總控指標(biāo)：告別剛性管理

■文／費敏浩

總控指標(biāo)：告別剛性管理

■文／費敏浩

杭州醫(yī)保付費總額控制引入預(yù)決算管理思路，以上年該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有效服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)利用量可容許的上漲率確定為本年醫(yī)療費預(yù)算基數(shù)。年初下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，按月?lián)芨叮杲K決算。主要特點有，（1）實現(xiàn)三個全覆蓋，即各類參保人員在所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的全部就醫(yī)購藥費用均納入管理范圍。（2）管理總醫(yī)療費，將符合醫(yī)保支付范圍的總醫(yī)療費作為管理對象，參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費部分也納入管理范圍。（3）合理控制增量，采用就診人頭、次均費用、人次人頭比等三個核心績效指標(biāo)，引導(dǎo)兩定機(jī)構(gòu)在擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模的同時，降低次均（床日）費用，避免人為分解就診。（4）區(qū)分不同費用，將門診、住院和規(guī)定病種醫(yī)療費控制指標(biāo)分設(shè)，單獨考核；住院平均費用三倍以上的大額費用按實結(jié)算。（5）科學(xué)調(diào)整指標(biāo)，年初下達(dá)預(yù)算指標(biāo)后，全年跟蹤分析定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的運行情況，根據(jù)實際適度調(diào)整月度撥付額度和年終決算指標(biāo)。

在總額預(yù)算管理辦法實施過程中陸續(xù)碰到如公立醫(yī)院改革、病種結(jié)構(gòu)變化等情況，若醫(yī)保部門只是簡單、剛性地按下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)實施考核清算，必將引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者、將費用負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給參保人員等行為。因此，杭州市充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)實施精細(xì)化管理，及時調(diào)整總額預(yù)算指標(biāo)。以四大類常見因素為例，可以說明摒棄簡單、剛性下達(dá)預(yù)算指標(biāo)的管理方式的好處。

政策調(diào)整因素。不斷提高醫(yī)保待遇水平是醫(yī)保工作的主要任務(wù)之一，而提高統(tǒng)籌基金支付比例是提高醫(yī)保待遇水平的常用方法。但統(tǒng)籌基金支付比例的調(diào)整，會對總額控制，特別是以統(tǒng)籌基金支付額度為總額控制指標(biāo)的地區(qū)造成直接而明顯的影響。此外，藥品和診療項目價格調(diào)整、醫(yī)保目錄調(diào)整、國家基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等政策因素也會對總額預(yù)算管理帶來較大的影響。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不改變醫(yī)療服務(wù)行為的前提下，政策調(diào)整因素將直接導(dǎo)致醫(yī)療費發(fā)生水平的波動，進(jìn)而影響到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)的合理性。若不能利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對政策影響因素進(jìn)行分析測算，并相應(yīng)調(diào)整總額控制指標(biāo)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核清算顯然會有失公允。

年齡和病源結(jié)構(gòu)變化。醫(yī)院的病源結(jié)構(gòu)會隨著內(nèi)部和外部因素的變化而產(chǎn)生變化，這種變化有些是因為醫(yī)院設(shè)置了新的科室或強(qiáng)化了某些診療技術(shù)所造成的，有些是因為環(huán)境衛(wèi)生、食品安全等問題引發(fā)疾病譜變化造成的，有些是因為參保人員正常流動或居住地變遷造成的，等等。病源結(jié)構(gòu)的變化會造成醫(yī)院的醫(yī)療費用發(fā)生水平發(fā)生相應(yīng)的變化，這就不能簡單地要求醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理而全部消除增幅。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，分析同一醫(yī)院中就醫(yī)人員的年齡結(jié)構(gòu)、疾病診斷的構(gòu)成、醫(yī)療費構(gòu)成等情況的變化，適時調(diào)整總額預(yù)算指標(biāo)，否則必然會出現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生選病人，拒收疑難重癥病人的情況。

有效和無效服務(wù)量。杭州市總額預(yù)算管理辦法規(guī)定，一個結(jié)算年度內(nèi)若定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量增加，則按就診人頭（服務(wù)量）的增幅，同比例上調(diào)年初下達(dá)的總額預(yù)算基數(shù)，其主要目的在于鼓勵醫(yī)院提高診療水平，改善服務(wù)質(zhì)量，吸引更多病人，避免推諉病人。對海量的臨床費用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不但可以判斷服務(wù)數(shù)量的真實性和有效性，還可以不斷規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。如個別醫(yī)院為了增加服務(wù)量、降低人均醫(yī)療費用水平，采用打廣告、義診或辦講座、搞宣傳等形式誘導(dǎo)參保人員刷醫(yī)保卡結(jié)算小額費用，以此來增加服務(wù)量，以期調(diào)高預(yù)算基數(shù)和拉低平均醫(yī)療費用額度。通過對歷年醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)的對比分析，就可發(fā)現(xiàn)此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的結(jié)算年度內(nèi)，其小額費用或者1次就診人員占全年就診人數(shù)的比例發(fā)生很大的變化，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有正當(dāng)合理的理由，可將超過正常比例部分服務(wù)量直接定性為虛假服務(wù)量，不能按規(guī)定調(diào)整其年初下達(dá)的預(yù)算基數(shù)。

醫(yī)院規(guī)模變化。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身發(fā)展需要，時常會出現(xiàn)重組、兼并、拆分等情形。對于此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若按年初下達(dá)的總額預(yù)算管理指標(biāo)實施考核清算，顯然不符合實際。應(yīng)根據(jù)其實際情況和上年度的醫(yī)療費用發(fā)生情況，合并統(tǒng)計或拆分計算預(yù)算指標(biāo)。比如，對于結(jié)算年度內(nèi)重組、兼并的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)根據(jù)其上年度實際醫(yī)療費發(fā)生數(shù)據(jù)，合并統(tǒng)計、重新計算年初下達(dá)的各項控制指標(biāo)，并根據(jù)新的數(shù)值調(diào)整其年度內(nèi)總額預(yù)算指標(biāo)?！?/p>

作者單位：杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局