的致病因素與傳統(tǒng)中醫(yī)要素對(duì)比進(jìn)行研究。如廖凌虹[26]將肥胖病人血清中的肥胖因子與痰證相關(guān)的中醫(yī)病理因素進(jìn)行比較分析。

3 小結(jié)

古代醫(yī)家對(duì)肥胖的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要為虛實(shí)夾雜，病位主要為脾，波及肝、腎、肺、胃、大腸，病機(jī)不外乎痰濕、血瘀、氣滯、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，已經(jīng)較為完整，大部分學(xué)術(shù)論點(diǎn)如“肥人多痰”等沿用至今[27]。不僅如此，也認(rèn)識(shí)到肥胖病進(jìn)展到一定程度，還能引發(fā)其他相關(guān)疾病。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)肥胖的研究，在承襲對(duì)前世醫(yī)家理論與臨床醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，遵循著辨證論治的原則下不斷的深入、完善。在肥胖病的外延上，還充分認(rèn)識(shí)到，肥胖人群是某些特定慢性疾病的高發(fā)人群。目前肥胖病的辨證分型主要是依據(jù)全國(guó)肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材制定的標(biāo)準(zhǔn)。但是各家學(xué)者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)臨床進(jìn)行辨證分型命名是，存在名稱(chēng)不同一，缺乏精準(zhǔn)的判定標(biāo)準(zhǔn)。百家爭(zhēng)鳴的學(xué)術(shù)環(huán)境下出現(xiàn)一證多名、證型名稱(chēng)不符合國(guó)標(biāo)的證名規(guī)范的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。使得中醫(yī)工作者在遇到相似證候情況時(shí)，可能誤判為相似的另外一種證候，這種情況不利于研究工作的重復(fù)和進(jìn)一步提高。有學(xué)者[28]研究近年來(lái)肥胖相關(guān)中醫(yī)證型研究的文獻(xiàn)，從證素辨證[29]的角度出發(fā)，同樣能很好的反映出肥胖的證候特征，并完成辨證論治的過(guò)程。與傳統(tǒng)根據(jù)主要證候組合出證型來(lái)完成辨證論治的方法相比，從證素辨證角度出發(fā)，病位、病性定義明確，判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，能化繁為簡(jiǎn)的降低肥胖研究的辨證難度。值得在今后的肥胖中醫(yī)研究中推廣運(yùn)用。

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The Development of Traditional Chinese Medicine Research on Obesity

WANG Ji
(Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China)

Obesity is a chronic metabolic disease caused by a variety of factors,such as an increase in the amount of fat in the body and an abnormal increase in the volume of fat cells.Obesity related records can be traced back to the period of Yellow Emperor,and the ancient physicians on the etiology and pathogenesis of obesity and related diseases have a more profound understanding.From the point of view of syndrome differentiation and treatment,the syndrome type,syndrome,external symptoms and other aspects of obesity, modern Chinese medicine gave more systematic and in-depth study.

obesity;etiology and pathogenesis;location of disease;treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.067

1672-2779（2017）-11-0152-03

：楊杰本文校對(duì)：陳淑嬌

2017-04-07）

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目【No.81473595】