商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展

邵泓霖

東北財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院，遼寧大連 116025

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展

邵泓霖

東北財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院，遼寧大連 116025

在改革的背景下與城鄉(xiāng)一體化的趨勢(shì)下，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展道路既充滿機(jī)遇又面臨著挑戰(zhàn)，如何在我國更加充分有效地發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用將成為商業(yè)保險(xiǎn)公司的一大難題。該文闡述了我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，分析了國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，給出了解決我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的部分建議。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)2個(gè)方面構(gòu)成。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累資金雖然有助于個(gè)人在患病時(shí)減輕負(fù)擔(dān)，但是在應(yīng)對(duì)一些單項(xiàng)疾病和重大疾病上仍然存在費(fèi)率過低的問題，達(dá)不到真正保障一切疾病的目的，基于我國目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)短時(shí)間內(nèi)無法提高個(gè)人賬戶資金的情況[1]，商業(yè)理療保險(xiǎn)可以通過市場(chǎng)資源的有效配置來完成對(duì)投保人的醫(yī)療保障。近二十年來我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，2015年我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)到2 410億元，原保險(xiǎn)賠付支出達(dá)到763億元，醫(yī)療保障水平有了較大提高，保費(fèi)收入和投保人數(shù)有了明顯增長。雖然我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷進(jìn)步，但是與發(fā)達(dá)國家以及部分發(fā)展中國家相比而言依然存在差距[2-5]，商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨著諸多機(jī)遇與挑戰(zhàn)。該文首先進(jìn)行了我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀分析，然后梳理了制約我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展存在的問題，最后提出了實(shí)現(xiàn)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議。

1 國內(nèi)外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容與歷史發(fā)展

我國在建國初期經(jīng)歷了一段計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在這段時(shí)期商業(yè)保險(xiǎn)無論在需求供給上還是經(jīng)營上均存在大量的問題，所以商業(yè)保險(xiǎn)公司真正的發(fā)展是在二十世紀(jì)九十年代以后，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)償型的人壽保險(xiǎn)中的內(nèi)容，加上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)人們生活的基本保障，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展一直都很緩慢。改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)取得的長足發(fā)展，但也出現(xiàn)了發(fā)展不均衡現(xiàn)象。受經(jīng)濟(jì)能力的影響，大部分保險(xiǎn)公司將開展業(yè)務(wù)的重心放在人口數(shù)量與消費(fèi)水平較高的一線城市，在除一線城市以外地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的開展有限。

1.2 對(duì)國內(nèi)醫(yī)療保障體系的思考

國內(nèi)的醫(yī)療保障由兩個(gè)部分組成，分別為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，后者又具體包括新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）、大病救助和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，主要保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以外的擁有當(dāng)?shù)貞艏娜巳海ㄞr(nóng)民、學(xué)生、老人和無業(yè)者等。商業(yè)大病補(bǔ)充由商業(yè)保險(xiǎn)公司完全市場(chǎng)化運(yùn)作，個(gè)人自愿參加。商業(yè)保險(xiǎn)公司由于理論的科學(xué)性以及市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，國內(nèi)醫(yī)療保障體系初步實(shí)現(xiàn)了管理體制的科學(xué)化與資金配置的優(yōu)化。

雖然國內(nèi)在醫(yī)療保障體制上有所創(chuàng)新而且在保障力度上更為強(qiáng)大，但國內(nèi)的醫(yī)療保障體系也有其不足之處，比如2個(gè)部分的重疊與沖突等。擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶口的城市外來人口可以在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度中同時(shí)得到保障，導(dǎo)致理賠率與理賠額度有所差異，甚至部分居民在出險(xiǎn)時(shí)可以獲利。

1.3 國外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障中的地位以及對(duì)我國商業(yè)保險(xiǎn)公司的啟示

發(fā)達(dá)國家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展是很全面的，是居民醫(yī)療保障的主要手段，保險(xiǎn)公司針對(duì)少數(shù)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保人可以制定很靈活的保險(xiǎn)費(fèi)率以及補(bǔ)償方式。從大部分發(fā)達(dá)國家的角度來看，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)均是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制與對(duì)被保險(xiǎn)人的保障，所以社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的界限越來越模糊，政府希望提升本國國民生活水平，商業(yè)保險(xiǎn)公司也希望維持自身盈利性，這兩點(diǎn)的實(shí)現(xiàn)均以人民生活的有效保障為基礎(chǔ)。所以在部分保險(xiǎn)發(fā)展成熟的國家，無論是政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還是商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系占據(jù)主要保險(xiǎn)市場(chǎng)，其目的均為讓醫(yī)療費(fèi)用不成為居民生活的負(fù)擔(dān)。

2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

2.1 管理效益不高

由于商業(yè)保險(xiǎn)公司入駐國內(nèi)的時(shí)間較晚，真正推出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品更是在2005年以后，在管理機(jī)制方面還存在若干不健全因素。①是從業(yè)人員效率不高。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付主要發(fā)生在醫(yī)療過程，由于需要賠付的投保人分步于不同的醫(yī)院，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的審批程序較為繁瑣，只能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行逐一審核，沒有合理利用有效資源，浪費(fèi)人力物力財(cái)力。②是數(shù)據(jù)資源利用率有限。從2005年至今商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)積累的數(shù)據(jù)流失情況嚴(yán)重，即使是積累下來的數(shù)據(jù)也有許多是失真的，有效的數(shù)據(jù)也無法從中篩選。有效數(shù)據(jù)的缺乏使保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)費(fèi)率厘定以及保額確定上均存在障礙。

2.2 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)認(rèn)知不到位

城鄉(xiāng)居民對(duì)于患病風(fēng)險(xiǎn)存在疏忽，相對(duì)于減少損失減小風(fēng)險(xiǎn)，大部分人更愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并且相信自己是幸運(yùn)兒，所以將自己的資金存入銀行或者進(jìn)行投資。由于城鄉(xiāng)居民過度依賴于政府，“出了事國家可以管”的思想在城鄉(xiāng)居民腦中根深蒂固，大部分人沒有意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只是基本醫(yī)療保障，由于城鄉(xiāng)居民的思想從依賴政府轉(zhuǎn)變?yōu)樾湃紊虡I(yè)保險(xiǎn)公司不可能一蹴而就，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有可能在很長一段時(shí)間內(nèi)仍然不被廣大城鄉(xiāng)居民重視。

2.3 運(yùn)行機(jī)制不通暢

醫(yī)療保障體系完善的過程實(shí)際上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品供應(yīng)商，保險(xiǎn)公司等多個(gè)部門共同參與，通過合作實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)。但是目前由于各個(gè)部門之間存在信息不對(duì)稱的情況，各自為政，無法真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共同分擔(dān)也無法完成利益相關(guān)。尤其是藥品供應(yīng)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合謀行為導(dǎo)致了醫(yī)藥費(fèi)用的不斷膨脹，再加上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在核保，理賠，風(fēng)險(xiǎn)控制等方面完全獨(dú)立，資金重復(fù)浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。另外，國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司開展時(shí)間短，競(jìng)爭(zhēng)力較弱，存在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)不公平現(xiàn)象。

3 實(shí)現(xiàn)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議

3.1 提高管理效益

按著系統(tǒng)工程學(xué)的理論，開展國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的全面質(zhì)量管理，在人員隊(duì)伍上要把好“三關(guān)”，即選人關(guān)、培養(yǎng)關(guān)、使用關(guān)。在選人方面應(yīng)注重德才兼?zhèn)?，以德為先的原則，真正把那些有意在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)大有作為的人員選進(jìn)來，培養(yǎng)精，使用好。在管理方面加強(qiáng)信息化管理手段建設(shè)，加強(qiáng)與醫(yī)療體系溝通，形成合作聯(lián)動(dòng)的高效賠付通道。加強(qiáng)數(shù)據(jù)資源管理。注重?cái)?shù)據(jù)資源積累，多手段分析有效數(shù)據(jù)，為該行業(yè)的拓展提供有效的數(shù)據(jù)資源。

3.2 加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)宣傳，加大對(duì)保費(fèi)偏低地區(qū)的業(yè)務(wù)開展

在繼續(xù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，政府可以強(qiáng)制要求商業(yè)保險(xiǎn)公司擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢地區(qū)的業(yè)務(wù)開展，根據(jù)各商業(yè)保險(xiǎn)公司的營業(yè)狀況與市場(chǎng)份額規(guī)定不同地區(qū)最低保費(fèi)收取指標(biāo)與承保人數(shù)。由于我國目前處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，縮小區(qū)域之間的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展差距對(duì)于城鄉(xiāng)居民的保障以及實(shí)現(xiàn)共同富裕具有深遠(yuǎn)意義。

3.3 創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制

著眼新形勢(shì)下商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，進(jìn)一步創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制。①是增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。政府可以將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理分包給各個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)公司，在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性原則的同時(shí)，城鄉(xiāng)居民可以自行選擇為自己承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過內(nèi)部改革提高本公司醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于大眾的吸引力，也可以與醫(yī)院達(dá)成合作，提供一些基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)施，比如定期為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)體檢等。②實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療。精準(zhǔn)醫(yī)療將會(huì)使被保險(xiǎn)人的治療費(fèi)用大幅降低，減少了保險(xiǎn)公司的期望理賠額度，另一方面由于精準(zhǔn)醫(yī)療帶來的精確治療費(fèi)用減輕了保險(xiǎn)公司賠付資金的波動(dòng)從而減少了商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。③細(xì)化重疾產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)是是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要分支，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)于城鄉(xiāng)居民的重疾保障上保險(xiǎn)費(fèi)率偏低，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就成了一個(gè)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充的好方法，所以商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中關(guān)于重大疾病的醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)該是最受城鄉(xiāng)居民尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民歡迎也是最被重視的。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該以重疾產(chǎn)品的精確化與細(xì)致化作為出發(fā)點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的改變。④放寬核保要求。放寬核保要求可能會(huì)導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)短時(shí)間內(nèi)上升，保險(xiǎn)公司也可能會(huì)發(fā)生虧損，不過放寬核保要求是激勵(lì)城鄉(xiāng)居民的最好方法之一，只有先降低自己的核保標(biāo)準(zhǔn)才能讓更多的居民參與到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買。

4 結(jié)語

我國的基本國情決定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展具有十分重要的意義，未來商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展的道路上雖然遍布荊棘但依然有著諸多利于發(fā)展的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也依賴于相關(guān)部分的共同發(fā)展，比如醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，政府對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)資金的投入以及城鄉(xiāng)居民思想上的轉(zhuǎn)變，雖然我國要達(dá)到發(fā)達(dá)國家商業(yè)保險(xiǎn)水平是一個(gè)長期的過程，但在政府的大力支持下與保險(xiǎn)公司本身力求發(fā)展的前提下，我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)發(fā)展將會(huì)達(dá)到新的高度。

[1]劉宏,王俊.中國居民醫(yī)療保險(xiǎn)購買行為研究—基于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的角度[J].經(jīng)濟(jì)學(xué),2012,11(4):1525-1548.

[2]顧昕.中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展戰(zhàn)略[J].保險(xiǎn)研究,2009(11)：26-33.

[3]王向楠.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究,2011(7):35-40.

[4]張仲芳.制度定位、稅收激勵(lì)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展:國際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2012(1):52-56.

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Status and Development of Commercial Medical Insurance

SHAO Hong-lin
School of Finance,Dongbei University of Finance and Economics,Dalian,Liaoning Province,116025 China

Under the background of reform and trend of urban-rural integration,the development of commercial insurance service in China has both opportunities and challenges,how to fully and effectively give play to the security role of commercial medical insurance will become a big problem in the commercial insurance company.The paper elaborates the development status of commercial medical insurance in China,analyzes the exiting problems in the commercial medical insurance at home and puts forwards some suggestions of solving the problems of commercial medical insurance.

Commercial medical insurance;Status;Development

R19

A

1672-5654（2017）09（c）-0176-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.176

邵泓霖（1994-），男，遼寧大連人，碩士，研究方向：金融保險(xiǎn)。

2017-06-26）