醫(yī)保管理效果的“追蹤法”

■文／文光慧 鄧志勇 李誠

醫(yī)保管理效果的“追蹤法”

■文／文光慧 鄧志勇 李誠

醫(yī)保管理效果追蹤是針對管理現(xiàn)狀，將結果及時討論歸納總結，改進發(fā)現(xiàn)的問題，強化管理責任，完善服務流程，確保醫(yī)療工作適應醫(yī)保管理制度。2015年4月—2016年3月，筆者所在的天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院應用追蹤方法學對年度醫(yī)保協(xié)議管理進行控制，解決并改進了管理中的具體問題及困難。

追蹤方法及內容

追蹤方法是2004年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO)設計的現(xiàn)場調查方法之一，也是目前醫(yī)院評價中最主要的方法。

醫(yī)療服務中滲透著醫(yī)保管理內容，醫(yī)院嘗試把追蹤方法運用于醫(yī)保管理中，通過收集醫(yī)院內各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關注流程（PFP），從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務經歷。追蹤活動允許評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。根據(jù)追蹤檢查的管理方法，選擇醫(yī)療工作與醫(yī)保管理銜接的重點內容，對研究對象長期連續(xù)地跟蹤調查，獲取對象的動態(tài)信息，把握、分析其內在變化規(guī)律性，克服一般方法只能掌握其某一時間內靜態(tài)資料的不足。通過跟蹤病人就診過程或醫(yī)院某一系統(tǒng)運行的軌跡，評價醫(yī)院管理系統(tǒng)和考核醫(yī)院整體服務。根據(jù)管理欠缺歸納成調研問卷發(fā)放到全院臨床和醫(yī)技科室，組織專家召開專題會，確定了醫(yī)院的醫(yī)保指標管理、拒付問題和門診信息共享這三項作為醫(yī)保管理的追蹤內容，由醫(yī)保管理小組和臨床科室醫(yī)保員配合完成。

個案追蹤查找問題根源

首先醫(yī)保管理組和臨床醫(yī)保員根據(jù)追蹤方法學的原理和追蹤措施，制定出適合的追蹤方案。充分運用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤的方法，將指標管理、拒付問題和信息共享三項內容根據(jù)個案追蹤辦法查找具體問題（見表1），延伸分析存在問題的根源，每一項內容分別設置了管理流程和檢查表格，根據(jù)管理人力進行分配和效果追蹤（見表2），分值按每單項計分，三項各自以10分計算，每月對追蹤效果打分和評價。

指標管理——追蹤與核實結合。破解指標超標難題需考慮科室具體原因，從個案追查對象入手，每月將醫(yī)院超標前3個科室的患者費用排序，前5名患者作為追查對象，外科系統(tǒng)追蹤重點是藥品使用品種、貴重醫(yī)用材料使用情況等；內科系統(tǒng)追蹤重點是患者入院診斷、患者住院次數(shù)、患者病歷內容。

管理人員將個案追查與系統(tǒng)追蹤綜合分析，針對手術級別、手術例數(shù)、危重病人占比等數(shù)據(jù)，確定超標因素中存在的問題。對每月系統(tǒng)追蹤的結果進行觀察，兩個月連續(xù)出現(xiàn)手術等級提升、患者病情危重、治愈率或好轉率達標等導致的醫(yī)保超標情況，將科室的醫(yī)保指標按超標比例進行適當調整，對連續(xù)兩個月未達標科室，適當降低指標額度。

表1 醫(yī)保管理個案追蹤要素

表2 醫(yī)保管理項目追蹤考核表

拒付問題——追蹤與培訓結合。智能審核系統(tǒng)的升級和完善，需要醫(yī)生完成患者當天用藥和醫(yī)療收費項目有關的診斷信息、檢查指標、特殊情況說明的錄入工作，有些醫(yī)生以工作量大、手術任務繁重等理由不能按規(guī)定完成，導致管理存在瓶頸。借鑒追蹤檢查方法，將治療用藥、輔助用藥、診斷錄入等設定為追查要素，對問題突出的醫(yī)生做個案追查，管理人員進入科室現(xiàn)場詢問、指導培訓，結合院內每月拒付情況公示、問題醫(yī)生培訓考核等辦法，讓醫(yī)生重視智能審核工作。

信息共享——追蹤與考核結合。個案追查：①追蹤對象：利用醫(yī)保門診信息共享平臺，篩選出醫(yī)療費及藥品費超高的醫(yī)師；②追蹤地點：重點是醫(yī)師出門診情況、本人使用醫(yī)生工作站情況；③追蹤內容：醫(yī)生門診出診情況。

發(fā)現(xiàn)問題：①便民門診和內科系統(tǒng)是否有患者糾纏醫(yī)生多開藥問題；②醫(yī)生工作站是否存在非本人使用或為工作方便多人使用一人工作站問題；③是否重視醫(yī)保信息平臺的警示提示。在個案追查出的問題基礎上采取系統(tǒng)追蹤辦法，深入科室有效溝通，排除科室專業(yè)特點和長期出門診、急診等因素后，分析費用結構，評估門診醫(yī)師開具藥品超高因素，對相關科室和醫(yī)生進行約談，提出改進建議。

經過一年的追蹤，醫(yī)保管理效果明顯。個案追蹤深入問題根源，指標超標的7個科室，追查問題5項；拒付問題突出的3個科室，追查問題6項；門診信息共享問題12個，追查問題5項。醫(yī)院由此對科室指標管理標準進行了調整；拒付問題明顯改善，拒付率比上一年同期降低83.8%，而且醫(yī)生按規(guī)定使用藥品、完成信息錄入率達96%以上；門診信息共享管理中，醫(yī)生每天查看系統(tǒng)提示93%以上，門診藥占比同期下降16.43%?！?/p>

作者單位：天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院