腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后放療同步應(yīng)用替莫唑胺化療臨床研究

尚春迎

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(遼陽111000)

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腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后放療同步應(yīng)用替莫唑胺化療臨床研究

尚春迎

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(遼陽111000)

目的：探討腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療并同步替莫唑胺化療的臨床療效及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法：對25例術(shù)后經(jīng)病理確診的腦間變性星型細(xì)胞瘤患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療并同步整合加量技術(shù)，并同步口服替莫唑胺進(jìn)行化療，隨訪2年期總生存率，對影響腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立因素進(jìn)行評估。結(jié)果：本研究中位隨訪時(shí)間為41.8個(gè)月，所有患者中位生存時(shí)間12.4個(gè)月，1年、2年總生存率分別為67.9%、58.5%；未觀察到與治療相關(guān)的死亡，血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)血小板、白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)為頭痛、嘔吐惡心， I～I(xiàn)I度骨髓抑制率為84.00%，III度骨髓抑制率為16.00%，未發(fā)現(xiàn)IV度骨髓抑制；單因素分析顯示：性別、手術(shù)切除情況、腫瘤位置等對腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況等因素對腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素分析結(jié)果顯示：WHO分級(P=0.002)、KPS評分(P=0.036)是影響腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論：腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療并同步替莫唑胺化療臨床效果確切，WHO病理分級和術(shù)前KPS評分是影響其預(yù)后的獨(dú)立因素。

腦間變性星型細(xì)胞瘤是顱內(nèi)最常見的惡性膠質(zhì)瘤之一，手術(shù)切除是其首選治療方法，但單純手術(shù)的治療效果仍欠滿意[1]。本研究就腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療并同步替莫唑胺化療的臨床療效和影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院于2010年12月至2012年11月術(shù)后經(jīng)病理確診腦間變性星型細(xì)胞瘤患者25例，WHO分級腫瘤分級為III級和IV級，其中男14例，女11例，年齡45～62歲，平均(51.2±9.6)歲，WHOIII級17例，IV級8例，KPS評分≥80分15例，KPS評分<60分10例，術(shù)前接受放療2例，術(shù)前接受化療3例。

2 治療方法 所有患者均在術(shù)后3～4 周進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療并同步整合加量技術(shù)，中心在模擬機(jī)下確定，采用面膜固定體位，增強(qiáng)掃描用行層為5mm的頭部螺旋CT進(jìn)行。靶區(qū)勾畫：結(jié)合術(shù)前MRI，病灶范圍GTV包及T1加權(quán)增強(qiáng)區(qū)，GTV外擴(kuò)2cm(包及T2加權(quán)增強(qiáng)區(qū)) 為CTV。考慮存在擺位誤差和系統(tǒng)誤差，一方面避開重要危險(xiǎn)器官，一方面通過計(jì)劃系統(tǒng)，在CTV和GTV外擴(kuò)3～5mm后 自動生成PCTV和PGTV。處方劑量為PCTV 50Gy/25次，2.0Gy/次；PGTV 60Gy/25次，2.4Gy/次。計(jì)劃要求：至少95%等劑量曲線包括PGTV，<20%的PGTV接受110%的處方劑量，<1%的靶區(qū)外體積接受大于110%的處方劑量，≥1%的靶區(qū)內(nèi)體積接受小于93%的處方劑量[2]。靶區(qū)和計(jì)劃由物理師和醫(yī)師共同確認(rèn)，放療在模擬機(jī)下經(jīng)復(fù)核驗(yàn)證野后開始進(jìn)行。所有患者在放療開始時(shí)即同步口服替莫唑胺0.15g/( m2·d)進(jìn)行化療，連服5d，1個(gè)周期為4周，最多連服6個(gè)周期。

3 隨訪及評價(jià)指標(biāo) 第一次復(fù)查在患者放療后4周進(jìn)行，以后復(fù)查每3個(gè)月進(jìn)行1次，經(jīng)顱磁共振掃描、肝腎功能及血常規(guī)為主要復(fù)查內(nèi)容[3]；并隨訪2年期總生存率，根據(jù)美國國家癌癥研究所(NCI)CTCAEWH v3.0和放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)不良事件通用毒性標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)副作用進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

1 腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后放療及同步化療患者生存及不良反應(yīng) 本研究隨訪時(shí)間截止2014年11月，中位隨訪時(shí)間41.8個(gè)月，所有患者中位生存時(shí)間12.4個(gè)月，1年、2年總生存率分別為67.9%、58.5%；未觀察到與治療相關(guān)的死亡，血液學(xué)毒性：血小板減少13例，占52.0%；白細(xì)胞減少22例，占88.0%。不良反應(yīng)：頭痛21例，占84.0%；嘔吐19例，占76.0%；惡心23例，占92.0%； I～I(xiàn)I度骨髓抑制21例，骨髓抑制率為84.00%，III度骨髓抑制4例，骨髓抑制率為16.00%，未發(fā)現(xiàn)IV度骨髓抑制。

2 腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素的單因素分析 見表1。單因素分析顯示：性別、手術(shù)切除情況、腫瘤位置等對腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況等因素對腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后 影響因素的單因素分析

3 腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素的多因素分析 見表2。將單因素分析有意義的WHO分級、KPS評分、術(shù)前放療情況、術(shù)前化療情況4種因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：WHO分級(P=0.002)、KPS評分(P=0.036)是影響腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

表2 腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后 影響因素的多因素分析

討 論

腦間變性星形細(xì)胞瘤是惡性膠質(zhì)瘤中最常見的類型，手術(shù)切除為其首選治療方法，但因受解剖結(jié)構(gòu)的限制，腫瘤不易被完全切除，單純手術(shù)效果一般，術(shù)后進(jìn)行放化療綜合治療已成為其治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[3]。

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)目前已在臨床廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)三維適形放療技術(shù)和常規(guī)放療技術(shù)相比，研究發(fā)現(xiàn)：調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以提高腦惡性膠質(zhì)瘤放療劑量，且對腫瘤靶區(qū)周圍正常組織的放射劑量可以起到明顯降低作用，使重要器官和組織可以得到保護(hù)[4]。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用目是利用其可以有效保護(hù)正常組織的優(yōu)勢，提高腫瘤靶區(qū)放療劑量，進(jìn)而提高腫瘤局控率，以此提高患者定期生存率[5]。作為惡性腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行化療的一線藥物，替莫唑胺可以通過血腦屏障，與傳統(tǒng)亞硝脲類化療藥物比，具有較高的治療有效率、胃腸道和骨髓抑制等不良反應(yīng)較輕的優(yōu)勢[6]。調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療可以使二者相互增敏、作用互補(bǔ)，減少腫瘤耐藥發(fā)生，從而提高治療效果[7]。

本研究25例腦間變性星形細(xì)胞瘤患者術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療同步替莫唑胺化療治療，中位隨訪時(shí)間41.8個(gè)月，所有患者中位生存時(shí)間12.4個(gè)月，1年、2年總生存率分別為67.9%、58.5%；未觀察到與治療相關(guān)的死亡，血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)血小板、白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐惡心， I～I(xiàn)I度骨髓抑制率為84.00%，III度骨髓抑制率為16.00%，未發(fā)現(xiàn)IV度骨髓抑制；這與Lin[8]的研究結(jié)果一致。提示聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療同步替莫唑胺化療治療后，腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者的2年總生存率具有較高，且不良反應(yīng)和毒副作用較輕，在治療過程中具有較好依從性，是較好的腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者的治療模式。

單因素分析顯示：年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況等因素對腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示W(wǎng)HO分級、KPS評分是影響腦間變性星型細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立因素。這與Torres[9]的研究結(jié)論相符。WHO分級III級者，與WHO分級IV級者相比病情較輕，更易經(jīng)過綜合治療后獲益，預(yù)后相對較好；KPS評分≥80分者提示該部分患者具有較好的綜合體質(zhì)素質(zhì)，因此對放療及化療的耐受性較好，因此生存率相對較高。有關(guān)腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療合理的放療、化療劑量及量-效之間的關(guān)系、更遠(yuǎn)期的生存療效還需在臨床中進(jìn)一步觀察研究。

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(收稿：2016-08-10)

Clinical study of temozolomide chemotherapy period between brain radiation therapy after adjustment anaplastic astrocytoma

Shang Chunying.

Department of Oncology,Liaoyang Central Hospital of Liaoning Province(Liaoyang111000)

Objective: To investigate the brain degeneration of astrocytomas and postoperative IMRT for the same period of the clinical efficacy of temozolomide chemotherapy and related prognostic factors, reference and basis for interventions. Methods: Treated by pathologically confirmed 25 cases of degenerative brain astrocytoma patients in this study, the clinical data were retrospectively analyzed. All patients underwent IMRT and increase the amount of synchronous technology integration, and the same period of oral temozolomide chemotherapy, followed up for 2-year overall survival, and the influence of independent factors degeneration of brain cells after tumor star prognosis evaluation. Results: In this study follow-up period ended in November 2014, with a median follow-up time of 41.8 months, the median survival time for all patients 12.4 months, 1 year, 2-year overall survival rates were 67.9%, 58.5%; not observed treatment-related deaths, mainly hematological toxicity of platelets, leukopenia, adverse reactions were headache, vomiting, nausea, I-II myelosuppression was 84.00%, the degree of bone marrow suppression was 16.00 percent III, IV degree not found bone marrow suppression; univariate analysis showed that the effects of gender, surgery, the tumor location transgender astrocytomas postoperative prognosis of patients was not statistically significant between the brain (P>0.05), age, WHO classification, KPS score, preoperative factors such as chemotherapy circumstances statistically significant (P<0.05) influence degeneration astrocytomas prognosis among patients brain; multivariate analysis showed that WHO classification (P=0.002), KPS score (P=0.036) affect the brain anaplastic astrocytomas independent factors of postoperative prognosis. Conclusion: degenerative brain astrocytomas postoperative IMRT and temozolomide chemotherapy earlier clinical exact effect, WHO tumor grade and preoperative KPS score was an independent prognostic factor in its impact.

Brain neoplasms/drug therapy Brain neoplasms/radiotherapy Postoperative Antineoplastic agents/therapeutic use @ Between brain degeneration astrocytomas @Temozolomide

腦腫瘤/藥物療法 腦腫瘤/放射療法 手術(shù)后期間 抗腫瘤藥/治療應(yīng)用 @ 腦間變性星型細(xì)胞瘤 @替莫唑胺

R739.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.030