市級(jí)公立醫(yī)院改革中存在的問題與對策

高婕

摘要：城市公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。H市級(jí)公立醫(yī)院改革兩年來，在控制醫(yī)藥費(fèi)不合理增長、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)上取得了一定成效，但同時(shí)在公立醫(yī)院經(jīng)營上也面臨著一些新的問題和挑戰(zhàn)。因此需要政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院三方共同努力，應(yīng)對醫(yī)改新變化。

關(guān)鍵詞：市級(jí)公立醫(yī)院 改革 問題 對策

2015年5月，國務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號(hào)）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），城市公立醫(yī)院改革成為當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。H市作為國家第三批公立醫(yī)院綜合改革的試點(diǎn)城市之一，早在2014年4月就啟動(dòng)市級(jí)公立醫(yī)院改革。兩年來，通過實(shí)行藥品零差率銷售、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長得到一定控制，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到部分體現(xiàn)，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些新問題，給市級(jí)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來挑戰(zhàn)。

一、存在的主要問題

（一）醫(yī)療收入增幅趨緩，醫(yī)療收支結(jié)余水平大幅下降

醫(yī)改后，大部分市級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)余普遍下降，從H市四家主要醫(yī)院的結(jié)余情況看，醫(yī)改后四家醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)余合計(jì)減少了1.8億元，其中有三家醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療虧損，較醫(yī)改前增加了兩家；其中兩家以內(nèi)科為主的中醫(yī)類醫(yī)院，醫(yī)療結(jié)余分別較上年減少了0.46億元、0.47億元?？梢?，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲并不能彌補(bǔ)藥品結(jié)余消除造成的缺口，特別是對藥品比例較大的中醫(yī)類醫(yī)院來說，手術(shù)等漲幅較大的技術(shù)性勞務(wù)項(xiàng)目在其業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)中的比例較小，預(yù)計(jì)醫(yī)療收支結(jié)余在未來一段時(shí)期內(nèi)都可能處于虧損或臨界虧損的狀態(tài)。

（二）財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆秶粡V、力度不足、方式不佳

第一，本次醫(yī)改雖然強(qiáng)調(diào)增加政府補(bǔ)貼，但對不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響程度并不相同。在財(cái)政補(bǔ)貼的方向、數(shù)量上，國務(wù)院在相關(guān)改革文件中明確規(guī)定“新增政府衛(wèi)生補(bǔ)貼重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障”。因此，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼并沒有明顯增加。

第二，《指導(dǎo)意見》中指出：政府對于公立醫(yī)院的補(bǔ)貼主要用于“基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入”。雖然提到政策性虧損補(bǔ)貼，但以H市為例，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，財(cái)政只對綜合彌補(bǔ)率未達(dá)92%的部分予以支持，剩余8%仍需要醫(yī)院自我消化；另外，由于綜合彌補(bǔ)率在測算上存在一定缺陷，在嚴(yán)格控制用藥、藥品比例大幅下降的背景下，當(dāng)前大多數(shù)市級(jí)公立醫(yī)院的綜合彌補(bǔ)率早已超過92%，但醫(yī)療結(jié)余仍然低下。

第三，當(dāng)前政府對市級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼多以專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)形式撥付，未真正把衛(wèi)生補(bǔ)貼與財(cái)政經(jīng)常性支出掛鉤，財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比重也就一成多，不可能對市級(jí)公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。公立醫(yī)院在經(jīng)營上依賴醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的狀況不會(huì)有根本性的改變，很可能造成醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)困難。

第四，政府補(bǔ)貼應(yīng)遵循的依據(jù)，測算標(biāo)準(zhǔn)等要求不夠完善。如果政府只單一地追加補(bǔ)貼，而不注重補(bǔ)貼機(jī)制的改良，那么很可能在發(fā)展方向上偏離公益性。比如公立醫(yī)院會(huì)盲目進(jìn)行基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)備購置，誘導(dǎo)不必要的醫(yī)療需求，引起醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整仍未到位，按項(xiàng)目付費(fèi)仍是主要的醫(yī)療付費(fèi)形式

本輪價(jià)格調(diào)整，以藥補(bǔ)醫(yī)問題在很大程度上得到扭轉(zhuǎn)，但由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整種類、幅度有限，與醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值相比仍存在很大差距，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍然扭曲。在人力成本不斷增長的趨勢下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)若不能形成合理的機(jī)制，或者調(diào)整不到位，仍然會(huì)增加部分醫(yī)院的投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生不合理的醫(yī)療行為。

此外，當(dāng)前醫(yī)保的付費(fèi)方式雖有所改進(jìn)，但由于大部分公立醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱、醫(yī)療服務(wù)又存在多樣性、特殊性、專業(yè)性等特點(diǎn)，對病種等進(jìn)行成本測算的難度較大，因此目前醫(yī)療付費(fèi)的形式仍以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查工作量大，管理成本較高，導(dǎo)致對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力不足。

（四）藥品、衛(wèi)生材料的成本效益低下，價(jià)格虛高

當(dāng)前，醫(yī)改的焦點(diǎn)主要集中在藥品零差價(jià)銷售上，部分省份還同步實(shí)施了衛(wèi)生材料的零差價(jià)銷售。然而，取消藥品材料的差價(jià)只取消了醫(yī)院銷售環(huán)節(jié)的“明扣”，能在一定程度上矯正扭曲的補(bǔ)償機(jī)制、減輕病人負(fù)擔(dān)，但是“暗扣”仍然存在，過度醫(yī)療行為的空間并未完全消除。

同時(shí)，對公立醫(yī)院來說，只要采購價(jià)格依然高企，就不能減輕成本負(fù)擔(dān)，反而因?yàn)樗幤贰⑿l(wèi)生材料收益的大幅度減少，給公立醫(yī)院的日常運(yùn)營和成本管理帶來很大壓力。一直以來，政府試圖通過增加國家藥品價(jià)格談判的藥品品種和數(shù)量、網(wǎng)上集中采購管理、政策傾斜等手段力壓高價(jià)藥品、高值醫(yī)用耗材的采購成本，但由于真實(shí)成本信息難以取得，商業(yè)競爭不充分，國產(chǎn)藥品、醫(yī)用耗材質(zhì)量欠佳，以及醫(yī)療成本補(bǔ)償機(jī)制扭曲等原因，管控的效果不盡如人意。

二、對策及建議

（一）市級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施精細(xì)化管理，提高醫(yī)療結(jié)余水平

在財(cái)政補(bǔ)貼不能完全彌補(bǔ)取消藥品差價(jià)產(chǎn)生的缺口的現(xiàn)實(shí)情況下，完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施精細(xì)化管理，是市級(jí)公立醫(yī)院充分發(fā)掘內(nèi)部潛力，提高醫(yī)療結(jié)余水平的必要措施。一方面市級(jí)公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變原有的發(fā)展模式，實(shí)施精細(xì)化管理，特別是要重視全成本核算、單病種核算等成本管理工作；對醫(yī)用設(shè)備的購置、使用做好可行性分析和成本效益分析；對高值耗材和高價(jià)藥品實(shí)施閉環(huán)管理，嚴(yán)格管控招標(biāo)采購、庫存、領(lǐng)用和使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，合理降低成本消耗。另一方面，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變以賬務(wù)處理為主的傳統(tǒng)財(cái)務(wù)理念，實(shí)施“大財(cái)務(wù)”戰(zhàn)略，進(jìn)一步加快信息化建設(shè)，建立一支高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍，完成從“賬房先生”向經(jīng)營管理專家的角色轉(zhuǎn)變，為公立醫(yī)院的經(jīng)營出謀劃策。

（二）政府應(yīng)加大財(cái)政投入，完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，充分體現(xiàn)市級(jí)公立醫(yī)院的公益屬性

政府應(yīng)對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償予以充分重視，構(gòu)建科學(xué)合理、切實(shí)高效的政府財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，對補(bǔ)償?shù)姆秶?、力度、測算依據(jù)進(jìn)行規(guī)范，保障公立醫(yī)院回歸公益性，讓醫(yī)改的成果能實(shí)實(shí)在在地造福百姓。

首先，對不同業(yè)務(wù)特點(diǎn)的市級(jí)公立醫(yī)院予以不同的政策傾斜，避免“一刀切”的做法，鼓勵(lì)公立醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時(shí)，也要保護(hù)傳統(tǒng)特色醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展，減少改革“陣痛”。

其次，傳統(tǒng)的按人頭財(cái)政補(bǔ)助政策，極可能導(dǎo)致公立醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模，不利于其有序健康發(fā)展。因此，需要建立一套有效的績效考評機(jī)制，如根據(jù)公立醫(yī)院完成的業(yè)務(wù)數(shù)量（如門急診人次、住院床日、出院床日等）、服務(wù)質(zhì)量（如患者滿意度）、醫(yī)療資源利用效率（如床位使用率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率）進(jìn)行監(jiān)督考核，增強(qiáng)財(cái)政資金使用的透明度，縮減考核不合格單位的財(cái)政補(bǔ)償，提高財(cái)政資金利用效率。

再次，對公立醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價(jià)銷售、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)而產(chǎn)生的政策性虧損，應(yīng)予以充分補(bǔ)償，補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間和力度要視因改革產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)余缺口而定；對承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的公立醫(yī)院要給予全額補(bǔ)償，對其中任務(wù)完成較好的還要給予合理獎(jiǎng)勵(lì)；對公立醫(yī)院的基建項(xiàng)目和專項(xiàng)設(shè)備，政府應(yīng)更有計(jì)劃性地、更科學(xué)地投資，加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)償?shù)念A(yù)算管理，注重成本效益。

（三）醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)、約束作用，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

一方面，在社會(huì)平均成本不斷增長的趨勢下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整應(yīng)能充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)的價(jià)值，形成合理的調(diào)價(jià)機(jī)制，保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)營、維護(hù)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。例如對某些既有療效，又能減少病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的中醫(yī)特色治療項(xiàng)目，在定價(jià)時(shí)除了以實(shí)際成本為標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)考慮運(yùn)用該治療手段可能節(jié)約的機(jī)會(huì)成本。

另一方面，無論是完善服務(wù)價(jià)格體系，還是建立新支付方式，都需要通過詳細(xì)的調(diào)研和大數(shù)據(jù)測算，而這些基礎(chǔ)工作也是當(dāng)前改革中相對薄弱的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要綜合考量公立醫(yī)院和社會(huì)接受程度，并能形成有效監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；而公立醫(yī)院需具備較高的成本管理能力，提供精確的成本核算數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)利用自身的價(jià)格談判實(shí)力和對公立醫(yī)院醫(yī)療行為的約束力，改革醫(yī)保支付方式，逐步建立起按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）等復(fù)合付費(fèi)方式，進(jìn)一步抑制高價(jià)檢查和高價(jià)藥品的濫用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（四）深化醫(yī)療綜合改革，采取有效措施降低藥品、材料的購入成本，進(jìn)一步減輕公立醫(yī)院和群眾的負(fù)擔(dān)

政府控制、招標(biāo)采購、醫(yī)保議價(jià)是當(dāng)前藥品、材料采購價(jià)格管理所采取的主要措施，但因多方面的原因，仍然不能完全解決價(jià)格虛高問題。在這一特定背景下，相關(guān)政策制定部門除了進(jìn)一步完善管理制度，提高國產(chǎn)藥品、衛(wèi)生材料質(zhì)量，還應(yīng)該充分發(fā)揮市場這“看不見的手”的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)醫(yī)藥市場良性競爭，讓作為藥品采購主體的醫(yī)院也能夠參與到議價(jià)談判過程中，例如放開“二次議價(jià)”。筆者認(rèn)為，作為當(dāng)前政策沒有達(dá)到預(yù)期效果前的權(quán)宜之計(jì)，應(yīng)該肯定“二次議價(jià)”對于降低醫(yī)療成本的積極作用。相關(guān)部門應(yīng)該加快制定詳細(xì)的議價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并給參與議價(jià)的公立醫(yī)院適當(dāng)?shù)墓膭?lì)政策，提高其議價(jià)的積極性，有效減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

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（作者單位：杭州市中醫(yī)院）