探析糖尿病腎病與脾的密切關(guān)系?

張征宇，張兆和

(1.浙江省麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000;2.浙江省青田縣中醫(yī)院，浙江 青田 323900)

【理論探討】

探析糖尿病腎病與脾的密切關(guān)系?

張征宇1，張兆和2

(1.浙江省麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000;2.浙江省青田縣中醫(yī)院，浙江 青田 323900)

糖尿病腎病的主要表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全等。中醫(yī)學(xué)把本病歸屬于消渴而繼發(fā)的“腎勞”“水腫”“關(guān)格”“尿濁”等范疇，病變雖位于脾、肺、腎三臟，但脾與糖尿病腎病的發(fā)病關(guān)系尤為密切。脾失健運(yùn)為其關(guān)鍵病機(jī)，脾虛乃本病之根本并貫穿疾病始末，病理基礎(chǔ)由脾及腎。對于糖尿病腎病的治療，不可拘泥于單純地從腎論治，而應(yīng)辨證辨病論治，并注重病變早期，重用健脾之藥，確保氣血生化有源，補(bǔ)其后天之本以助先天，惟有脾氣健運(yùn)方能滋生萬物，固下脫之陰精，化涸竭之津液，以逆轉(zhuǎn)和延緩病程發(fā)展。

糖尿病腎??；脾臟；密切關(guān)系

糖尿病腎病是臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全等。該病的起病較為隱匿并呈進(jìn)行性加重，近年來發(fā)病率有上升趨勢。中醫(yī)學(xué)尚無糖尿病腎病之病名，按照其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“消渴”“水腫”“關(guān)格”等范疇[1]。病為本虛標(biāo)實之癥，病變臟腑主要為脾、肺、腎等。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎為關(guān)鍵，故常以“從腎論治”。經(jīng)過長期的臨床實踐及研究發(fā)現(xiàn)，雖病變位于脾肺腎三臟，但其本在脾。根據(jù)脾為后天之本、氣血生化之源等中醫(yī)理論，故而認(rèn)為脾乃本病之根本，與疾病發(fā)生發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)溯源

《素問5陰陽別論》有云:“二陽結(jié)謂之消”，所謂“二陽”即陽明也,為足陽明胃和手陽明大腸的合稱?！跋?消渴也。“結(jié)”是指燥熱郁結(jié)，意為邪氣郁結(jié)于陽明,使胃腸俱熱耗傷津液,以致消渴病意在提出脾胃郁結(jié)與糖尿病的發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在聯(lián)系。傳統(tǒng)認(rèn)為其病主要在脾腎，涉及到五臟六腑，為本虛標(biāo)實之證。本虛為脾腎氣虛、氣陰兩虛以及五臟陰陽氣血俱虛，而標(biāo)實為水濕、痰濁、血瘀、濁毒及濕熱等，故常以腎虛立論。宋5《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為，消渴病久可導(dǎo)致腎氣受損，而腎主水，機(jī)體腎氣虛衰則可致氣化失常及開闔不利，從而發(fā)為水腫。此外《太平圣惠方》也認(rèn)為，三消病起腎虛或食肥美等。清5《石室秘錄》也有記載，認(rèn)為消渴病應(yīng)以治腎為主。而在長期的實踐過程中發(fā)現(xiàn)，單以從腎論治往往未能取得理想效果，中醫(yī)古籍中所提及的“關(guān)格”“水腫”“尿濁”等均為該病中晚期的主要表現(xiàn)，而病至此多為錯過最佳治療時機(jī)，因此重新審視本病的病機(jī)尤為重要。

2 脾虛乃糖尿病腎病的主要病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多有認(rèn)為[2]，病變位于脾肺腎三臟，但病本在脾，脾失健運(yùn)為關(guān)鍵病機(jī)，病理基礎(chǔ)也是由脾及腎，認(rèn)為脾臟與糖尿病腎病的發(fā)病有著密切關(guān)系。對于本病的治療應(yīng)從脾臟調(diào)理入手，即建立從脾論治的觀念。中醫(yī)古籍也為糖尿病腎病的從脾論治提供了大量的理論基礎(chǔ)。如在《靈樞·本臟》中指出，脾脆者善病消癉，認(rèn)為脾臟虛弱是消癉發(fā)生的重要原因。在《醫(yī)學(xué)心悟》中也認(rèn)為，治渴初期應(yīng)降心養(yǎng)肺并滋養(yǎng)脾腎，而心腎均通脾臟，認(rèn)為養(yǎng)脾則可生津液，提示脾臟對于消渴病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。脾為后天之本，為氣血生化之源，乃飲食消化、精微吸收及轉(zhuǎn)輸之關(guān)鍵。而腎主先天，先天所需之精得以后天濡養(yǎng)，方可發(fā)揮其生理功能。近年來，諸多醫(yī)家的研究也證實了這一觀點，著重強(qiáng)調(diào)脾虛致病學(xué)說。如方金等認(rèn)為本病病位在脾腎，是在消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的基礎(chǔ)上演變而來[3]。脾氣虧虛則可致升運(yùn)失職以及陰津下流，導(dǎo)致氣血上難以奉養(yǎng)心肝而生燥熱，而下無法滋潤肝腎而成陰虛。陰虛燥熱共存則可傷及脾陰，因而難以化生津液。因此在治療時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾氣重在健脾，惟有脾氣健運(yùn)方可滋生萬物，固下脫之陰精，化涸竭之津液。有報道采用益氣養(yǎng)陰、健脾固腎法治療早期糖尿病腎病療效確切，能夠明顯改善臨床癥狀，如尿微量白蛋白，保護(hù)腎功能，調(diào)節(jié)血糖、血脂水平，有效阻止病程進(jìn)展[3]。筆者也常用健脾益腎活血方治療糖尿病腎病[4]，重用黃芪益氣利水及黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣，配以山茱萸、菟絲子、川牛膝等滋補(bǔ)腎之陰陽，佐以大黃、積雪草逐瘀通絡(luò)，瀉濁排毒，共奏健脾、益腎、逐瘀、降濁之功效，使脾腎功能得到有效恢復(fù)，經(jīng)臨床對照研究有效率達(dá)78.78%。

近年來，隨著中西醫(yī)學(xué)的交匯發(fā)展，學(xué)者逐漸認(rèn)識到，中醫(yī)所說“脾臟”實乃對機(jī)體系統(tǒng)功能的整體概括，其中也包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“胰腺”功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)生與胰臟功能失調(diào)關(guān)系最為密切。而中醫(yī)所謂的“脾”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄5滋膵飲》有云:“至謂其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也。[5]”胰臟在中醫(yī)書籍中名為散膏，扁鵲《難經(jīng)》所載脾有散膏半斤也，其膵尾銜接于脾門,由此可見中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺為脾之附屬器官，是“脾”的一部分，即為脾之副臟[6]。胰腺可分泌多種消化酶，如胰蛋白酶等。飲食經(jīng)胃初步消化成為“食糜”以后，其中的營養(yǎng)物質(zhì)均需胰腺所分泌的消化酶進(jìn)行消化作用后方能被人體吸收，這與中醫(yī)的脾主化生精微功能相似。胰腺分泌的胰高血糖素、胰島素、胰多肽素等激素調(diào)節(jié)體內(nèi)葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)吸收、利用以及運(yùn)化代謝，這與中醫(yī)脾主運(yùn)化升清理論一致。故認(rèn)為脾的功能失調(diào)是糖尿病腎病的主要病機(jī)，糖尿病腎病患者發(fā)生胰島素絕對或者相對不足乃脾運(yùn)失司的結(jié)果，進(jìn)而表現(xiàn)出一系列的糖尿病及糖尿病腎病癥狀，如高血糖、水腫、蛋白尿等。

3 脾虛貫穿于糖尿病腎病始末

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為[4]，脾虛乃糖尿病腎病之本，屬于脾病傳腎。因脾乃后天之本，為氣血生化之源，具有升清以及散精等作用。正如《素問》所云，飲入于胃，精氣游溢，可上輸于脾，而脾氣散精則上歸于肺，下輸膀胱，從而通調(diào)水道、四布水精，最終實現(xiàn)五經(jīng)并行。而飲食不節(jié)、運(yùn)動減少、年齡老化、體態(tài)肥胖以及糖尿病患者長期用藥等，均可導(dǎo)致脾胃受損。脾虛則可導(dǎo)致運(yùn)化、升清以及散精等功能衰退，致使精微物質(zhì)不能輸布臟腑和濡養(yǎng)四肢，長期蓄積則可導(dǎo)致精微隨小便漏泄于體外，即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的蛋白尿，飲食不節(jié)、脾失健運(yùn)也是血糖升高之主要原因。根據(jù)臟腑的五行生克關(guān)系，推測脾病可衍變累及腎，認(rèn)為見脾之病可知脾傳腎。清5《三指禪》在提及“下消”之癥的病機(jī)時亦指出，脾氣下可陷腎中，見土克水而則可生氣泄。脾失健運(yùn)致使水谷精微蓄積于三焦而無從發(fā)泄，則將乘腎傷腎，由此可見該病實乃脾臟病久而及腎。而隨著病情發(fā)展，腎損加重則可致精微持續(xù)下注，進(jìn)而產(chǎn)生臨床蛋白尿。如病情仍未得以控制，則將導(dǎo)致水濕泛濫以及濁毒內(nèi)閉，進(jìn)而產(chǎn)生“水腫”“溺毒”“關(guān)格”等，上述癥狀均為糖尿病腎病的中后期表現(xiàn)[7]。由此可見，病程時間愈長則脾虛程度愈重。綜上可知，脾虛貫穿糖尿病腎病之始末，脾虛為糖尿病腎病的使動環(huán)節(jié)。鑒于此，在糖尿病腎病的診治過程中，也應(yīng)當(dāng)治病求本，尤以顧護(hù)脾氣為先。

4 結(jié)語

本文從糖尿病腎病的中醫(yī)溯源、病機(jī)重審、中西醫(yī)脾胰關(guān)系論證以及臟腑五行辨證等方面論述糖尿病腎病的病因病機(jī)，并分析了脾臟在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，認(rèn)為臟腑內(nèi)虛為糖尿病腎病的主要機(jī)制，其中脾虛乃其根本，并貫穿疾病始末，為疾病使動環(huán)節(jié)。對于糖尿病腎病的治療，不可拘泥于單純的從腎入手，而應(yīng)辨證辨病論治，注重病變早期，重用健脾之藥，確保氣血生化有源，固養(yǎng)后天之本，以后天養(yǎng)先天，從中西醫(yī)結(jié)合的角度控制蛋白尿、水腫等，改善疾病臨床癥狀，以延緩病程發(fā)展，這為糖尿病腎病的治療拓展了思路，具有一定的探討價值。

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AnalysisoftheCloseRelationshipBetweenDiabeticNephropathyandSpleen

ZHANG Zheng-yu1, ZHANG Zhao-he2

(1.LishuiHospitalofTraditionalChineseMedicineofZhejiangProvince,ZhejiangLishui323000,China;2.QingtianHospitalofTraditionalChineseMedicineofZhejiangProvince,ZhejiangQingtian323900,China)

The main manifestations of diabetic nephropathy are proteinuria, hypertension, edema, and renal dysfunction. The disease belongs to the category of “kidney trouble”, “edema”, “Guan Qi“and “urine turbidity” which are secondary to diabetes in TCM. Although the lesion is located in the spleen, lung and kidney three organs, the relationship between the spleen and diabetic nephropathy is especially close. Spleen deficiency in transformation are the key pathogenesis. Spleen deficiency is the root of the disease and runs through the whole course of the disease. The pathological basis is the spleen and kidney. For the treatment of diabetic nephropathy, not only from the kidney on the simple treatment, and syndrome differentiation, disease differentiation, and focus on the early lesions, reuse of spleen medicine, ensure blood biochemical active, make it the day after tomorrow to help birth, only temper health movement, can breed all things, removal of the solid Yin, body fluid of dry, to reverse and slow the progression of the disease.

Diabetic nephropathy; Spleen; Close relationship

2017年度浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目(A類)(2017ZA145)-“消渴痹足浴方”聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效觀察及對IL-6、TNF-α水平影響

張征宇(1984-)，男，浙江青田人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。

R587.1

A

1006-3250(2017)11-1539-02

2017-04-02