從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)角度對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的思考

徐一慧，鐘紹，徐冰清，郭正麗

1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇昆山 215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇昆山 215300

從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)角度對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的思考

徐一慧1，鐘紹2，徐冰清1，郭正麗1

1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇昆山 215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇昆山 215300

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向，不但強(qiáng)調(diào)對(duì)基因、蛋白質(zhì)組學(xué)等尖端科學(xué)的深入研究，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了對(duì)現(xiàn)有信息的重新整合和分析，這是一種將群體化醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)整合的新的醫(yī)學(xué)模式，而中醫(yī)的辨證論證和這種思想是一致的，整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，無(wú)疑是一種很好的嘗試。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)思維模式；中西醫(yī)結(jié)合

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念由美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月的國(guó)情咨文中正式提出并于當(dāng)月正式啟動(dòng)[1]，并引發(fā)了各國(guó)的密切關(guān)注和迅速跟進(jìn)。該研究結(jié)合臨床病例、多巴胺及硝酸甘油這兩種臨床心衰常用藥物，從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)角度對(duì)中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行思考。

1 病例分析

病例一：向某某女，60歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)痛8余年，伴納差10 d”入院。診斷：痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、心功能III級(jí)、心房顫動(dòng)重度貧血肺動(dòng)脈高壓中度肺部感染下肢潰瘍伴感染、高血壓病。入院后，患者的心衰因病情加重進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)了嚴(yán)重的心力衰竭，表現(xiàn)為高枕臥位，胸悶氣喘，雙下肢及全身下垂部位嚴(yán)重水腫，雙肺可聞及較多濕羅音，并出現(xiàn)尿量進(jìn)行性減少，最嚴(yán)重時(shí)一天累計(jì)使用呋塞米100 mg+托拉塞米40 mg，尿量只有600～700 mL。由于患者納差，難以進(jìn)食，只能依靠腸外營(yíng)養(yǎng)，致使入量大于出量，從而使心衰進(jìn)一步惡化，而嚴(yán)重的心衰加重胃腸道淤血，導(dǎo)致食納更差，這是一個(gè)嚴(yán)重的惡性循環(huán)。病程中曾使用過硝酸甘油，但且其擴(kuò)血管作用致使血壓下降，心衰癥狀改善并不明顯；之后改用小劑量至中等劑量多巴胺、多巴酚丁胺，患者胸悶氣喘癥狀明顯改善，尿量增加至1 000 mL/d，利尿劑用量一度減少到20 mg/d。

病例二：任某某，女，86歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10余年，加重3 d”入院。診斷：間質(zhì)性肺病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級(jí)高血壓病。心超：左房左室增大伴左室整體收縮活動(dòng)減弱，EF 33%二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化伴中度二尖瓣反流 主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕中度主動(dòng)脈瓣反流?；颊卟〕讨蟹磸?fù)胸悶氣喘發(fā)作，端坐位，大汗淋漓，尿量少，600～700 mL/d入量大于出量，病程中使用硝酸甘油擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷，患者胸悶氣喘癥狀改善，而病程中也嘗試加用多巴胺改善腎血流而尿量不明顯，胸悶氣喘癥狀改善也不明顯。

這是兩個(gè)同為心功能IV級(jí)的患者，臨床表現(xiàn)基本相似，但對(duì)藥物的反應(yīng)上卻不一樣。在臨床中不斷發(fā)現(xiàn)，診斷相同，癥狀相似的患者，對(duì)藥物的反應(yīng)卻是各有不同，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的程度也是各不相同，在臨床上如何更為精準(zhǔn)地選擇藥物，第一時(shí)間內(nèi)為患者制定個(gè)體化的治療方案呢？

在上述兩個(gè)患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)，這兩個(gè)患者同為心衰，以胸悶氣喘，不能平臥，出量大于入量，尿少為共同主訴，但病例一的患者心衰除了上述癥狀外，浮腫表現(xiàn)明顯，舌質(zhì)淡，苔白而少，脈微細(xì)，中醫(yī)辨證屬于心陽(yáng)衰微，難以鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，導(dǎo)致水液泛于脈外。治療中，曾使用改善心陽(yáng)的中藥，患者癥狀一度改善，后來(lái)使用多巴胺之后，患者癥狀也同樣有所改善。

病例二患者的心功能極差，但這個(gè)患者以口干為主訴，舌紅苔少干黃，脈弦硬，中醫(yī)辨證為心陰虛，患者陰虛癥狀表現(xiàn)為口干舌燥，每日需飲水較多，緩解口干癥狀，導(dǎo)致入量大于出量，當(dāng)超過心臟負(fù)荷時(shí)，導(dǎo)致心衰發(fā)作。當(dāng)使用了改善心陰的中藥后，患者的口干癥狀得以控制，入量隨之減少，心衰也一度得到控制。

2 多巴胺及硝酸甘油兩種臨床心衰常用藥物的應(yīng)用博弈

中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)為，世界由陰陽(yáng)二氣組成，所有的事物都有其陰陽(yáng)屬性。在這種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以陰陽(yáng)屬性認(rèn)識(shí)和劃分藥物，使其適用于不同屬性的疾病和患者。但是這樣的指導(dǎo)思想僅限于中國(guó)傳統(tǒng)的草藥，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)藥這方面的研究較少，因此，筆者試圖用這種思路來(lái)分析一下多巴胺及硝酸甘油這兩種臨床心衰常用藥物。

眾所周知，在臨床上多巴胺主要用于小劑量擴(kuò)張腎動(dòng)脈、中等劑量升高血壓，增加心肌收縮力，可以認(rèn)為是陽(yáng)的藥物，因此更加適用于陽(yáng)氣虧虛的患者，類似于中藥附子之類的藥物，當(dāng)人體的陽(yáng)氣改善之后，心臟能更好地推動(dòng)血液運(yùn)行，減輕水鈉潴留，緩解心衰癥狀。硝酸甘油的作用在于擴(kuò)張外周血管，包括心臟血管來(lái)減輕心臟負(fù)荷，改善心肌供血，這在中醫(yī)看來(lái)是屬于陰性屬性的藥物，其對(duì)心臟指數(shù)的不確定性說明硝酸甘油對(duì)心臟指數(shù)的影響并非是直接的，而且并沒有像多巴胺之類陽(yáng)性振奮作用，因此可以把它歸類為陰性的藥物，即改善心陰的藥物，所以適用于心陰虛的患者，就像病例二的患者。

在臨床中面對(duì)同樣的患者，經(jīng)常會(huì)有同樣的困惑，為何同樣的診斷，符合同樣用藥指征的藥物，有的患者療效好，有的患者療效并不明顯；同時(shí)，同樣的藥物，有的患者容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，而有的患者卻不出現(xiàn)。因此，醫(yī)學(xué)就產(chǎn)生了一種新的趨勢(shì)—精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

3 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提出的初衷也是由于臨床工作中類似的困惑進(jìn)而提出針對(duì)不同患者的“個(gè)性化醫(yī)療”，即以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念，本質(zhì)上是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病產(chǎn)生原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精確治療的目的，提高疾病預(yù)防與診治的效益，即從原有的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)個(gè)體的精準(zhǔn)治療模式[2]。奧巴馬所提出來(lái)的這種全新的醫(yī)學(xué)思路，要求基于基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)等醫(yī)學(xué)前沿科學(xué)進(jìn)行大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)而對(duì)疾病進(jìn)行更為精準(zhǔn)的分類，使其更加準(zhǔn)確地針對(duì)每一個(gè)患者，這不僅強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，而且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)分析。這樣的工程是浩大繁重的，需要很長(zhǎng)的時(shí)間和代價(jià)來(lái)完善和推行，而且其作為一種成熟的醫(yī)學(xué)理念使病人獲益，這樣的構(gòu)想還需要很長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)。

4 從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)角度對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的思考

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是對(duì)信息的重新整合和分析，使醫(yī)學(xué)既能有群體化治療的規(guī)范，又能有個(gè)體化治療的精準(zhǔn)，這是兩種醫(yī)學(xué)模式的整合。對(duì)于個(gè)體化治療，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著天然的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療模式就是針對(duì)每一個(gè)患者的每一個(gè)狀態(tài)，制定出相應(yīng)的治療方案，因此，從一開始，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就是個(gè)體化的治療模式。但實(shí)事求是地說，并不精準(zhǔn)。

如果說，能將這兩種醫(yī)學(xué)思維模式融合在一起，相互借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短，那是否在同樣診斷的患者身上再進(jìn)行進(jìn)一步的劃分，從而使患者的治療更為個(gè)性化和精準(zhǔn)呢？

通過上述兩個(gè)病例可以看出，同樣的診斷，但我們還能找到不同的癥狀，不同的體征，整合出不同的信息和判斷，在同樣的診療過程中，引入了兩種不同的思維模式，在一種思維模式下，有可能著重注意某些信息而無(wú)視另一些信息的差異，就像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很少關(guān)注患者的舌、脈信息，而這些卻是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的重點(diǎn)。就像沿著一個(gè)方向觀察事物，只能看到它的兩面，如果再加上一個(gè)方向，就能觀察到它的4個(gè)方向，從而對(duì)其做出更為精準(zhǔn)的定位。引入不同的思維模式，就能減少這些信息的損失，從而做出更為準(zhǔn)確的判斷，至少能對(duì)藥物或是患者再進(jìn)行“陰”或是“陽(yáng)”兩種屬性的劃分，進(jìn)而給出更為精準(zhǔn)的治療[3-4]。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為中國(guó)特有的醫(yī)學(xué)形式，貫穿和支撐了中國(guó)五千年的歷史，現(xiàn)在仍然有著強(qiáng)大的生命力，當(dāng)然也在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊下受到了各種的質(zhì)疑和否定。無(wú)法否認(rèn)有些質(zhì)疑和否定的事實(shí)依據(jù)，但平心而論，這些質(zhì)疑和否定，或多或少地帶有一定的偏見和陌生。這些否定的意見大多數(shù)針對(duì)的是中醫(yī)學(xué)的某些細(xì)節(jié)上的存在，而無(wú)法否定的是中醫(yī)學(xué)本身的思維模式和方法，而這些思維模式和方法才是我們應(yīng)該繼承和保持的[5-6]。

其實(shí)，早在清代末期，河北名醫(yī)同時(shí)也是近現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的先驅(qū)張錫純?cè)谒闹鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中就創(chuàng)造性提出“阿司匹林石膏湯”這樣一種現(xiàn)代西藥和傳統(tǒng)中藥配伍使用的方法，并取得了良好的療效。而在現(xiàn)代也有不少醫(yī)生也進(jìn)行了類似的嘗試，他們?nèi)缈垢哐獕核幬锏倪x擇問題，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)陽(yáng)亢、熱證表現(xiàn)者宜選擇β-受體阻滯劑和交感神經(jīng)抑制劑，對(duì)陰盛、寒證表現(xiàn)者宜選擇鈣通道阻滯劑、α-受體阻滯劑，痰濕證宜選擇利尿劑；“激素類同于中藥的純陽(yáng)之品，長(zhǎng)期運(yùn)用可致陽(yáng)盛，進(jìn)而耗傷陰液，可表現(xiàn)出陰虛內(nèi)熱之象。當(dāng)撤退激素時(shí)，陽(yáng)氣相對(duì)轉(zhuǎn)虛，可表現(xiàn)陽(yáng)弱之象。所以激素運(yùn)用時(shí)可造成人體陰陽(yáng)失調(diào)。配合中藥，可望調(diào)整此失衡狀態(tài)，糾正激素的副作用，從而最大限度地發(fā)揮其治療作用[8]”抗生素多為苦寒藥物，多用之后傷及脾胃之陽(yáng)，導(dǎo)致寒濕內(nèi)生，可有食欲下降、惡心嘔吐的癥狀，佐以藿香正氣散芳香化濕，理氣和中，能減少副作用的產(chǎn)生[9]。

因此，兩種診療思維的協(xié)同作用，能讓醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷和分析更加準(zhǔn)確和精細(xì)，對(duì)藥物的使用也更加得心應(yīng)手，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生，這都是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)很好的嘗試，而且重點(diǎn)是便捷和有效，能讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員快速地掌握，進(jìn)而使其患者獲益，值得嘗試。

[1]President Obama’S State Of The Union Address-Remarks As Prepared For Delivery [EB/OL].https://medium.com/@White-House/president-Obamas–state–of–the–union–address–remarks-as-prepared-for-delivery-55f9825449b2.accessed 2015-03-01.

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[8]江揚(yáng)清.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科研究[M].北京：北京出版社，1997：490．

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Opinions on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Terms of Precision Medicine

XU Yi-hui1,ZHONG Shao2,XU Bing-qing1,GUO Zheng-li1
1.Department of Geriatric Medicine,Kunshan First People’s Hospital,Kunshan,Jiangsu Province,215300 China;2.Department of Endocrinology,Kunshan First People’s Hospital,Kunshan,Jiangsu Province,215300 China

The precision medicine is the new direction of modern medical development,which not only emphasizes the deeply research of top science of genes and proteins but also emphasizes the reintegration and analysis of current information,which is a new medical model of integration of group medicine and individual medicine,but the TCM syndrome differentiation is consistent with the ideal,and the integration of modern medicine and traditional medicine is undoubtedly a good trial.

Precise medicine;Medical thinking model;Integrated traditional Chinese and Western medicine

R7

A

1672-5654（2017）06（a）-0192-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.192

2017-03-06）

徐一慧（1983-），女，河南潢川人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合。

郭正麗（1971-），女，河南洛陽(yáng)人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合，E-mail:2331192991@qq.com。