深圳新規(guī)施行前后醫(yī)療行政處罰變化芻議

吳注輝，張紅升，張紅超，古德志，朱向陽

1.深圳市光明新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東深圳 518107；2.深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518106

深圳新規(guī)施行前后醫(yī)療行政處罰變化芻議

吳注輝1，張紅升1，張紅超2，古德志1，朱向陽1

1.深圳市光明新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東深圳 518107；2.深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518106

《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》作為國內(nèi)首部地方性醫(yī)療基本法規(guī)，是深圳充分運用特區(qū)立法權(quán)，通過立法解決醫(yī)療法律法規(guī)滯后問題，在全國率先把醫(yī)改納入到法治化軌道，為深圳醫(yī)改挺進(jìn)“深水區(qū)”提供法律保障和支持。在醫(yī)療監(jiān)督方面，《條例》對記分銜接處罰、虛假診斷等都進(jìn)行了調(diào)整，有利于于促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)。該研究結(jié)合自身實踐，對適用《條例》在醫(yī)療衛(wèi)生行政處罰方面的問題進(jìn)行淺析。

深圳經(jīng)濟特區(qū)；醫(yī)療條例；醫(yī)療監(jiān)督；處罰

伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展，時間跨度較大的醫(yī)療法律法規(guī)與醫(yī)療現(xiàn)狀之間的矛盾日益凸顯。深圳利用特區(qū)立法優(yōu)勢，同時力求立法精細(xì)化，歷經(jīng)兩年四審，《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》（下稱《條例》）經(jīng)深圳市第六屆人民代表大會常務(wù)委員會第十次會議于2016年8月25日通過，2017年1月1日起施行?！稐l例》是全國首部地方性醫(yī)療“基本法”,對深圳醫(yī)療資源配置與保障、醫(yī)療機構(gòu)登記、醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)療秩序與糾紛處理、醫(yī)療監(jiān)督管理以及行業(yè)自律管理等方面作了全面、系統(tǒng)的規(guī)范，對進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、保障居民健康權(quán)益、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。《條例》在醫(yī)療監(jiān)督方面對記分銜接處罰、知情同意、虛假診斷等都進(jìn)行了調(diào)整，有利于促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)。該文對《條例》施行前后醫(yī)療衛(wèi)生行政處罰的一些變化和問題進(jìn)行分析。

1 主要變化

1.1 罰款加重

醫(yī)療機構(gòu)超出診療科目開展執(zhí)業(yè)活動（下稱“超范圍”）和使用衛(wèi)生技術(shù)人員開展注冊專業(yè)以外的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)活動（下稱“跨專業(yè)”）在現(xiàn)實中比較常見，“超范圍”對應(yīng)《條例》第六十九條第一款相比《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（下稱《管理條例》）第四十七條和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（下稱《細(xì)則》）第八十條第一款增加了沒收違法所得的處罰，且罰款力度明顯加大，“跨專業(yè)”對應(yīng)《條例》第七十條第一款第（二）項較《管理條例》第四十八條和《細(xì)則》第八十一條力度加重。

以常見的“黑診所”為例，在罰款方面，《條例》對應(yīng)第六十八條第一款總體上較《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（下稱《醫(yī)師法》）第三十九條的罰款力度加大。此外，《條例》第七十條對應(yīng)違法行為較分別適用《處方管理辦法》第五十四條、《管理條例》第四十七條等罰款加重。

因此，在法律責(zé)任方面，《條例》的罰款力度總體上較《醫(yī)師法》《管理條例》（包括《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》下稱《細(xì)則》）和《處方管理辦法》等法律法規(guī)的力度加重。

1.2 記分與處罰掛鉤

《條例》第六十條第一款“醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師有違法執(zhí)業(yè)行為的，除依法給予行政處罰外，由衛(wèi)生行政主管部門對其分別按照累積記分制度處理”，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師記分累積到一定分值，將被給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)的行政處罰，最嚴(yán)重的將被吊證。

以醫(yī)療機構(gòu)記分為例，以往對醫(yī)療機構(gòu)的記分累積達(dá)到一定分值主要措施是暫緩校驗，但暫緩校驗期間繼續(xù)執(zhí)業(yè)的法律適用非常晦澀，而《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》第二十五條“暫緩校驗期內(nèi)，暫緩校驗的醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，登記機關(guān)可按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：（一）違反規(guī)定擅自開展診療活動”缺少法律依據(jù)[1]，且與《行政許可法》關(guān)于注銷屬性的界定背道而馳[2]，適用的法律風(fēng)險較大。實務(wù)中暫緩校驗較難操作、形同虛設(shè)[3]，導(dǎo)致不良執(zhí)業(yè)行為頻發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)對記分并不重視，記分難以達(dá)到預(yù)期效果。

《條例》建立了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師累積記分制度，并將記分與行政處罰掛鉤，有效解決了以往不良執(zhí)業(yè)行為高發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)不懼被記分、不怕被暫緩校驗、暫緩校驗措施有名無實的尷尬，極大提升了記分的約束力，記分對規(guī)范執(zhí)業(yè)作用顯著提升。

1.3 醫(yī)療欺詐等諸多行為納入調(diào)整

1.1.3 對γ-氨基丁酸（GABA）的作用 GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其受體是治療焦慮癥藥物的重要靶點[14]。Lee等[15]指出人參皂苷Rc可增強GABA受體A（GABAA）介導(dǎo)的離子通道電流，調(diào)節(jié)GABA通道活性。Choi等[16]用雙電極電壓鉗技術(shù)考察人參皂苷對人類重組GABAA在爪蟾卵母細(xì)胞中表達(dá)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rc可以有效增強GABA誘導(dǎo)的內(nèi)向峰電流，對GABA的作用既有劑量依賴性又有可逆性。

1.3.1 信息公示等 《條例》第三十九條對信息公示、標(biāo)牌佩帶、牌匾印章和醫(yī)療文書名稱等都進(jìn)行了規(guī)定，如有違反則依據(jù)第七十一條進(jìn)行處罰。以往醫(yī)療機構(gòu)上述方面不規(guī)范的現(xiàn)象，最多采用的是責(zé)令改正或記分，《管理條例》第三十條、《細(xì)則》第五十一條雖有義務(wù)規(guī)定，但罰則缺失[4]，執(zhí)行效果不佳。

1.3.2 知情同意權(quán) 《條例》第四十一條和第七十三條對知情同意的義務(wù)和責(zé)任均作出明文，患者的知情同意權(quán)保障更具操作性。在知情同意方面,《醫(yī)師法》《管理條例》和《細(xì)則》及《醫(yī)療事故處理條例》第十一條、第五十六條等都有相關(guān)規(guī)定[5]?！夺t(yī)師法》第二十六條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實介紹病情，實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)征得同意，第三十七條明確了未征得同意進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的罰則。《管理條例》第三十三條和《細(xì)則》第六十二條對手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的知情同意進(jìn)行了義務(wù)規(guī)定。但上述關(guān)于知情同意權(quán)的規(guī)定在實務(wù)存在不少問題：《管理條例》和《細(xì)則》罰則缺失，最多只能進(jìn)行記分處理；《醫(yī)師法》關(guān)于知情同意權(quán)的規(guī)定涵蓋范圍不足，且患者在除了實驗性臨床醫(yī)療以外的治療方面的知情同意權(quán)缺少責(zé)任條款，沒有法律責(zé)任為后盾的權(quán)利是空洞無物的，所謂義務(wù)也將顯得蒼白無力[6]。

1.3.3 醫(yī)療欺詐 《條例》第四十三條對飽受詬病的“醫(yī)療欺詐”進(jìn)行了明文禁止，第七十五條明確了“醫(yī)療欺詐”罰則。之前由于衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)中并未對“過度醫(yī)療”“醫(yī)療欺詐”有明確的定義和處罰條款，法律法規(guī)的不完善造成在處理相關(guān)情況時遇到較大困難[7]，法律規(guī)定的缺位客觀上助長了醫(yī)療欺詐的現(xiàn)象。筆者處理過多起涉及虛假診斷等醫(yī)療欺詐的投訴，無法可依給處理造成困惑?！稐l例》的此處突破，將強力威懾虛假診斷等醫(yī)療欺詐行為。

1.3.4 許可后不符合許可條件 《條例》第六十一條對醫(yī)療機構(gòu)取得許可后擅自改變條件的行為作出了明文，由監(jiān)管部門責(zé)令60 d內(nèi)整改或停業(yè)整頓。醫(yī)療機構(gòu)整改或者停業(yè)期滿仍不符合許可條件的，注銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、相關(guān)診療科目或者單項診療服務(wù)許可證。該規(guī)定與時俱進(jìn)地調(diào)整了現(xiàn)實存在的部分醫(yī)療機構(gòu)“許可前后不一”的亂象。同時，第七十九條對醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生技術(shù)人員被責(zé)令停業(yè)整頓或暫停執(zhí)業(yè)期間擅自執(zhí)業(yè)的情形進(jìn)行了處罰明文，有力確保了對不得執(zhí)業(yè)期間擅自執(zhí)業(yè)監(jiān)督的可操作性。

1.3.5 拒絕監(jiān)督 《條例》第七十八條“醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反該條例第五十六條的規(guī)定，阻礙衛(wèi)生行政主管部門執(zhí)行職務(wù)，拒絕執(zhí)法人員進(jìn)入現(xiàn)場，或者不配合監(jiān)督檢查、調(diào)查取證的，由衛(wèi)生行政主管部門責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)整頓1個月以上6個月以下，責(zé)令相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員暫停執(zhí)業(yè)1個月以上6個月以下；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)證書。”該條有力緩解了極少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)拒不配合監(jiān)督調(diào)查，導(dǎo)致監(jiān)督調(diào)查難以進(jìn)行的難題。

2 問題芻議

2.1 “超范圍”與“跨專業(yè)”

《條例》第六十九條第一款對“超范圍”相比《管理條例》第四十七條和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（下稱《細(xì)則》）第八十條罰款力度加大且增加沒收違法所得，但《條例》的吊證處罰只在“造成患者重度殘疾或者死亡的”才適用，而《細(xì)則》第八十條第二款“超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在3 000元以上”就應(yīng)進(jìn)行吊證的處罰?！稐l例》在罰款方面相對以往加重，但在行為罰方面適用嚴(yán)苛，這并不利于治理醫(yī)療機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)的亂象。有文指出《機管理條例》及《細(xì)則》設(shè)置的達(dá)到吊銷條件的違法所得標(biāo)準(zhǔn)不適應(yīng)當(dāng)今經(jīng)濟水平，在今天顯得過于苛刻[4]。筆者認(rèn)為，鑒于醫(yī)療機構(gòu)“超范圍”現(xiàn)狀，仍應(yīng)將“超范圍”違法所得與吊證有效銜接，只要考量經(jīng)濟發(fā)展水平、將達(dá)到吊證條件的超范圍違法所得之經(jīng)濟標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置合理即可。

《條例》對“超范圍”有沒收違法所得，對“跨專業(yè)”則無沒收違法所得，且違法人數(shù)較少時適用前者罰款額度較后者大。僅有單一診療科目的診所發(fā)生“超范圍”或“跨專業(yè)”的話，在適用《條例》時可能經(jīng)常存在想象競合關(guān)系。此時如果按照擇一重處原則的話，多數(shù)情況下對“跨專業(yè)”依據(jù)第六十九條第一款按照“超范圍”案由處罰似乎妥當(dāng)。比如，內(nèi)科診所聘用一名內(nèi)科醫(yī)師從事外科工作（違法所得低于2萬元且未造成人員傷亡），該診所一旦實施了 “跨專業(yè)”這一自然意義上的行為，必然同時“超范圍”，僅該例而言按“超范圍”符合想象競合擇一重處原則，在現(xiàn)實中對多數(shù)案例也可能合適。但是《條例》對“跨專業(yè)”的處罰是與人數(shù)關(guān)聯(lián)的，如果“跨專業(yè)”的人數(shù)存在多個，遵循競合擇一重處原則按照“跨專業(yè)”處罰或為更妥。因此，如果簡單按照競合擇一重處去選擇適用法條，可能造成“同質(zhì)違法行為法條適用不同”的表象。

姑且不考慮上述選擇使用問題，《條例》未有“超范圍”詳解，實務(wù)中“超范圍”的判定可操作性不強。例如，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第27號）醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目，如“內(nèi)科”“外科”等。填報二級科目的偏大的醫(yī)療機構(gòu)，受限無法開展其他二級科目，未填二級科目偏小的醫(yī)療機構(gòu)反而能開展未填的二級科目。 再如，《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第30號)規(guī)定中醫(yī)診所的中醫(yī)藥治療率不得低85%、《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于中醫(yī)醫(yī)師開展計劃生育手術(shù)有關(guān)問題的復(fù)函》（國中醫(yī)藥辦函〔2008〕116號）明文“中醫(yī)專業(yè)”包括中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多個中醫(yī)臨床專業(yè)；《深圳市衛(wèi)生計生委關(guān)于中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在中醫(yī)診所開展西醫(yī)診療活動有關(guān)問題的批復(fù)》（深衛(wèi)計中醫(yī)〔2015〕47號）指出“中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具西藥處方未有限制性規(guī)定”。上述情況導(dǎo)致現(xiàn)實操作中在 “超范圍”判定時經(jīng)常遭遇窘境。

此外，《細(xì)則》第八十一條“醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理”，任用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動依據(jù)《細(xì)則》第八十一條可以吊銷許可證。《條例》無“視同聘非”類似明文，加劇了擇重處罰法律選擇適用困難。

2.2 受雇行醫(yī)

非醫(yī)師受雇于有證機構(gòu)從事診療活動也是醫(yī)療監(jiān)督中常見情形，該情形對非醫(yī)師適用《條例》第七十條第二款對非醫(yī)師罰款2萬，較《醫(yī)師法》少了沒收違法所得的處罰，具體到違法所得較大的個案中，《條例》的處罰可能欠缺力度，難以達(dá)到有效阻嚇違法行為的效果，值得商榷。非醫(yī)師受雇于無證機構(gòu)行醫(yī)對非醫(yī)師的處罰，《條例》并未納入調(diào)整，仍需適用《醫(yī)師法》，或是規(guī)整漏洞。醫(yī)師受雇于無證機構(gòu)行醫(yī)適用《條例》第六十八條第二款進(jìn)行處罰，徹底解決了過去“醫(yī)師在黑診所”執(zhí)業(yè)的法律適用不明朗問題[8]，但相應(yīng)違反條款并不明確，可能存在規(guī)范漏洞，不利于法律適用。

2.3 醫(yī)療欺詐

《條例》首次將虛假診斷等醫(yī)療欺詐進(jìn)行明文規(guī)定，是一重大進(jìn)步，將對個別醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)重侵害群眾的不良行為產(chǎn)生極大震懾作用，對嚴(yán)肅凈化醫(yī)療市場意義非凡。醫(yī)療欺詐在現(xiàn)實中表現(xiàn)比較復(fù)雜，可以為欺詐醫(yī)療行為、欺詐宣傳行為和欺詐收費行為[9]，可涉及民事、行政和刑事責(zé)任[10]?！稐l例》對醫(yī)療欺詐進(jìn)行明文是可喜的一個進(jìn)步，但由于《條例》剛剛施行，關(guān)于醫(yī)療欺詐的取證處罰尚缺乏可操作性，這給目前的相關(guān)事件處置帶來栓塞。當(dāng)務(wù)之急是醫(yī)療欺詐判定途徑亟需明確，否則相關(guān)條文只是睡眠條款而無法適用。為銜接司法移送，同時要明確醫(yī)療欺詐涉案金額中違法所得與合法收入的界定標(biāo)準(zhǔn)，這將作為判定涉嫌“罪與非罪”、移送司法與否的依據(jù)。另外，第四十三條“醫(yī)療機構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員不得以虛假診斷、夸大病情或者療效等方式，欺騙、誘使患者接受診療”，從文義上講“接受治療”是構(gòu)成要件之一，現(xiàn)實中客觀存在的“虛構(gòu)治療騙費”（即虛假診斷但實際未“接受治療”）是否可做擴大解釋納入調(diào)整尚不得而知，也需要明晰。

3 建議

3.1 及時完善

法律總是通過概念來表達(dá)的，法律概念多少不同程度會存在不確定性和模糊性，且法律制定于過去，適用于現(xiàn)在和未來，“過去不能預(yù)見未來的全部”之局限性客觀存在，加之醫(yī)療監(jiān)督現(xiàn)實情況復(fù)雜多變，法律的普遍性與具體醫(yī)療行政處罰事件的獨特性難以完全對號入座，《條例》難免有與實務(wù)不盡吻合的情況。建議及時調(diào)研《條例》執(zhí)行中遇到的新問題，對能進(jìn)行正式解釋解決的問題，盡快進(jìn)行補充完善。

3.2 適時修正

地方衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)立而不修現(xiàn)象突出[11]，《條例》作為全國首部地方醫(yī)療“基本法”，存在諸多制度創(chuàng)新[12]，對時間跨度較大的醫(yī)療監(jiān)督法律法規(guī)進(jìn)行了不少突破，將為深圳的醫(yī)療監(jiān)督提供有力支撐?！稐l例》作為全國先行先試典范，應(yīng)充分吸收先行經(jīng)驗，對于競合沖突、調(diào)整不足、上下呼應(yīng)欠缺等，應(yīng)適時修法。比如對（非）衛(wèi)生技術(shù)人員個人處罰的部分違反條款不明甚至缺失、“超范圍”與“跨專業(yè)”交叉重疊、“超范圍”操作規(guī)定、“跨專業(yè)”與“視同聘非”應(yīng)否及如何銜接、“超范圍”違法所得收入是否與吊證掛鉤等進(jìn)行審慎考量，全面評估法律效果和社會效果后適時修正。

3.3 加強培訓(xùn)

法律的終端貫徹實施離不開執(zhí)法，執(zhí)法人員對條文的準(zhǔn)確理解是確保法律適用正確的前提。建議上級組織基層執(zhí)法人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，讓執(zhí)法人員在文義和體系上能精準(zhǔn)理解法條的深層內(nèi)涵和立法初衷，避免理解偏差導(dǎo)致法律適用不當(dāng)，確保法律執(zhí)行法律效果和社會效果。

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[12]深圳市衛(wèi)計委.《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》主要內(nèi)容和制度創(chuàng)新[EB/OL].2016.09.01[2017].http://www.sz.gov.cn/cn/xxgk/zfxxgj/zcjd/201611/t20161115_5309224.htm.

Analysis of Changes of Medical Administrative Punishment before and after the Implementation of New Regulations in Shenzhen

WU Zhu-hui1,ZHANG Hong-sheng1,ZHANG Hong-chao2,GU De-zhi1,ZHU Xiang-yang1
1.Health Supervision of Guangming New District,Shenzhen,Guangdong Province,518107 China；2.Department of Emergency,People’s Hospital of Guangming New District,Shenzhen,Guangdong Province,518106 China

The shenzhen special economic zone medical regulations,as the first local medical basic laws at home,can solve the delayed problems of medical laws and regulations by fully using the legislative power of the special zone and provide legal guarantee and support for medical reform in Shenzhen to push forwards the deep water by taking the lead to put the medical reform into the track of legal system,in the medical supervision,the regulations adjust the punishment and false diagnosis,which is conducive to promoting the standardized practice of medical institutions,and the paper analyzes the problems of regulations in the medical health administration.

Shenzhen special economic zone;Medial regulations;Medical supervision;Punishment

R19

A

1672-5654（2017）06（a）-0011-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.011

2017-03-10）

吳注輝（1974-），女，湖南岳陽人，本科，主管護師，主要從事衛(wèi)生法律工作。

張紅升（1980-），男，河南平頂山人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事衛(wèi)生法律工作，E-mail：3801469@qq.com。