主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運17例分析

朱冰，姜有金，范文輝，鄒恒娣，干軍，李珺，嚴斐

(安徽馬鞍山市人民醫(yī)院急診科,243000)

·臨床研究·

主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運17例分析

朱冰，姜有金，范文輝，鄒恒娣，干軍，李珺，嚴斐

(安徽馬鞍山市人民醫(yī)院急診科,243000)

主動脈夾層是指主動脈內(nèi)血液通過主動脈內(nèi)膜裂口流入主動脈壁中層，形成夾層血腫[1]。主動脈夾層是一種非常兇險的心血管急癥,起病急,進展快,死亡率高[2]。如未及時正確診斷及有效治療,患者發(fā)病48 h內(nèi)，病死率以每小時增加1%的速度增長，1周時達到70%，3個月可高達90%[3]?，F(xiàn)代社會飲食結(jié)構(gòu)的不合理使高血壓的發(fā)病率逐年增高，而高血壓正是主動脈夾層發(fā)生發(fā)展的重要誘因[4]，主動脈夾層較高的致死率和致殘率嚴重威脅著人們的健康。主動脈夾層手術(shù)難度大，縣市一級醫(yī)院手術(shù)治療技術(shù)尚不夠成熟，對患者進行救治的風險較大，一般情況下給予轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院治療，因此，如何提高轉(zhuǎn)運成功率成為院外急救面臨的一個問題。本研究回顧了17例主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運處理過程，總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2015年12月我院收治的17例主動脈夾層患者的病例資料，男11例，女6例；年齡44～84歲，平均年齡64.9歲。依據(jù)De Bakey分型[5]情況如下：Ⅰ型6例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例。既往有高血壓病史10例，糖尿病病史2例，冠心病病史1例，腦血管意外病史3例。臨床表現(xiàn)主要為急性發(fā)作的胸背部或腹部疼痛。

1.2 方法

1.2.1 急診科臨床干預 針對入院時表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸背部或腹部疼痛并同時合并有高血壓病史或入院時血壓增高的患者，均應首先檢查雙上肢血壓、脈搏，進行心電圖檢查。懷疑主動脈夾層者，應在病史采集和體格檢查以后進行緊急處理。包括立即建立靜脈通道；完善常規(guī)實驗室檢查如：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、心肌酶、D-二聚體[6]等；心電監(jiān)護生命體征，積極控制血壓和心率；加強心理疏導。在排除急性心肌梗死、急性肺血栓栓塞癥等疾病后應當常規(guī)進行胸腹部CT或CTA檢查，以爭取在較短的時間內(nèi)明確患者的診斷。

1.2.2 疼痛干預 主動脈夾層患者多數(shù)因疼痛呈撕裂樣或刀割樣，難以忍受，伴有頻死感[7]。主動脈夾層分離所致的胸痛是突然發(fā)生的持續(xù)性疼痛，且起病時疼痛達到高峰。近側(cè)夾層分離即De Bakey Ⅰ,Ⅱ型多表現(xiàn)為胸骨后疼痛。遠側(cè)夾層分離即De Bakey Ⅲ型多表現(xiàn)為兩肩胛間的背部疼痛，De Bakey Ⅰ型累及整個主動脈者時疼痛可涉及胸，頸，后背和腹部。控制疼痛對患者十分重要，劇烈的疼痛可導致患者煩躁不安，交感神經(jīng)興奮，使血壓心率居高不下?？梢詰脤π难芨弊饔幂^少的鎮(zhèn)靜劑，如靜脈應用地西泮等。疼痛劇烈時可用嗎啡3～5 mg稀釋后靜脈注射，每30分鐘1次或根據(jù)臨床醫(yī)師的決定而用藥。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強，嘔吐等不良反應相對較少，嗎啡不僅能快速緩解患者的胸痛且能明顯增強β受體阻滯劑減慢心率的效應、同時與血管擴張劑有協(xié)同作用。疼痛輕重和部位的改變與臨床病情變化有著密不可分的關(guān)系。疼痛明顯減輕或消失是主動脈夾層停止擴展的臨床特征。如果疼痛消失后又出現(xiàn)，應考慮可能是主動脈夾層繼續(xù)擴展并有向外膜破裂的危險。如以胸痛急診的主動脈夾層患者出現(xiàn)腹痛，往往提示夾層撕裂進展至腹主動脈。疼痛不緩解或加重往往提示病情未得到控制或仍在進展。密切觀察患者疼痛部位、疼痛性質(zhì)以及緩解程度的變化是一個重要的環(huán)節(jié)。

1.2.3 血壓的控制和監(jiān)測 高血壓是主動脈夾層的常見病因[8]。血壓的升高和降低與夾層的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，高壓血流沖入血管壁可使血腫擴大，甚至造成中膜破裂。因此，迅速有效地控制血壓是防止病情惡化的一項重要措施。硝普鈉是主動脈夾層的首選降壓藥，常用量為0.5～3 μg·kg-1·min-1,開始以15 μg/min微量泵持續(xù)注入，根據(jù)血壓變化每5～10分鐘調(diào)整劑量。其次為硝酸甘油或酚妥拉明。治療目標是將血壓控制在(100～120)/(60～70)mm Hg。主動脈夾層患者可因內(nèi)膜撕裂血腫壓迫一側(cè)肢體使主動脈分支阻塞，出現(xiàn)動脈搏動消失或兩側(cè)強弱不等，血壓降低，兩側(cè)血壓出現(xiàn)明顯不對稱，故監(jiān)測血壓時應同時監(jiān)測兩側(cè)血壓。如有血壓差別較大，上下肢血壓差減少，搏動減弱消失，兩側(cè)強弱不等，說明夾層有繼續(xù)撕裂的可能。

1.2.4 控制心率 患者因劇烈的疼痛、情緒緊張、恐懼、血壓異常等使得心率超過100次/分。同時使用血管擴張藥物導致后負荷降低，使心肌的收縮速率(dp/dt)增加而加重夾層的分離，所以在應用血管擴張藥物的同時要加用抑制心肌收縮率的藥物β受體阻滯劑[9]。本組17例主動脈夾層患者口服β受體阻滯——酒石酸美托洛爾注射液，酒石酸美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，有顯著的減慢心率、降低血壓作用，在減慢心率的同時降低心肌耗氧量，控制心率在60～70次/分，從而有效地延緩或終止夾層血腫的擴展，使癥狀緩解。

1.2.5 轉(zhuǎn)運途中干預 轉(zhuǎn)運小組由一名有資質(zhì)的醫(yī)生、護士和一名擔架工及司機組成。醫(yī)生和護士應了解患者的病情，對患者進行評估，評估內(nèi)容包括意識狀態(tài)、生命體征、補液通暢等。掌握轉(zhuǎn)運的時機，降低轉(zhuǎn)運的風險。并與上級接受醫(yī)院聯(lián)系，通知接受科室準備藥品、儀器，調(diào)度相應的急救人員，做好接受準備。

在轉(zhuǎn)運過程中密切觀察患者心率、血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，要密切觀察患者的意識、精神狀態(tài)、監(jiān)測患者的尿量。注意控制血壓、心率，繼續(xù)用嗎啡進行強有力的鎮(zhèn)痛治療，準備好各種搶救措施，使轉(zhuǎn)運過程的監(jiān)測、治療就如同在急診搶救室一樣，以確保轉(zhuǎn)運途中的安全。在發(fā)生意外情況時能夠及時、有效的進行搶救。

在轉(zhuǎn)運前要求患者提前在床上排空大小便，以避免在轉(zhuǎn)運途中不必要的搬動對患者產(chǎn)生刺激；盡量使患者處于舒適臥位，絕對臥床休息，避免患者頻繁的體位移動和任何可能導致用力的行為如咳嗽、噴嚏等，以免加重病情。囑咐駕駛員提前了解路況，選擇平穩(wěn)少顛簸的路徑。盡量做到車輛勻速行駛，避免突然提速和剎車，減少顛簸。車上備足急救物品，包括硝普鈉、倍他樂克、嗎啡、0.9%氯化鈉注射溶液、心電監(jiān)護儀、便攜式呼吸機、除顫儀。

劇烈的疼痛以及需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診手術(shù)常使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導致患者的血壓和心率升高和加快，不利于病情控制。因此加強心理安慰，做好與患者的溝通，及時評估患者的應激反應和情緒狀態(tài)，關(guān)心安慰患者，消除患者焦慮恐懼情緒，幫助建立對疾病的正確認識，防止不良情緒對疾病的影響。關(guān)心體貼患者，以取得患者信任，使其積極主動配合治療。同時告知家屬此病的危險性，患者隨時都有生命危險，患者家屬在相關(guān)同意書上簽字。告知家屬在轉(zhuǎn)運過程中會有相應的搶救措施和搶救預案。

2 結(jié)果

本組17例主動脈夾層患者均經(jīng)CT或CTA明確診斷或高度懷疑主動脈夾層[10-13]。目前主動脈夾層治療主要是人工血管置換術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)。馬鞍山市人民醫(yī)院不具備外科治療主動脈夾層的條件,所以一旦確診或高度懷疑此病時,盡快穩(wěn)定患者病情，藥物治療主要是基于鎮(zhèn)痛治療、控制血壓、減慢心率。本組17例主動脈夾層患者均安全轉(zhuǎn)運，無一例發(fā)生轉(zhuǎn)運意外。

3 討論

主動脈夾層患者的血腫可沿主動脈縱軸發(fā)展，是一種非常危險的心血管疾病，可導致患者災難性后果的發(fā)生[14-16]。一旦確診或高度懷疑主動脈夾層應采取積極有效的降壓治療控制血壓和鎮(zhèn)痛治療，其次應當應用β受體阻滯劑降低心率和心肌的收縮率，更有效的控制血壓，同時防止主動脈夾層的擴展。主動脈夾層患者轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)意外的情況較多，需要有良好的轉(zhuǎn)運急救設備、急救藥品、急救措施來保證患者的生命安全，在積極的治療同時關(guān)注患者的情緒，加強對患者的護理，尤其是心理護理，避免患者頻繁的移動和情緒的劇烈波動，才能最大程度上降低患者病死率。

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朱冰，主治醫(yī)師，Email:1141337660@qq.com

R459.7；R543.16

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.028

2016-12-15)