新醫(yī)改背景下分級(jí)診療制度探討

姬莉

徐州市第一人民醫(yī)對(duì)外聯(lián)絡(luò)處,江蘇徐州 221001

如今,群眾患病還是會(huì)到大醫(yī)院就醫(yī),就醫(yī)無(wú)序的情況沒有得到妥善的處理,隨著新醫(yī)改的推進(jìn),使患者就醫(yī)實(shí)現(xiàn)分流、有序,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,建立分級(jí)的診療制度,從而使群眾“看病難、看病貴”的問題得到有效解決。通過(guò)分級(jí)診療,讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿足百姓的看病需求,實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

1 新醫(yī)改背景下分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)的可行性

1.1 新醫(yī)改為分級(jí)診療提供好的環(huán)境

2003年的SARS事件,進(jìn)一步推動(dòng)著新衛(wèi)生體制改革。國(guó)家發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見和方案,從而為群眾提供更加價(jià)廉、便利、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供給民眾,建立全民基本醫(yī)保制度、一層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行以及衛(wèi)生服務(wù)體系,使公立醫(yī)院改革試點(diǎn)得以推進(jìn)。新醫(yī)療也明確了當(dāng)前的重點(diǎn)任務(wù)。2013年,黨的十八屆三中全會(huì)提出“完善合理分級(jí)診療模式,建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”[1],同時(shí)指出要深化基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革,使服務(wù)模式得以轉(zhuǎn)變,建立分級(jí)診療制度,完善全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系。

1.2 新醫(yī)改的成效為分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)

隨著新醫(yī)改的推進(jìn),建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,投入大量的公共財(cái)政,使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件得以改善,促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革,建立新型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。特別是村醫(yī)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)[2],開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,為村民提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的衛(wèi)生服務(wù)。

政府加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度,對(duì)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行完善,優(yōu)化機(jī)構(gòu)、設(shè)備的配置,改善就醫(yī)環(huán)境,進(jìn)一步落實(shí)經(jīng)費(fèi)以及藥品等。改革藥品收支,轉(zhuǎn)變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀,給予工作人員績(jī)效工資,使基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?yàn)槿嗣袢罕娞峁└觾?yōu)質(zhì)的醫(yī)療以及公共衛(wèi)生的服務(wù),提高基層醫(yī)療服務(wù)的公益性。

2 新醫(yī)改背景下分級(jí)診療的困境

2.1 缺少完善的配套政策與機(jī)制

配套政策主要是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院的藥物以及醫(yī)保等可及性問題。當(dāng)前,在一般診療費(fèi)用的執(zhí)行以及落實(shí)到醫(yī)保報(bào)銷政策上,基層醫(yī)療與社區(qū)醫(yī)院的普及性不強(qiáng)。國(guó)家基本藥物制度覆蓋上,“零差率”銷售也與三級(jí)醫(yī)院無(wú)法相比[3],很多患者首次選擇基層診療,經(jīng)過(guò)這些,再次得病之后在就醫(yī)時(shí)就會(huì)有更大的疑慮。此外體制不夠完善也會(huì)使醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診問題遇到問題,使分級(jí)診療制度約束患者行為的力度被降低。

2.2 基層醫(yī)院缺少醫(yī)療資源

對(duì)于分級(jí)診療而言,影響其建設(shè)的主觀因素是患者對(duì)基層醫(yī)院信任度不高,并且會(huì)受到自身就醫(yī)習(xí)慣的影響。而客觀因素就是基層醫(yī)療資源的配置沒有達(dá)到應(yīng)有的水平,雖然沒有辦法與三級(jí)醫(yī)院相比,但是就其自身而言,醫(yī)療資源配置上也缺少科學(xué)性?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)療資源不僅表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員水平上、設(shè)備先進(jìn)上、還有醫(yī)保以及基本藥物的普惠程度上。

2.3 公立醫(yī)院還存在以藥養(yǎng)醫(yī)的情況

醫(yī)與藥是密切聯(lián)系的,有些類似診斷明確,需要長(zhǎng)期服用的類似藥物的慢性病,大多數(shù)時(shí)候不需要醫(yī)生進(jìn)行干預(yù),患者可以自己購(gòu)買相關(guān)藥物進(jìn)行治療。若將門診藥房深入到群眾中,使用信息化手段,在藥師指導(dǎo)下,患者可以自行購(gòu)買藥物,或者借助于網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)送藥上門。

2.4 私立診所醫(yī)院發(fā)展難度大

當(dāng)前,私人醫(yī)院發(fā)展速度相對(duì)緩慢,人們的認(rèn)可程度不高,會(huì)對(duì)患者分流產(chǎn)生影響,也是出現(xiàn)“看病難”問題的原因之一。

3 新醫(yī)療背景下分級(jí)診療制度的有效策略

3.1 強(qiáng)化體制建設(shè),給予政策傾斜

要努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟實(shí)力。當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在技術(shù)、人才不足的情況,因此必須要完善機(jī)制建設(shè),吸引更多的優(yōu)秀人才到基層。要加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng),實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),使全科醫(yī)生隊(duì)伍得以充實(shí)、擴(kuò)大。強(qiáng)化工作人員的薪酬待遇,給予骨干以及基層衛(wèi)生技術(shù)人員提供津貼補(bǔ)助,使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍得以穩(wěn)定。優(yōu)化基層績(jī)效分配制度,將獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例適當(dāng)?shù)奶岣遊4],更好地提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。準(zhǔn)確定位本科醫(yī)學(xué)院校,更好地培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才。對(duì)于到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)學(xué)生,需要給予其政策上的傾斜,如晉升、培訓(xùn)以及待遇等,使基層醫(yī)療人才的水平得到提升,為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 優(yōu)化基層社區(qū)醫(yī)療資源設(shè)備,完善相關(guān)法律法規(guī)

為使分級(jí)診療順利實(shí)現(xiàn),需要科學(xué)地配置基層醫(yī)療資源,這需要國(guó)家在財(cái)政上給予支持,同時(shí)完善相關(guān)的法律法規(guī)以及政策。對(duì)于社區(qū)醫(yī)院,需要制定完善的標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行重新的定義,各省、市政府也需要在醫(yī)療設(shè)備上給予財(cái)政支持。此外,進(jìn)一步完善全科醫(yī)生教育培訓(xùn)制度,同時(shí)簽署定向協(xié)議,對(duì)于進(jìn)入到基層以及社區(qū)醫(yī)院的青年醫(yī)生,要給予較高的薪資。對(duì)于投身社區(qū)醫(yī)院給予傾斜,完善家屬福利,使基層人才能夠被留住。

3.3 改革門診藥房,處理以藥養(yǎng)醫(yī)問題

加強(qiáng)醫(yī)藥體制改革,使藥物市場(chǎng)進(jìn)一步開放,打破以往以藥養(yǎng)醫(yī)的局面,使醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào)得以提升,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴(yán)。在以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,國(guó)家負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的工資,醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)支付是一種象征性的支付,也就是掛號(hào)費(fèi),這是不能將醫(yī)生真正的價(jià)值體現(xiàn)出來(lái)的。隨著醫(yī)藥體制改革的推進(jìn),藥品以及醫(yī)院耗材的市場(chǎng)價(jià)格被開放[5],醫(yī)院的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)消失了,以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)的情況就逐漸凸顯出來(lái),所以如果醫(yī)院資金不足,就需要進(jìn)行創(chuàng)收。

3.4 鼓勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)業(yè),多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

要給予政策以及稅收方面的優(yōu)惠,簡(jiǎn)化辦事的程序,進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)水平,優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。如果條件允許,相關(guān)程序?qū)徟块T要需要建立私人診所審批小組,私人診所要將有資歷的醫(yī)生以及醫(yī)護(hù)人員作為第一負(fù)責(zé)人,對(duì)于辦理許可證、審批材料,要將其程序簡(jiǎn)化,鼓勵(lì)積極辦醫(yī)。對(duì)單一的醫(yī)療生態(tài)進(jìn)行改革。公立體系之后要需要建設(shè)多元化的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái),最終建立醫(yī)院管理服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)。

3.5 醫(yī)聯(lián)體存在與大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院中,有效整合資源

建立醫(yī)聯(lián)體,使不同級(jí)別間的醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療,逐層轉(zhuǎn)診,實(shí)現(xiàn)綠色通道的建設(shè),對(duì)轉(zhuǎn)診的手續(xù)進(jìn)行簡(jiǎn)化。醫(yī)聯(lián)體需要對(duì)轉(zhuǎn)診障礙進(jìn)行處理,主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面,①很多社區(qū)醫(yī)院在支付住院起付線時(shí)會(huì)出現(xiàn)重復(fù);②患者存在“下轉(zhuǎn)難”的問題[6]。隨著醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn),要加強(qiáng)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的聯(lián)系,加強(qiáng)資源以及信息的溝通,使三級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院能夠得到有效的整合。

3.6 加強(qiáng)教育宣傳,有序推進(jìn)分級(jí)診療

雖然分級(jí)診療制度已經(jīng)有很多年的發(fā)展,但是還有些民眾對(duì)其了解并不多,使得分級(jí)診療制度的實(shí)施受到影響。因此要積極開展關(guān)于分級(jí)診療制度的講座,可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體使居民對(duì)分級(jí)診療內(nèi)容有更好的認(rèn)識(shí),如分級(jí)診療的范圍、內(nèi)容、醫(yī)改政策、報(bào)銷等[7],更好的促進(jìn)分級(jí)診療的推進(jìn)。對(duì)于轉(zhuǎn)診上級(jí)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)分級(jí)診療的教育培訓(xùn),使醫(yī)護(hù)人員明確相關(guān)的制度以及流程。對(duì)于醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生也需要加強(qiáng)分級(jí)診療制度的教育,使其在進(jìn)入到工作崗位前樹立轉(zhuǎn)診意識(shí),同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。

4 結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)改背景下,分級(jí)診療制度要轉(zhuǎn)變?cè)械臋C(jī)制限制,使三級(jí)醫(yī)院看病難、看病貴的問題得到妥善的處理,強(qiáng)化基層醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療水平,使患者的疑慮被打消,讓患者接受信任基層治療,實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,達(dá)到醫(yī)患雙贏的效果。

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