C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)申報(bào)資料相關(guān)問題探討

何瓊 楊笑鶴 浙江省醫(yī)療器械審評(píng)中心 （浙江 杭州 310012）

C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)申報(bào)資料相關(guān)問題探討

何瓊 楊笑鶴 浙江省醫(yī)療器械審評(píng)中心 （浙江 杭州 310012）

本文對(duì)C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)申報(bào)資料中部分常見問題進(jìn)行了匯總分析，提示注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)。并簡(jiǎn)要比對(duì)了2014年版和2016年修訂版C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒技術(shù)審查指導(dǎo)原則的差異點(diǎn)。希望為注冊(cè)申請(qǐng)人在注冊(cè)申報(bào)資料編寫時(shí)提供一定的指導(dǎo)意義。

C反應(yīng)蛋白（CRP） 注冊(cè)申報(bào) 常見問題

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）基因位于1號(hào)染色體q23，序列上高度保守。CRP屬于穿透素家族成員之一，相對(duì)分子質(zhì)量為115×103，由5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵形式結(jié)合，形成對(duì)稱的環(huán)狀五球體，中間環(huán)繞一孔型結(jié)構(gòu)，其凹面含有配體結(jié)合位點(diǎn)，每個(gè)亞單位有206個(gè)氨基酸殘基，相對(duì)分子質(zhì)量為23×103[1]。CRP一般主要用于感染，組織損傷和炎癥性疾病的評(píng)價(jià)，為炎癥性疾病的診斷、治療和監(jiān)控提供參考信息。超敏C反應(yīng)蛋白常見的用途可作為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的輔助手段。配合傳統(tǒng)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床診斷使用，可作為冠狀動(dòng)脈疾病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征復(fù)發(fā)的預(yù)警指示物[2]。

按照檢測(cè)方法的定量下限不同，國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的CRP測(cè)定試劑盒可分為常規(guī)CRP測(cè)定試劑盒、超敏CRP測(cè)定試劑盒和全量程CRP測(cè)定試劑盒；按照檢測(cè)的方法學(xué)不同，國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的CRP測(cè)定試劑盒可分為免疫層析法（例如膠體金免疫層析法、熒光免疫層析法、量子點(diǎn)免疫層析法、化學(xué)發(fā)光免疫層析法）、免疫比濁法（免疫比濁法、膠乳增強(qiáng)免疫比濁法）、酶聯(lián)免疫法等；按照被測(cè)底物的個(gè)數(shù)不同，國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的CRP測(cè)定試劑盒可分為單獨(dú)測(cè)定試劑盒、二合一聯(lián)合測(cè)定試劑盒和三合一聯(lián)合測(cè)定試劑盒。

注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)參照《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于公布體外診斷試劑注冊(cè)申報(bào)資料要求和批準(zhǔn)證明文件格式的公告》（2014年第44號(hào)）及《C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則（2016年修訂版）》進(jìn)行C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)申報(bào)資料的編寫。下文，筆者基于平時(shí)的技術(shù)審評(píng)工作，將CRP測(cè)定試劑盒注冊(cè)申報(bào)資料中的常見問題總結(jié)如下。

1.綜述資料

綜述資料主要包括CRP的代謝、產(chǎn)品預(yù)期用途、產(chǎn)品描述、參考品的詳細(xì)溯源性、有關(guān)生物安全性的說明、研究結(jié)果的總結(jié)評(píng)價(jià)以及同類產(chǎn)品上市情況介紹等內(nèi)容。應(yīng)符合《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第5號(hào)）和《關(guān)于公布體外診斷試劑注冊(cè)申報(bào)資料要求和批準(zhǔn)證明文件格式的公告》（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局公告2014年第44號(hào)）的相關(guān)要求[2]。

在實(shí)際的注冊(cè)申報(bào)材料中，主要存在申請(qǐng)人對(duì)相關(guān)資料一帶而過的通病。在產(chǎn)品預(yù)期用途、相關(guān)臨床適應(yīng)癥背景描述、同類產(chǎn)品比較等部分，往往缺乏詳細(xì)描述，沒有數(shù)據(jù)或文獻(xiàn)的支撐，這一點(diǎn)也恰恰反映了目前生化類體外診斷試劑同質(zhì)化相對(duì)嚴(yán)重，企業(yè)在項(xiàng)目立項(xiàng)或者設(shè)計(jì)輸入時(shí)可能存在跟風(fēng)、簡(jiǎn)化的現(xiàn)象；在校準(zhǔn)品溯源方面，申請(qǐng)人通常缺乏對(duì)溯源意義和目的的理解，存在溯源鏈不正確、不完整的情況，例如溯源至其他廠商試劑盒的校準(zhǔn)品、未建立工作校準(zhǔn)品等；在質(zhì)控品賦值方面，主要存在采用其他廠商試劑盒直接定值，沒有充分考慮系統(tǒng)匹配性的問題；在生物安全性說明方面，申請(qǐng)人存在籠統(tǒng)描述的現(xiàn)象，并沒有針對(duì)每個(gè)可能存在生物安全性問題的物料展開評(píng)價(jià)。

2.分析性能評(píng)估資料與產(chǎn)品技術(shù)要求

注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)提交原廠在產(chǎn)品研制階段對(duì)試劑盒進(jìn)行的所有性能驗(yàn)證的研究資料，包括具體研究方法、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)分析等詳細(xì)資料。對(duì)于C反應(yīng)蛋白定量檢測(cè)試劑盒建議多批產(chǎn)品對(duì)以下分析性能進(jìn)行研究：分析靈敏度、準(zhǔn)確度、特異性、線性范圍、精密度（批間、批內(nèi)）等指標(biāo)，具體研究方法建議參考相關(guān)指導(dǎo)原則[2,3]。

在注冊(cè)申報(bào)資料中，偶爾會(huì)出現(xiàn)分析性能評(píng)估試驗(yàn)分析的性能指標(biāo)與產(chǎn)品技術(shù)要求不一致或不能完整覆蓋產(chǎn)品技術(shù)要求的情況，從而導(dǎo)致分析性能評(píng)估試驗(yàn)結(jié)果不能支持產(chǎn)品技術(shù)要求指標(biāo)的確立；還會(huì)出現(xiàn)未按要求對(duì)多批成品進(jìn)行性能評(píng)估的情況。另外需要提到的一點(diǎn)是，若注冊(cè)單元中含有多種包裝規(guī)格，應(yīng)說明不同包裝規(guī)格有無差異，若有差異，應(yīng)對(duì)所有包裝規(guī)格進(jìn)行分析性能評(píng)估研究。

3.陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間確定資料

對(duì)于常規(guī)的CRP測(cè)定，參考值通常被認(rèn)為是臨床上含量高于10mg/L。在健康人群血液中CRP水平低于5mg/L，而在各種條件下，急性炎癥4～8h，CRP值達(dá)到約20～500mg/L。常規(guī)CRP作為急性炎癥評(píng)估指標(biāo)比紅細(xì)胞沉降率（ESR）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)更敏感、更可靠。對(duì)于超敏CRP的檢測(cè)，參考值通常被認(rèn)為是臨床上含量高于1mg/L[2]。

這部分應(yīng)明確所采用的樣本來源、確定方法及詳細(xì)的試驗(yàn)資料。注冊(cè)申請(qǐng)人在選擇樣本時(shí)，有時(shí)會(huì)忽略性別、年齡、肥胖、妊娠、地域等變量對(duì)結(jié)果的影響，導(dǎo)致納入樣本結(jié)構(gòu)不合理；統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，通常會(huì)忽略數(shù)據(jù)可用性分析、數(shù)據(jù)類型分析。最后確定定量參考區(qū)間時(shí)，主要存在沒有結(jié)合CRP的實(shí)際臨床意義，并根據(jù)數(shù)據(jù)分布類型，來選擇統(tǒng)計(jì)方法。還有一個(gè)普遍問題是該部分得出的分析結(jié)論應(yīng)與企業(yè)自己分析的結(jié)果呼應(yīng)，而不僅僅是轉(zhuǎn)而去證明某個(gè)參考文獻(xiàn)的結(jié)果。建議申請(qǐng)人提交原始試驗(yàn)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析圖等完整的研究數(shù)據(jù)。

4.臨床評(píng)價(jià)資料

體外診斷試劑的臨床試驗(yàn)（包括與已上市產(chǎn)品進(jìn)行的比較研究試驗(yàn)）是指在相應(yīng)的臨床環(huán)境中，對(duì)體外診斷試劑的臨床性能進(jìn)行的系統(tǒng)性研究[4]。2016年09月30日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《總局關(guān)于發(fā)布第二批免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄的通告》（2016年第133號(hào)），目錄包含15個(gè)生化類體外診斷試劑，都屬于化學(xué)顯色類。截至目前，C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒仍需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究。臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、開展、報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》、《C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則（2016年修訂版）》等相關(guān)要求。

申請(qǐng)人在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，一般采用比對(duì)試驗(yàn)的方法，與已批準(zhǔn)上市產(chǎn)品進(jìn)行等效性研究。在比對(duì)試劑的選擇方面，主要的問題是缺乏數(shù)據(jù)或資料表明比對(duì)試劑是臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的同類產(chǎn)品。另外，申請(qǐng)人在進(jìn)行比對(duì)試劑的篩選時(shí)，往往沒有充分考慮兩者方法學(xué)是否相同、性能指標(biāo)是否相近，沒有充分了解比對(duì)產(chǎn)品的校準(zhǔn)品的溯源情況、陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間等情況。個(gè)別注冊(cè)申報(bào)中還會(huì)出現(xiàn)不同臨床機(jī)構(gòu)采用不同試驗(yàn)方案、不同比對(duì)試劑和不同試驗(yàn)機(jī)型的情況，導(dǎo)致后續(xù)合并統(tǒng)計(jì)失去客觀性和合理性。

臨床試驗(yàn)是一個(gè)嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究過程，因此試驗(yàn)過程應(yīng)嚴(yán)格按照方案的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。整個(gè)試驗(yàn)過程應(yīng)在臨床研究機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)并由本實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員操作完成，申報(bào)單位的技術(shù)人員除進(jìn)行必要的技術(shù)指導(dǎo)外，不得隨意干涉實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，尤其是數(shù)據(jù)收集過程[2]。方案不可隨意更改，所有的方案偏離都應(yīng)記錄在案并給予合理說明，必要時(shí)更改后的方案還應(yīng)重新提交倫理委員會(huì)審查。臨床試驗(yàn)過程有時(shí)會(huì)出現(xiàn)入選的病例再被排除、測(cè)試結(jié)果不佳等情況，任何意外情況都應(yīng)該被記錄、解釋并報(bào)告，不可隨意涂抹或掩蓋。樣本濃度應(yīng)覆蓋考核試劑檢測(cè)范圍，盡可能均勻分布。盡可能使40%樣本的測(cè)定值處于參考區(qū)間以外，但在測(cè)量范圍內(nèi)[2]。另外，樣本的選擇還應(yīng)考慮與產(chǎn)品預(yù)期用途中臨床適應(yīng)癥的匹配性，例如年齡因素、疾病背景等，應(yīng)提交符合倫理要求的原始病例表。全量程CRP測(cè)定試劑盒涉及到多個(gè)臨床適應(yīng)癥，因此需要特別注意的是用來驗(yàn)證每個(gè)臨床適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)樣本量都應(yīng)該各自符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般來說這種情況下，需要的樣本量會(huì)大于200例。涉及到多個(gè)樣本類型的，若不同樣本的檢測(cè)結(jié)果具有可比性，例如血清血漿的測(cè)量結(jié)果具有可比性，則可以在符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的前提下測(cè)試200例（或以上）的血清樣本，再測(cè)試100例（或以上）的血漿樣本；若不同樣本的檢測(cè)結(jié)果不具有可比性，例如血清血漿的測(cè)量結(jié)果不具有可比性，則需要在符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的前提下測(cè)試200例（或以上）的血清樣本，在此基礎(chǔ)上，再測(cè)試100例以上的血漿樣本，血漿樣本數(shù)應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

除此之外，任何采用人體或者人體樣本的臨床試驗(yàn)都應(yīng)符合倫理學(xué)要求，需要提交倫理委員會(huì)同意臨床試驗(yàn)開展的書面意見。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)類型等合理科學(xué)的選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方案[5]。

5.總結(jié)

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局2014年5月20日發(fā)布《C反應(yīng)蛋白定量檢測(cè)試劑盒產(chǎn)品注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，并于2016年3月7日發(fā)布《C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則（2016年修訂版）》。2016年修訂版對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行了修訂和更新，例如明確了樣本類型為血清、血漿或全血，刪除了“其他體液樣本”的表述；明確了超敏C反應(yīng)蛋白的推薦線性范圍為“0.5 mg/L到≤10.0mg/L”，而不是2014版中描述的“＜1.0 mg/L到≤10.0mg/L”；提高了部分性能指標(biāo)的要求，并限定了檢驗(yàn)方法，例如分析靈敏度、準(zhǔn)確度等；提出了應(yīng)對(duì)抗凝劑進(jìn)行研究并在說明書中予以說明。另外，因這兩年法規(guī)、指導(dǎo)原則、規(guī)范性文件等變化、更新，2016年修訂版指導(dǎo)原則也對(duì)臨床試驗(yàn)研究、說明書編寫等做了相應(yīng)的修訂。

綜上所述，申請(qǐng)人應(yīng)在熟悉體外診斷試劑法律法規(guī)等要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于公布體外診斷試劑注冊(cè)申報(bào)資料要求和批準(zhǔn)證明文件格式的公告》（2014年第44號(hào)），參考《C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則（2016年修訂版）》，特別是相較于2014年版指導(dǎo)原則修訂的部分，遵守實(shí)事求是的原則，進(jìn)行注冊(cè)申報(bào)資料的編寫，以提高審評(píng)審批效率。

[1] 張曉慧, 李光韜, 張卓莉. C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志, 2011,5(1):74–79.

[2] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局. C反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則(2016年修訂版)[S]. 2016-03-07.

[3] 孫莉, 李正, 趙陽(yáng). C-反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑(盒)技術(shù)審評(píng)規(guī)范要點(diǎn)概述[J]. 首都食品與醫(yī)藥, 2015,18(4):4-5.

[4] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局. 體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則[S]. 2014-09-11.

[5] 楊笑鶴, 季聰華, 何瓊, 等. 醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析方法建議[J]. 中國(guó)醫(yī)療器械雜志, 2017,41(1):63-65.

Discussion on Application Materials for Registration of C-reactive Protein Detection Kit

HE Qiong YANG Xiao-he Zhejiang Center for Medical Device Evaluation (Zhejiang Hangzhou 310012)

This paper summarizes and analyzes some common problems occurred in application materials for registration of C-reactive protein(CRP) detection kit , and tells manufacturers some key points that they should pay attention to. It makes a brief comparison between the CRP guidance of 2014 and the guidance of 2016, and spots some differentiations. It is hoped to provide some suggestion for manufacturers on application material compilation.

C-reactive protein(CRP), registration application, common problems

1006-6586(2017)11-0055-03

R197

A

2017-04-09

浙江省科技廳重點(diǎn)軟科學(xué)研究項(xiàng)目《體外診斷試劑的分析性能評(píng)估與其安全有效性研究》（項(xiàng)目編號(hào)：2016C25045）。