腹腔鏡膽道探查取石術(shù)90例臨床分析

莫永生 中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院－撫順礦務(wù)局總醫(yī)院普外科 （遼寧 撫順 113000）

腹腔鏡膽道探查取石術(shù)90例臨床分析

莫永生 中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院－撫順礦務(wù)局總醫(yī)院普外科 （遼寧 撫順 113000）

目的：探討分析腹腔鏡膽道探查取石術(shù)的可行性，為患者的治療提供科學(xué)支持和理論指導(dǎo)。方法：選取的研究以象為本院在2016年1月～2017年1月接受膽道探查取石術(shù)的患者90例，對(duì)90例膽道探查取石術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)癥以及手術(shù)方式進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：成功施行術(shù)后，有2例患者發(fā)生膽瘺，對(duì)此類患者采用原有腹腔引流的措施后痊愈，腹腔引流時(shí)間為11～16d不等；有2例患者發(fā)生膽總管殘留結(jié)石，1例膽總管殘留結(jié)石經(jīng)采用T型管用膽道鏡將殘留結(jié)石取出，1例膽總管殘留結(jié)石因?yàn)闆]有放置T型管，其采用ERCP將結(jié)石取出。結(jié)論：在臨床上，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)不僅具有安全可靠以及美觀的優(yōu)點(diǎn)，且具有微創(chuàng)以及使患者的住院時(shí)間明顯縮短，臨床上此方式可以推廣應(yīng)用。

腹腔鏡膽道探查取石術(shù) 臨床分析

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)（laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE）不僅具有美容的優(yōu)點(diǎn)，而且經(jīng)采用腹腔鏡膽道探查取石術(shù)可以使患者快速恢復(fù)，因?yàn)槠渚邆溥@兩大優(yōu)點(diǎn)，越來越受到人們的認(rèn)可。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

接受膽道探查取石術(shù)的患者男性46例，女性44例，年齡17～77歲，平均（46.1±1.2）歲。經(jīng)過臨床診斷，本次所選取的研究對(duì)象均需要實(shí)施膽道探查取石術(shù)，對(duì)于本次臨床研究，患者悉情，患者家屬均表示認(rèn)可，同時(shí)對(duì)本次實(shí)驗(yàn)簽署了知情同意書。所有研究對(duì)象中有35例患者為膽總管結(jié)石，有1例患者為膽總管擴(kuò)張未見結(jié)石。36例患者為合并膽囊結(jié)石，2例患者為合并有肝膽管結(jié)石，3例患者為合并肝囊腫，5例患者為原發(fā)性高血壓以及糖尿病等并存疾病。本次所有研究對(duì)象在膽道探查取石術(shù)前行B超、MRCP等檢查。所有患者當(dāng)中21患者檢查出的結(jié)石數(shù)目為1～3枚，17例患者檢查結(jié)石數(shù)為大于3枚以上?；颊叩慕Y(jié)石直徑為0.5～2.7cm不等?？偰懠t素大于100μmol/L有7例患者，總膽紅素為20～100 μmol/L有23例患者，8例患者顯示膽總管直徑為1.0～2.8cm不等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者在年齡和性別差異不明顯，以及身體狀況等基本情況方面沒有明顯差別，P＞0.05。

1.2 方法

麻醉方式為氣管插管全身麻醉，患者體為頭高足低左傾，低左傾度為30度，建立氣腹采用常規(guī)“四孔”法來建立[1]。

手術(shù)方法1：患者在腹腔鏡下，對(duì)膽囊管進(jìn)行分離，和膽總管交匯處相中1.0cm處，使鈦夾將閉膽囊管夾住，目的是預(yù)防膽囊細(xì)小結(jié)石掉進(jìn)行膽總管內(nèi)，在它的遠(yuǎn)端位置將膽囊管切開，沿切口位置使用分離鉗使膽囊管匯入口得以擴(kuò)張，置入膽道鏡，用其來探查膽道。

手術(shù)方法2：經(jīng)膽囊管切開取石相對(duì)于來說比較困難，采用這種方法不能通過膽道鏡者，因此，在腹腔鏡下，將膽總管直接縱向切開1.0cm左右，最后置入膽道鏡來探查取石。以上兩種方法均應(yīng)用膽道鏡來探查，除了其可以確認(rèn)結(jié)石分布和數(shù)量以及大小，還可用它來確認(rèn)結(jié)石的形狀以及有無腫瘤及炎性狹窄等情況。如果結(jié)石的直徑比較小，其可以直接在膽道鏡下，使用網(wǎng)籃套取。如果結(jié)石的直徑相對(duì)較大，應(yīng)當(dāng)使用膽道鏡液電碎石后再將它出[2]。在此過程中，應(yīng)用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，目的是確認(rèn)結(jié)石取凈，使膽管保持足夠的通暢性，沒有任何結(jié)石殘留。對(duì)于難以取出的結(jié)石來說，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用膽道探條推進(jìn)十二指腸，如果患者有十二指腸乳頭開口炎性狹的情況，在擴(kuò)張時(shí)應(yīng)當(dāng)應(yīng)用膽道擴(kuò)張器來加以擴(kuò)張，之后應(yīng)用導(dǎo)尿管直接插入膽總管，進(jìn)行注水試驗(yàn)無反流?；颊咴谀懙犁R下，對(duì)膽道進(jìn)行沖洗，然后退出膽道鏡，對(duì)患者行常規(guī)腹腔鏡切除膽囊術(shù)[3]。如果患者在手術(shù)沒有黃疽，膽總管下端通暢，而且他的營養(yǎng)狀況比較好，而且取石狀況比較順利的患者，在一期縫合膽總管切口時(shí)，不放置T管引流。應(yīng)放置相對(duì)來說比較合適的T管引流，通常來說應(yīng)當(dāng)置入18～24#T管引流，4-0可吸收線縫合膽總管，常規(guī)T型管注水進(jìn)行壓力測試，對(duì)于膽總管縫合處是否有滲漏情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察。對(duì)于合并的肝囊腫等病變來說，應(yīng)當(dāng)在最后處理。把取出的結(jié)石放入備好的取石袋中，將膽囊標(biāo)本同樣放取石袋中。沖洗創(chuàng)面使用生理鹽水沖洗，對(duì)于術(shù)野吸凈沒有出血的情況，對(duì)于膽汁漏后的情況，把T管長臂從右肋緣下腋前線穿刺孔引出固定。將置腹腔引流管放置在溫氏孔處，然后結(jié)束手術(shù)[4-6]。

2.結(jié)果

本次所有研究對(duì)象全部成功施行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)。腹腔鏡膽道探查取石術(shù)手術(shù)時(shí)間為（127.1±41.3）min，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)后，患者的排氣時(shí)間為（1.4±1.5）d，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)后患者的住院時(shí)間為（5.3±2.3）d，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間為（17.8±6.3）h。成功施行術(shù)后，有2例患者發(fā)生膽瘺，對(duì)此類患者采用原有腹腔引流的措施后痊愈，腹腔引流時(shí)間為11～16d不等；有2例患者發(fā)生膽總管殘留結(jié)石，1例膽總管殘留結(jié)石經(jīng)采用T型管用膽道鏡將殘留結(jié)石取出，1例膽總管殘留結(jié)石因?yàn)闆]有放置T型管，其采用ERCP將結(jié)石取出。90例患者中87例獲得隨訪，3例失訪；對(duì)87例患者進(jìn)行5個(gè)月的隨訪后，沒有一例患者出現(xiàn)膽瘺，沒有患者出現(xiàn)膽管狹窄，也沒有患者出現(xiàn)殘留結(jié)石。

3.討論

據(jù)相關(guān)臨床資料證明，采取腹腔鏡膽道探查一期縫合這種治療方式，其可以使患者得到較為快速的恢復(fù)，從而使相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率得到有效的降低。但是必須在明確膽管結(jié)石取盡的前提下，膽管沒有狹窄情況，膽總管也沒有明顯炎癥癥狀，且患者有正常的括約肌功能，且膽總管下端通暢較好的患者，建議采用一期縫合。如果不采取這些情況，膽漏與殘余結(jié)石的取石工作會(huì)相對(duì)于比較困難。本研究對(duì)90例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，治療結(jié)果為87例患者進(jìn)行維期5個(gè)月的隨訪后，沒有一例患者出現(xiàn)膽瘺，沒有患者出現(xiàn)膽管狹窄，也沒有患者出現(xiàn)殘留結(jié)石。臨床治療療效較好。

綜上所述，在臨床上，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)不僅具有安全可靠以及美觀的優(yōu)點(diǎn)，而且具有微創(chuàng)以及可以使患者的住院時(shí)間明顯縮短，臨床上此方式可以推廣應(yīng)用。

[1] 韓威,張忠濤,李建設(shè),等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石技巧(附292例分析)[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(3):200-202.

[2] 陳紅兵.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)50例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(3):6-7.

[3] 李紅陽,周世驥,王薇,等.腹腔鏡膽道探查取石術(shù)90例臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(4):323-324,330.

[4] 李留崢,向春明,徐雷升,等.腹腔鏡膽道探查取石術(shù)38例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(1):103-105.

[5] 胡世豐.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床研究[D].皖南醫(yī)學(xué)院,2015.

[6] 梁樹雄,詹慶華,蔡旌槐.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(19):3873-3875.

1006-6586(2017)16-0056-02

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2017-04-14