醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀及思考

王學(xué)偉，楊霞

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案室,寧夏銀川 750004

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀及思考

王學(xué)偉1，楊霞2

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案室,寧夏銀川 750004

電子病歷涵蓋患者醫(yī)院診治的所有信息，充分利用上述信息將病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)構(gòu)建出來，可與臨床回收、保存病案并開展編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)控需求相滿足，將病案管理質(zhì)量增強(qiáng)，進(jìn)而將醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性提升。該文分析醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)對(duì)策。

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)；建設(shè)現(xiàn)狀；思考

醫(yī)院醫(yī)療工作中各項(xiàng)記錄、切片、符號(hào)、圖像及影像等資料總結(jié)在一起即為病案，為重要信息資源，在醫(yī)療活動(dòng)全程中作用突出[1]。醫(yī)院病案的專業(yè)程度與信息量可在一定程度上對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力予以反映，亦可作為科研、醫(yī)療及教學(xué)等活動(dòng)的參考依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，除此之外病案還可將醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療水平反映出來，提供材料便于醫(yī)院開展教學(xué)與科研活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營成果予以評(píng)價(jià)，加快醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。近年來病案信息管理實(shí)現(xiàn)智能化與電子化，現(xiàn)代化病案信息管理系統(tǒng)可在電子設(shè)備如健康卡、計(jì)算機(jī)中存儲(chǔ)大量信息，利用先進(jìn)的重現(xiàn)、保存及傳輸技術(shù)將醫(yī)療診治的科學(xué)性與效率明顯提升。但我國電子病案管理系統(tǒng)起步較晚，存在較多問題，因此相關(guān)人員需對(duì)存在問題及其他原因予以認(rèn)真分析，以將病案統(tǒng)計(jì)信息管理系統(tǒng)的高效性與可靠性提升[2]。

1 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀

當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息管理階段主要將財(cái)務(wù)作為核心，子系統(tǒng)的設(shè)計(jì)主要面向經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)院信息主體則為患者臨床信息，臨床信息再將經(jīng)濟(jì)信息派生出來，因此在信息共享方面范圍較小且為局部，管理的信息比較片面且零散，無法形成完善的電子病案，難以與當(dāng)前病案統(tǒng)計(jì)管理所需相符。再加之醫(yī)院信息化工作具備長期性與復(fù)雜性，醫(yī)院系統(tǒng)均為分階段與逐步實(shí)施，未基于長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)，在設(shè)計(jì)與應(yīng)用方面均將醫(yī)療收費(fèi)作為中心，很少將長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)考慮在內(nèi)，即使部分考慮到了但是仍隔開當(dāng)前應(yīng)用系統(tǒng)與電子病案，未充分認(rèn)識(shí)到如何促使已應(yīng)用信息系統(tǒng)向電子病案順利過渡，未周密考慮圖像圖形采集管理系統(tǒng)等軟件可拓展能力，部分軟件與預(yù)計(jì)目標(biāo)相差較大[3]。該設(shè)計(jì)未充分考慮長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)，難以開展功能升級(jí)與擴(kuò)充，無法長遠(yuǎn)發(fā)展，必將對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理水平的提升產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

此外，在開發(fā)期間標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，無統(tǒng)一的功能要求與軟件標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范來開發(fā)軟件，導(dǎo)致無法評(píng)估當(dāng)前已經(jīng)開發(fā)完成并開始運(yùn)行的病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，優(yōu)劣難分，導(dǎo)致醫(yī)院陷入重復(fù)低水平的境地?；谛畔⑾到y(tǒng)應(yīng)用角度，重點(diǎn)在于有規(guī)范名稱、有齊全項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)編碼，不然會(huì)導(dǎo)致操作者負(fù)擔(dān)更重，直接對(duì)病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量產(chǎn)生影響。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院未明確病案統(tǒng)計(jì)信息、傳遞與源頭過程，基于此將管理流程統(tǒng)一、將代碼規(guī)范導(dǎo)致該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)缺乏科學(xué)性，無法成為科學(xué)管理紐帶，故而無法營造良好條件處理病案統(tǒng)計(jì)信息。

2 導(dǎo)致上述現(xiàn)狀的原因

2.1 部分醫(yī)院不明確自身階段實(shí)施目標(biāo)與需求

部分醫(yī)院在招標(biāo)或組織調(diào)研時(shí)未將需求說明、實(shí)施或規(guī)劃方案書寫出來；部分醫(yī)院認(rèn)識(shí)水平有限，簽訂工程合同后便實(shí)施，沒有全面充分考慮，導(dǎo)致實(shí)施期間不斷發(fā)現(xiàn)問題；部分軟件的功能僅為代替人工勞動(dòng)，無自動(dòng)采集數(shù)據(jù)能力；部分軟件只具備結(jié)構(gòu)框架，無法將報(bào)表功能自定義出來或綜合分析數(shù)據(jù)等。醫(yī)院水平角度但重復(fù)開發(fā)、不經(jīng)全面考慮草率開發(fā)的行為致使病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)質(zhì)量較差且功能較少[4]。

2.2 單純考慮價(jià)格

俗話說貨比三家，但部分醫(yī)院在開發(fā)病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)時(shí)為節(jié)省開支在貨比三家時(shí)僅比較產(chǎn)品價(jià)格，未充分考慮產(chǎn)品質(zhì)量。當(dāng)前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件，決策者認(rèn)知水平為產(chǎn)品質(zhì)量的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，受到觀察問題角度及認(rèn)識(shí)水平的影響，評(píng)價(jià)結(jié)果自然存在差異[5]。因此，多數(shù)醫(yī)院決策者多注重價(jià)格，哪件無成本支出或便宜便用哪個(gè)軟件，結(jié)果無法投入使用，但人力物理財(cái)力已經(jīng)消耗，同樣導(dǎo)致?lián)p失。

2.3 節(jié)約成本

部分醫(yī)院為節(jié)省開支或不花錢由該院人員自主開發(fā)；或花少量成本找當(dāng)?shù)厝碎_發(fā)軟件。該過程缺少良好的框架結(jié)構(gòu)、周密整體設(shè)計(jì)思路及可擴(kuò)展基礎(chǔ)，再加之醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理要求較高，軟件開發(fā)人員綜合素質(zhì)不一定與其相符，故而無法一次性實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理要求[6]。雙方需要不斷磨合，修改次數(shù)多，導(dǎo)致物力、人力被消耗，且醫(yī)院信息管理最佳時(shí)機(jī)被延誤，應(yīng)用軟件后該院缺乏軟件開發(fā)人員，無法及時(shí)更新相關(guān)知識(shí)與技術(shù)，進(jìn)而無法保證系統(tǒng)能夠得到再次開發(fā)或長期維護(hù)，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)的生命周期產(chǎn)生較大影響。

3 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)的必要性

在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中建設(shè)信息系統(tǒng)有利于減少人員工作量。傳統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)工作要求人員電話采集入院、轉(zhuǎn)科至入院等數(shù)據(jù)，注意詢問和記錄，而后統(tǒng)計(jì)各科數(shù)據(jù)并匯總，生成各項(xiàng)記錄后再將統(tǒng)計(jì)報(bào)表制定出來。人員手工記錄上述數(shù)據(jù)，易出現(xiàn)差錯(cuò)，且病房漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象頻繁，增加核對(duì)工作量，導(dǎo)致大量時(shí)間被浪費(fèi)。而建設(shè)信病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)可綜合管理各部門數(shù)據(jù)，包括收集、存儲(chǔ)、提取、處理、交換與匯總等，加工后自動(dòng)生成信息，便于醫(yī)院開展自動(dòng)化管理[7]。在病案管理方面信息系統(tǒng)可將各類所需信息自動(dòng)生成，賦予統(tǒng)計(jì)報(bào)表自動(dòng)化，且人員可隨時(shí)采集，無需手工操作，將工作量減少，提升工作效率。構(gòu)建醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)還可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，結(jié)合實(shí)際所需提供對(duì)應(yīng)模塊，各科室工作需求均得以滿足。此外，高數(shù)據(jù)還可將編目工作簡(jiǎn)化，內(nèi)附手術(shù)操作與疾病編碼庫，人員將拼音首字母錄入便可快速查詢編碼，無需查閱工具書，節(jié)省人員時(shí)間，使其有更多時(shí)間開展新增疾病科研工作。

4 改進(jìn)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)水平的措施

4.1 將管理者科學(xué)決策水平提升

醫(yī)院管理者需與院情相結(jié)合細(xì)致調(diào)研，對(duì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息工作的艱巨性與特殊性予以深入探索，結(jié)合近遠(yuǎn)期目標(biāo)，將決策科學(xué)性提升。若有必要可組建病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)咨詢指導(dǎo)小組，具備專業(yè)化，為管理者提供決策咨詢、系統(tǒng)評(píng)審驗(yàn)收、開發(fā)應(yīng)用及后續(xù)更新等服務(wù)指導(dǎo)。

4.2 擬定病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

盡快將該信息系統(tǒng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)擬定出來，對(duì)應(yīng)用和開發(fā)予以規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)院在發(fā)展期間更具標(biāo)準(zhǔn)化與計(jì)劃性，以逐漸標(biāo)準(zhǔn)化管理病案統(tǒng)計(jì)信息。同時(shí)還可將此作為考核評(píng)估病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中快速充入，將減少低水平重復(fù)開放導(dǎo)致的浪費(fèi)現(xiàn)象，加快信息系統(tǒng)建設(shè)健康發(fā)展[8]。

4.3 將信息標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)無法快速發(fā)展的主要瓶頸為信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致市場(chǎng)無廣泛適用的軟件。但單純依靠哪一家醫(yī)院或公司無法統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，還需由衛(wèi)生行政部門將各項(xiàng)操作規(guī)范與信息標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建出來，確保系統(tǒng)集成具備規(guī)范性，技術(shù)環(huán)境具備適應(yīng)性及信息編碼具備統(tǒng)一性，奠定后期病案統(tǒng)計(jì)信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)[9]。

4.4 注重病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)的長遠(yuǎn)性

科學(xué)水平不斷提升，計(jì)算機(jī)發(fā)展也日新月異，在技術(shù)配置上應(yīng)盡量將可擴(kuò)充性與兼容性考慮在內(nèi)，為前期投資提供保護(hù)避免浪費(fèi)。在軟件方面明確中心為患者，并與醫(yī)院自身技術(shù)管理所需相適應(yīng)，將衛(wèi)生保健作為中心，延伸至醫(yī)院前后；在硬件設(shè)置上主要注重實(shí)用，避免過度超前，能夠合理使用技術(shù)手段對(duì)當(dāng)前面臨問題予以解決即可，盡量選擇成熟度較高的技術(shù)。同時(shí)還要構(gòu)建規(guī)范且科學(xué)的管理模式，將計(jì)算機(jī)優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來，完善配備工作制度，有機(jī)結(jié)合應(yīng)用軟件功能與病案統(tǒng)計(jì)管理要求，將綜合管理效能充分發(fā)揮，便于醫(yī)院管理學(xué)科學(xué)決策[10]。

5 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院建設(shè)病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)可將落后的病案管理模式徹底改變，將病案利用與服務(wù)功能提升，但因我國起步較晚，故而問題較多，因此還需基于長遠(yuǎn)發(fā)展角度合理開發(fā)與利用，確保其與醫(yī)院實(shí)際需求相滿足。

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Status and Consideration of Hospital Case Record Statistical Information System Construction

WANG Xue-wei1,YANG Xia2
1.Medical Record Statistical Room,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan,Ningxia,750004 China；2. Medical Record Room,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan,Ningxia,750004 China

The electronic medical records cover all diagnosis and treatment information of patients,we fully use the above information to construct the medical record statistical information system can enhance the case management quality thus improving the medical statistical data accuracy.The paper analyzes the hospital case statistical information system construction and puts forwards the corresponding strategies.

Hospital medical case record;Statistical information system;Construction status;Consideration

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.044

R197

A

]1672-5654（2017）10（c）-0044-02

王學(xué)偉（1982－），男，寧夏石嘴山人，本科，主管技師，主要從事醫(yī)院病案信息管理。

2017-07-25）