醫(yī)院內(nèi)部控制工作中的風(fēng)險評估研究

羅曉英，陳穎

1.北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院），北京 102100；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

醫(yī)院內(nèi)部控制工作中的風(fēng)險評估研究

羅曉英1，陳穎2

1.北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院），北京 102100；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

風(fēng)險評估是促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度以提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率的重要手段和工作。醫(yī)院應(yīng)集中有底薪資源對重大事件重點審批和監(jiān)控，此外還應(yīng)在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)關(guān)鍵崗位設(shè)立不相容崗位分離制度。該文從醫(yī)院風(fēng)險評估概述、醫(yī)院目標(biāo)設(shè)定、醫(yī)院風(fēng)險識別和分析、醫(yī)院風(fēng)險應(yīng)對措施幾個方面說明了風(fēng)險評估措施有利于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)潛在和現(xiàn)有的風(fēng)險，制定風(fēng)險應(yīng)對措施，實現(xiàn)發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)。

風(fēng)險評估；流程圖法；重大事件；不相容崗位分離

醫(yī)院內(nèi)部控制工作是梳理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程的主要手段,也是節(jié)約醫(yī)院管理資源提高醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)行效率的主要手段，對醫(yī)院精細(xì)化管理具有重要意義[1]。風(fēng)險評估是醫(yī)院內(nèi)部控制工作中的主要內(nèi)容，其能促進(jìn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)潛在和現(xiàn)有的風(fēng)險，制定風(fēng)險應(yīng)對措施降低醫(yī)院風(fēng)險實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)?！蛾P(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會[2015]24號），提出了“全面推進(jìn)內(nèi)部控制體系的建立和實施工作，確保內(nèi)部控制覆蓋單位經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動的全范圍，貫穿內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，逐步將控制對象從經(jīng)濟(jì)活動層面拓展到全部業(yè)務(wù)活動和內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行?！薄缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會[2012]21號）指出“單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)該規(guī)范建立適合該單位實際情況的內(nèi)部控制體系，并組織實施。具體工作包括梳理單位各類經(jīng)濟(jì)活動的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險，確定風(fēng)險點，選擇風(fēng)險應(yīng)對策略，在此基礎(chǔ)上根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定建立健全單位各項內(nèi)部管理制度并督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行?！?/p>

1 醫(yī)院風(fēng)險評估概述

風(fēng)險評估是指醫(yī)院通過一定的方法評估經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)面臨的所有不確定性。①醫(yī)院根據(jù)近期發(fā)展規(guī)劃設(shè)定預(yù)期要達(dá)到的目標(biāo)并對設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行分解。②醫(yī)院通過一定的風(fēng)險識別方法對搜集的資料分析和研究形成風(fēng)險匯總表。③對醫(yī)院風(fēng)險匯總表中的風(fēng)險進(jìn)行分析主要從風(fēng)險發(fā)生的概率與影響程度兩個方面分析。④確定醫(yī)院對風(fēng)險的措施，包括規(guī)避風(fēng)險、轉(zhuǎn)移風(fēng)險、減輕風(fēng)險和接受風(fēng)險。

2 醫(yī)院目標(biāo)設(shè)定

醫(yī)院的目標(biāo)可以分為總目標(biāo)和各個分解目標(biāo)。制定目標(biāo)主要考慮因素包括：單位發(fā)展規(guī)劃；國內(nèi)外醫(yī)療政策的變化；患者就醫(yī)形勢對該單位醫(yī)療服務(wù)的需求；具體業(yè)務(wù)的政策性變化；醫(yī)院總體目標(biāo)與規(guī)劃；醫(yī)院科室之間相互溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制；各具體業(yè)務(wù)崗位職責(zé)與權(quán)限等。醫(yī)院總目標(biāo)也可以稱之為單位層面目標(biāo)，分解目標(biāo)為業(yè)務(wù)層面目標(biāo)，二者相輔相成，總目標(biāo)的制定不是單純的分解目標(biāo)的匯總，而是醫(yī)院各職能科室和業(yè)務(wù)科室發(fā)展目標(biāo)的有機(jī)結(jié)合；分解目標(biāo)是通過參照醫(yī)院總的發(fā)展規(guī)劃，針對醫(yī)院具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)提出的專門化的目標(biāo)。包括醫(yī)院的科室目標(biāo)和醫(yī)院各個崗位目標(biāo)。

3 醫(yī)院風(fēng)險識別和分析

風(fēng)險識別是醫(yī)院通過一定的方法對該單位的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營資料進(jìn)行分析，形成經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況與發(fā)展目標(biāo)之間的差異及風(fēng)險匯總表，風(fēng)險匯總表的主要因素包括風(fēng)險名稱、產(chǎn)生原因、對醫(yī)院產(chǎn)生影響和崗位產(chǎn)生的影響等。醫(yī)院風(fēng)險識別主要通過流程圖的方法將醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營情況和外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境基本情況按照業(yè)務(wù)步驟分解，再與醫(yī)院設(shè)定的各個層面和科室目標(biāo)一一對比分析列舉風(fēng)險。醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)對單位通過流程圖法識別出的風(fēng)險采用定性與定量相結(jié)合的方法進(jìn)行分析。主要包括風(fēng)險發(fā)生原因分析、風(fēng)險之間相關(guān)性分析、風(fēng)險發(fā)生概率統(tǒng)計、風(fēng)險發(fā)生科室和影響科室分析、風(fēng)險發(fā)生崗位和影響崗位分析和風(fēng)險影響程度等信息匯總分析。

4 醫(yī)院風(fēng)險應(yīng)對措施

醫(yī)院風(fēng)險應(yīng)對措施分為規(guī)避風(fēng)險、接受風(fēng)險、降低風(fēng)險和分擔(dān)風(fēng)險，具體內(nèi)容：規(guī)避風(fēng)險是指醫(yī)院為免受未來可能發(fā)生事件的不確定性影響而主動采取措施消除風(fēng)險。規(guī)避風(fēng)險的辦法有:通過醫(yī)院制定新的經(jīng)營目標(biāo)適應(yīng)患者需要、政府要求和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策改變等，醫(yī)院制定明確制度包括不相容崗位分離制度和崗位限制性標(biāo)準(zhǔn)，阻止高風(fēng)險的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動和交易行為規(guī)避醫(yī)院財務(wù)損失和資產(chǎn)風(fēng)險的發(fā)生。接受風(fēng)險是指醫(yī)院不采取任何措施，直接接受現(xiàn)有的風(fēng)險。降低風(fēng)險是指醫(yī)院利用政策或措施將風(fēng)險降低到可接受的水平。通過醫(yī)院內(nèi)部控制措施包括流程法梳理，整理歸類，列示醫(yī)院風(fēng)險匯總表和風(fēng)險清單，并借助內(nèi)部流程規(guī)范化，將不良事件發(fā)生的可能性降低到可接受的程度，以控制風(fēng)險。分擔(dān)風(fēng)險是指通過借助社會一些合法機(jī)構(gòu)采取特定的措施將醫(yī)院風(fēng)險轉(zhuǎn)移。醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任險，通過參加保險的手段，分擔(dān)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛賠償。

醫(yī)院相關(guān)部門根據(jù)前期單位整理出來的風(fēng)險匯總表等確定每一個風(fēng)險的應(yīng)對措施，并根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境和外部政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境，結(jié)合醫(yī)院崗位目標(biāo)、科室目標(biāo)和經(jīng)營目標(biāo)等，明確醫(yī)院愿意承擔(dān)的風(fēng)險，規(guī)避的風(fēng)險、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險和降低的風(fēng)險等，并據(jù)此確定相應(yīng)的對策。

5 結(jié)論和建議

5.1 醫(yī)院內(nèi)部控制中的風(fēng)險評估是院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院工作

風(fēng)險評估工作需要單位“一把手”重視[2]，建立在風(fēng)險評估流程完善的基礎(chǔ)上，并且結(jié)合醫(yī)院相關(guān)部門制定的單位目標(biāo)和科室、崗位目標(biāo)，最終對醫(yī)院單位風(fēng)險、科室風(fēng)險和崗位風(fēng)險進(jìn)行分類匯總和制定應(yīng)對措施。需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與，屬于全院工作。

5.2 醫(yī)院在風(fēng)險應(yīng)對措施制定中重點關(guān)注重大事件

醫(yī)院在應(yīng)對風(fēng)險時應(yīng)將可能對醫(yī)院造成重大影響的事件認(rèn)真對待，單獨制定事件處理方案，并配備解決重大事件的具體組織（一般為院辦公會），管理重大事件的業(yè)務(wù)流程和制度也應(yīng)單獨制定并經(jīng)院辦公會集體討論通過，并且有獨立部門實時監(jiān)測重大事件的進(jìn)度起到事前、中、后的動態(tài)監(jiān)測，應(yīng)急辦公室也需要有對重大事件運(yùn)營效率與效果偏向的應(yīng)急預(yù)備方案，并有明確的應(yīng)急方案實施參考指標(biāo)等。

5.3 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置不相容崗位分離制度

為預(yù)防醫(yī)院風(fēng)險的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)重點崗位中設(shè)立不相容崗位分離制度[3]。其中包括：預(yù)算業(yè)務(wù)管理的不相容崗位包括以下內(nèi)容:預(yù)算編制方案的制定與審核、預(yù)算的編制與審批、預(yù)算的執(zhí)行與分析、決算的編制與審核等崗位不得相容。收支業(yè)務(wù)管理的不相容崗位包括以下內(nèi)容：出納崗位與收入、支出、費用的核算崗位，與債權(quán)債務(wù)的核算崗位，與稽核崗位，與會計檔案的保管崗位不相容；會計核算崗位與相應(yīng)的稽核檢查崗位不相容；總分類賬的登記崗位與相關(guān)明細(xì)分類賬的登記崗位不相容；財務(wù)軟件維護(hù)崗位、系統(tǒng)中記賬崗位、證賬審查崗位、檔案保管崗位等不相容；門診和住院收入的收款確認(rèn)與賬務(wù)處理；收入業(yè)務(wù)的執(zhí)行與檢查監(jiān)督；付款經(jīng)辦崗位與支出審批崗位不相容。

政府采購業(yè)務(wù)管理的不相容崗位包括以下內(nèi)容：招標(biāo)采購經(jīng)辦人員崗位、負(fù)責(zé)采購合同簽訂與審核驗收人員崗位、財務(wù)結(jié)算人員崗位等不相容。資產(chǎn)業(yè)務(wù)管理的不相容崗位至少包括以下內(nèi)容：庫存物資的保管、收發(fā)與采購、賬務(wù)處理；物資的領(lǐng)用、審批、發(fā)放、記賬；物資的保管與清查等崗位不相容。建設(shè)項目管理的不相容崗位包括以下內(nèi)容：可行性研究與項目決策；概預(yù)算編制與審計；項目實施與價款支付；竣工決算與竣工審計等崗位不相容。合同管理的不相容崗位包括以下內(nèi)容：合同審批與合同使用崗位；合同監(jiān)督與合同使用崗位；合同支付與合同使用崗位等不相容。

[1]王靜瑜.淺議醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(6):1-3.

[2]徐春玲.淺析新制度下公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的創(chuàng)新思考[J].中國保健營養(yǎng),2015,25(13):339-340.

[3]程真.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理與建設(shè)探析[J].臨床研究,2016,24(12):14-15.

The Research on Risk Assessment of Hospital Internal Control

LUO Xiao-ying1,CHEN Ying2
1.Beijing Yanqing District Hospital （Yanqing hospital of Peking University Third Hospital） Beijing,102100 China；2.Peking University People's Hospital,Beijing,100044 China

Background the risk assessment standardizes business processes of hospital,it can perfect the internal control system to improve the economical operational efficiency of the hospital.The hospital should focus on major events and separation of incompatible posts.This paper risk assessment overview from the hospital,the hospital target setting,risk identification and analysis,hospital risk response aspects illustrates the risk assessment found potential and existing risk measures conducive to the hospital,and develop risk response measures to achieve development goals

Risk assessment；The flow chart；Major events；Separation of incompatible posts

R197.3

A

1672-5654（2017）06（a）-0164-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.164

2017-03-06）

羅曉英（1987-），女，河北石家莊人，碩士，助理會計師，研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理、內(nèi)部控制、成本管理。

陳穎（1976-），女，四川樂山人，博士，高級會計師，研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理，E-mail:chenxuanying2004@126.com。