穴位注射對(duì)腦卒中下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能的影響

丁志清 丁勤能 許光旭 謝財(cái)忠 劉蓓蓓 劉燕 鄭瑞春

穴位注射對(duì)腦卒中下肢痙攣及運(yùn)動(dòng)功能的影響

丁志清 丁勤能 許光旭 謝財(cái)忠 劉蓓蓓 劉燕 鄭瑞春

目的 探討穴位注射技術(shù)在治療腦卒中下肢痙攣中的作用及其機(jī)制。 方法 45例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者隨機(jī)分為3組,在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,3組患者分別增加普通針刺(common acupuncture,CA)、穴位注射生理鹽水(acupoint injection of saline solution,AISS)、穴位注射丹參酮ⅡA(acupoint injection of tanshinone ⅡA,AIT)治療。治療前及治療4周后對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA)、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)估,并采用表面肌電分析儀記錄膝屈曲、踝背伸最大等長(zhǎng)收縮時(shí)的積分肌電值(iEMG)和協(xié)同收縮率(CR)。 結(jié)果 治療后,3組患者的FMA、CSI、MBI及膝屈曲、踝背伸的CR較治療前均有明顯改善(P均<0.05),AISS組和AIT組的FMA、CSI及膝屈曲、踝背伸的CR較CA組有顯著提高(P<0.05),AISS組和AIT組之間FMA、CSI及膝屈曲、踝背伸的CR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),3組患者治療后MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 穴位注射技術(shù)相較于普通針刺對(duì)治療腦卒中后下肢痙攣有更好的療效,其可能機(jī)制為注射藥物對(duì)穴位或靶肌肉的長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)機(jī)械刺激作用以及存在可能的生物反饋效應(yīng)。

穴位注射; 痙攣; 腦卒中; 表面肌電

腦卒中是我國(guó)老年人的常見(jiàn)病,死亡率和致殘率較高[1],嚴(yán)重影響社會(huì)、家庭穩(wěn)定及患者的生存質(zhì)量。腦卒中的存活者中有80%存在不同程度的功能障礙[2]。有調(diào)查結(jié)果顯示,腦卒中后伴有痙攣的患者在第1年與痙攣直接相關(guān)的花費(fèi)約是無(wú)痙攣患者的4倍[3]。下肢痙攣是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥,伸肌痙攣的異常模式表現(xiàn)為典型不對(duì)稱(chēng)性劃圈步態(tài),患肢承重能力下降,步行速度減慢,步行效率下降[4],嚴(yán)重阻礙患者的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)功能。穴位注射技術(shù)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療技術(shù),能促進(jìn)腦卒中后遺癥肢體功能的恢復(fù),但目前尚缺乏關(guān)于穴位注射對(duì)緩解肢體痙攣與功能促進(jìn)的作用與機(jī)制的研究。本研究目的在于明確穴位注射對(duì)腦卒中患者肢體痙攣的效果,并探討其可能的作用機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例資料 選取2014年3月至2015年7月間在中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者共45例,所有入選患者均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為3組:普通針刺(CA)組、丹參酮ⅡA注射(AIT)組、生理鹽水注射(AISS)組，每組15例。3組患者年齡、病程性別、腦卒中類(lèi)型、發(fā)病部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見(jiàn)表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT或MRI診斷確診為腦出血或腦梗死;(2)年齡<75歲,且病程<3月;(3)意識(shí)清楚,病情穩(wěn)定;(4)下肢伸肌痙攣模式,肌張力MAS評(píng)分≥1級(jí);(5)未接受過(guò)其他針刺或注射的相關(guān)治療;

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心肺功能或肝腎功能不全者;(2)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或抑郁狀態(tài),不能配合治療者;(3)患急性化膿性炎癥、有出血傾向、安裝心臟起搏器者;(4)伴有類(lèi)風(fēng)濕、骨折、外傷、關(guān)節(jié)攣縮等嚴(yán)重影響肢體功能的疾病患者。

表1 3組患者年齡、性別、腦卒中類(lèi)型、病程等基本資料比較(n,n=15)

1.2 治療方法

1.2.1 穴位治療:AIT組:選取患側(cè)下肢居髎、陰包、殷門(mén)、足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉。注射體位:讓患者處于坐位或側(cè)臥位,穴位定位后進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒,用一次性5 ml注射器抽取丹參酮ⅡA注射液,針頭按照毫針刺法的角度要求,快速刺入皮下或肌層的一定深度,病人須有酸、麻、腫、脹感為宜,回抽無(wú)血,每注射點(diǎn)單次藥物劑量為1 ml。注射頻率為每周3次,隔日1次,12次為1療程。AISS組:方法同AIT組,僅將丹參酮ⅡA注射液替換為生理鹽水。CA組:皮膚常規(guī)消毒后,使用華佗牌32號(hào)1.5寸一次性針灸針,在同樣穴位上施以普通針刺治療,得氣后留針30 min,頻率和療程不變。以上所有針刺和穴位注射操作均由同一位針灸專(zhuān)業(yè)醫(yī)生操作完成。

1.2.2 康復(fù)治療:由康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,1次/d,每次約40 min,每周5次,療程4周。

1.3 評(píng)估指標(biāo)與方法

1.3.1 評(píng)估指標(biāo):包括表面肌電圖積分肌電值(integrated electromyogram,iEMG)、協(xié)同收縮率(co-contraction ratio,CR)、臨床痙攣指數(shù)評(píng)定量表(clinic spasticity index,CSI)、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(modified Barthel index,MBI)。

1.3.2 測(cè)試方法：采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的表面肌電分析儀。選用配套的一次性銀/氯化銀表面電極分別置于患側(cè)下肢股直肌、半腱肌、脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹的最隆起處，且與肌纖維走向平行。測(cè)試時(shí)用細(xì)砂紙祛除皮屑,再用75%酒精祛除油脂，若患者下肢局部毛發(fā)較多，須剔除干凈，以降低電極與檢測(cè)表面之間的電阻。測(cè)試安排在25 ℃的室內(nèi)，并保持周?chē)^對(duì)安靜。通過(guò)接收器將原始數(shù)據(jù)儲(chǔ)存電腦中，用儀器自帶的信號(hào)處理軟件分析?；颊呷⊙雠P位,測(cè)試時(shí)囑咐患者盡力完成屈曲膝關(guān)節(jié)和背伸踝關(guān)節(jié)動(dòng)作(最大等長(zhǎng)收縮),各保持5 s左右(分析時(shí)取中間3 s),每次動(dòng)作重復(fù)完成3次,間隔5 s,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。測(cè)試過(guò)程中測(cè)試者須以語(yǔ)言鼓勵(lì)被試者。膝屈曲時(shí),記錄股直肌和半腱肌的iEMG;踝背伸時(shí),記錄脛骨前肌和腓腸肌iEMG,并計(jì)算最大等長(zhǎng)收縮條件下膝屈曲和踝背伸時(shí)的CR。CR=拮抗肌積分肌電面積/(主動(dòng)肌積分肌電面積+拮抗肌積分肌電面積)。

表面肌電圖檢測(cè)、康復(fù)評(píng)定在治療前及治療4周后進(jìn)行,共2次。所有量表評(píng)定前后各由同一名治療師進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 3組表面肌電指標(biāo)比較 3組患者在治療前,各肌肉最大等長(zhǎng)收縮時(shí)表面肌電信號(hào)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者膝屈曲和踝背伸時(shí)脛骨前肌、半腱肌iEMG較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),CR較治療前均有顯著改善(P<0.01)。AISS組和AIT組在完成膝屈曲和踝背伸的最大等長(zhǎng)收縮時(shí)的CR明顯優(yōu)于CA組(P<0.05),而AISS組和AIT組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AISS組股直肌iEMG較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),AIT組腓腸肌iEMG較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 3組評(píng)分指標(biāo)比較 治療前3組FMA、CSI、BMI分值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者FMA、CSI、BMI分值較治療前均有明顯改善(P<0.01)。AISS組和AIT組FMA、CSI明顯優(yōu)于CA組(P<0.05),而3組間MBI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組治療前后不同項(xiàng)目與不同組別間肌電指標(biāo)比較±s,n=15)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與CA組比較,△P<0.05

表3 3組治療前后FMA、CSI、MBI評(píng)分結(jié)果比較，分,n=15)

注:與治療前比較,*P<0.05;與CA組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 穴位選擇及注射藥物的選擇依據(jù) 腦卒中患者偏癱后,患側(cè)下肢出現(xiàn)以伸肌張力增高為主要表現(xiàn)的痙攣模式。在腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程中,通過(guò)刺激激活偏癱側(cè)本體感覺(jué)神經(jīng)的牽張反射,從而引起拮抗肌收縮,使錐體束受損后所致的肌痙攣狀態(tài)得到緩解,降低肌張力[5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者在針刺穴位的選擇上多定位于痙攣肌群的拮抗肌上[6-7],以針刺感激活軟癱肌群,通過(guò)交互抑制原理降低痙攣肌群張力。

丹參酮ⅡA是丹參中的主要成分,具有擴(kuò)張血管、抗血栓、改善微循環(huán)等藥理作用[8],局部注射無(wú)刺激作用,臨床使用安全[9]。在腦卒中發(fā)病早期,患者因制動(dòng)引起患肢肌力、肌耐力下降及下肢靜脈血栓的發(fā)生,均與肌肉血流量、呼吸效率及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性的下降有關(guān),經(jīng)穴位注射丹參酮ⅡA,能改善癱瘓肌肉局部的代謝循環(huán),減輕癱瘓肢體的功能減退。

3.2 穴位注射治療腦卒中后痙攣的機(jī)制探討 本研究中,AIT組和AISS組患者下肢的CR、FMA及CSI改善均優(yōu)于CA組,筆者分析產(chǎn)生這種結(jié)果主要由于以下原因:(1)瞬時(shí)效應(yīng):在進(jìn)針時(shí),由針刺和注入的藥物對(duì)局部產(chǎn)生刺激,相較于普通針刺,藥物的占位可以獲得更強(qiáng)的機(jī)械刺激效應(yīng)。(2)延續(xù)效應(yīng):在注射結(jié)束后的數(shù)小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi),注入的藥物因吸收需要一定時(shí)間,可對(duì)穴位維持較長(zhǎng)時(shí)間的刺激而產(chǎn)生“延續(xù)效應(yīng)”,刺激經(jīng)脊髓后角上傳大腦皮質(zhì),促進(jìn)信息反饋,加強(qiáng)中樞神經(jīng)的雙向調(diào)控作用,實(shí)現(xiàn)中樞功能重新整合,從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)[10]。(3)生物反饋效應(yīng):卒中患者的受累肢體常伴有位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)障礙[11],在進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練時(shí),鼓勵(lì)患者在穴位注射的“延續(xù)效應(yīng)”期間進(jìn)行膝屈曲、踝背屈和外翻的相關(guān)訓(xùn)練,靶肌肉產(chǎn)生收縮可致注射點(diǎn)壓力升高,以刺激感增強(qiáng)癱瘓肌群的感覺(jué)輸入,而外周感受器的信息傳遞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[12],這種反饋效應(yīng)使患者對(duì)于癱瘓肌群的控制能力大大提高。(4)藥物效應(yīng):藥物對(duì)穴位的作用亦可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)體液系統(tǒng)作用于機(jī)體,穴位注射療法可以用較小劑量的藥物取得和大劑量肌肉注射同樣的效果,減少用藥量的同時(shí)提高療效。但本試驗(yàn)中,AISS組與AIT組在改善痙攣效果上并未呈現(xiàn)出明顯差異,證明藥物效應(yīng)在本試驗(yàn)中并未對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。

本研究結(jié)果表明,穴位注射技術(shù)相較于普通針刺對(duì)治療腦卒中后下肢痙攣有更好療效,其可能機(jī)制為注射藥物對(duì)穴位或靶肌肉的長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)機(jī)械刺激作用以及存在可能的生物反饋效應(yīng)。

[1] 顧旭東,吳華,姚云海,等.老年腦卒中步態(tài)訓(xùn)練的研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,29(6):444-447.

[2] 侯麗,郭海英.中醫(yī)綜合康復(fù)療法治療腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008, 23(3):283-285.

[3] Lundstr?m E, Smits A, Borg J, et al. Four-fold increase indirect costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: the first year after the event[J].Stroke,2010,41(2):319-324.

[4] 許光旭,顧紹欽,孟殿懷,等.下肢痙攣偏癱患者的步行效率[J].中國(guó)組織工程與臨床康復(fù), 2009, 11(13):2166-2169.

[5] Prabhakaran S, Zarahn E, Riley C, et al. Inter-individual variability in the capacity for motor recovery after ischemic stroke[J]. Neurorehabil Neural Repair, 2008, 22(1):64-71.

[6] 李芳玲.針刺拮抗肌配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床觀察[J].上海針灸雜志, 2012, 31(11):794-796.

[7] 楊翊,周光濤,劉經(jīng)星. 不同體位、不同針刺取穴對(duì)腦卒中痙攣性偏癱療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 27(4):370-371.

[8] 梁天佳,伍明,陶烈君,等.注射用丹參聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能障礙[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2012, 20(5):42-43.

[9] 曹曉梅, 陳小銘, 孫維林.丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液的安全性評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2010, 23(5):474-476.

[10]張捷,高山,許靜.穴位埋線療法對(duì)中風(fēng)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(10):67.

[11]蔡可書(shū),侯紅,吳玉霞,等.膝控制矯形器治療老年重癥卒中偏癱患者康復(fù)療效觀察[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(12):996-998.

[12]李林,許光旭,孟殿懷,等.區(qū)域性振動(dòng)刺激改善老年腦卒中步行功能的臨床研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(3):218-220,225.

Effects of acupoint injection on lower limb spasiticity and motor function after stroke

DING Zhi-qing. Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; DING Qin-neng, XIE Cai-zhong, LIU Bei-bei, LIU Yan, ZHENG Rui-chun.

Department of Rehabilitation Medicine, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China; XU Guang-xu. Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.

Objective To observe the therapeutic effects of acupoint injection(AI) on lower limb spasticity after stroke by surface electromyography(sEMG) analysis, and investigate the possible mechanism. Methods Forty-five patients with stroke were randomly divided into three groups. On the basis of neurological routine treatment and rehabilitative training, 3 groups were treated with common acupuncture(CA), acupoint injection of saline solution(AISS) or tanshinone ⅡA(AIT)respectively. Before and after four weeks of training, motor function(FMA), clinic spasticity index(CSI),modified Barthel index(MBI) of all subjects were assessed, and the integrated electromyogram(IEMG) and co-contraction ratio(CR) during maximum isometric voluntary contraction of the ankle dorsi-flexion and knee-flexion were detected. Results After the treatment, the levels of FMA,CSI,MBI and CR of each group were improved significantly(P<0.05). FMA,CSI and CR of the groups treated with AISS and AIT were improved significantly compared to group treated with CA(P<0.05).There was no significant difference between groups treated by AISS and AIT,in FMA,CSI and CR(P>0.05).There was no significant difference in MBI among three groups(P>0.05). Conclusions AI has better therapeutic effects than common acupuncture on lower limb spasticity after stroke. The possible mechanism may be that injecting drug has a long time mechanical stimulation on acupoint and target muscle, or has possible biological feedback effects.

acupoint injection; spasticity; stroke; surface electromyography

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)(丁志清)；210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(丁勤能，謝財(cái)忠，劉蓓蓓，劉燕，鄭瑞春)；210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(許光旭)

許光旭，Email：xuguangxu1@126.com

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.010

2016-04-01)