白血病皮膚浸潤1例

楊 碩 劉 敏 張玉宇 董麗華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科，吉林 長春 130000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

白血病皮膚浸潤1例

楊 碩 劉 敏 張玉宇 董麗華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科，吉林 長春 130000)

白血病皮膚浸潤

1 病例資料

患者男性，62歲。因咽痛5 d、發(fā)熱1 d于2013年12月13日就診于我院，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 2.09×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值(NE)0.08×109/L，紅細(xì)胞 (RBC) 2.82×1012/L，血紅蛋白 (HGB) 91 g/L，血小板 (PLT) 75×109/L；行骨髓象：(1)骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍；(2)粒細(xì)胞系：增生重度減低；(3)紅細(xì)胞系增生減低(占1%)，形態(tài)方面有核紅細(xì)胞無明顯異常，成熟紅細(xì)胞大小不等；(4)單核細(xì)胞：增生明顯活躍，原單+幼單占90.5%，形態(tài)方面：胞體較大，不規(guī)則，漿灰藍(lán)色，胞漿中顆粒細(xì)小，核質(zhì)纖細(xì)網(wǎng)狀，核仁1～3個(gè)且清晰；(5)淋巴細(xì)胞比例減低，形態(tài)正常；(6)全片未找到巨核細(xì)胞，血小板散在可見；(7)POX染色：計(jì)數(shù)100個(gè)病理細(xì)胞，未見陽性；(8)血片分類：白細(xì)胞少，計(jì)數(shù)50個(gè)有核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比例增高，原幼單7個(gè)，成熟紅細(xì)胞大小不等，血小板易見。檢驗(yàn)診斷：考慮急性髓系白血病(AML)-M5；行流式細(xì)胞檢測：P9占74.26%，主要表達(dá)CD117、CD33、CD56、CD123、HLA-DR、CD15dim、CD13dim、CD64、CD4、CD11c、CD36。診斷為AML-M5型。自2013年12月18日起給予患者(地西他濱+CAG+DLI)方案化療、間歇14 d，復(fù)查骨穿達(dá)CRi，間歇第28天復(fù)查骨穿：原、幼單0%，流式殘存：異常髓系幼稚細(xì)胞占0.54%，染色體：46 XY，達(dá)CRc。后給予多巴胺(DA)1個(gè)療程、HD-AraC 1個(gè)療程方案治療，均維持于CRc水平。確診后5個(gè)月患者出現(xiàn)左手腕部一紅色無痛小結(jié)節(jié)、直徑約0.5 cm，左大腿外側(cè)皮膚一紅色無痛結(jié)節(jié)、直徑約1 cm，復(fù)查骨穿涂片示：原、幼單0%。活檢：經(jīng)AML-M5治療后，可緩解骨髓象。流式殘存：未見明顯異常髓系幼稚細(xì)胞。染色體：46 XY。WT1定量：0.024%?？紤]患者皮膚結(jié)節(jié)不能除外疾病轉(zhuǎn)移所致，但因患者骨髓象示緩解狀態(tài)，故暫不行活檢。繼續(xù)給予患者HD-AraC化療1個(gè)療程，效果不良，左腿部結(jié)節(jié)漸增大，同時(shí)左腿膝蓋及臀部等處出現(xiàn)多個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，直徑約5 mm。予腿部結(jié)節(jié)行活檢，結(jié)果回報(bào)：肌肉組織內(nèi)見惡性腫瘤浸潤，髓系肉瘤Ki-67(+80%)，MPO(-)，CD117(+)，CD68(+)，lysozyme(+)，CD20(-)，CD3(-)，CD34(-)，CD43(+)，CD4(+)，CD56(+)，CD7(-)，CD15(+)，MPO(-)。補(bǔ)充診斷：伴髓外浸潤(皮膚)。更改化療方案，予以IA方案化療1個(gè)療程，周身結(jié)節(jié)基本消失。繼續(xù)予以IA方案化療1個(gè)療程及HAA方案化療1個(gè)療程。效果不良，全身再次出現(xiàn)散在圓形紅色結(jié)節(jié)，大小不等，較大者直徑約1 cm，突出表面，壓之不褪色。復(fù)查骨髓象：AML-M5緩解骨髓象。髓系殘存：未見明顯異常髓系幼稚細(xì)胞?；颊邥翰煌夥暖?，故繼續(xù)予以IA方案1個(gè)療程，化療期間患者周身紅色結(jié)節(jié)大部分縮小，但此次化療期間患者WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)顯著下降，中性粒細(xì)胞最低時(shí)無法計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)最低達(dá)3×109/L，患者化療間歇期間合并真菌性肺炎，難以再行后續(xù)化療。此次化療后2個(gè)月，患者再次出現(xiàn)全身散在紅色皮疹，尤以右側(cè)下肢脛前部及左側(cè)膝關(guān)節(jié)外下方皮膚受侵病灶為著，皮疹直徑約1 cm伴局部皮膚破潰。因患者難以耐受序貫化療，故考慮先對以上兩個(gè)較大的皮膚浸潤病灶行局部放療，如放療效果良好，則考慮針對其余皮膚浸潤病灶行局部放療。放療靶區(qū)及劑量：右側(cè)下肢脛前部及左側(cè)膝關(guān)節(jié)外下方皮膚受侵病灶行姑息性放療，采用6 MeV電子線，劑量：40.0 Gy/2.0 Gy/20f。放療：12 Gy/6f，給予放療的2個(gè)皮膚浸潤病灶較前可見變小扁平，以左側(cè)膝關(guān)節(jié)外下方病灶為著，原破潰結(jié)節(jié)病灶現(xiàn)已干癟結(jié)痂。放療：18 Gy/9f，右側(cè)下肢脛前部及左側(cè)膝關(guān)節(jié)外下方皮膚受侵病灶較前進(jìn)一步縮小，原有色紅的結(jié)節(jié)狀病灶現(xiàn)已縮小、干癟結(jié)痂。射野外皮膚原有較小的浸潤病灶現(xiàn)可見明顯進(jìn)展，對比明顯。放療期間患者出現(xiàn)PLT計(jì)數(shù)降低，最低達(dá)62×109/L。雖復(fù)查骨髓象未見明顯進(jìn)展，但患者及家屬不同意繼續(xù)放療，故終止放療。因患者周身皮膚浸潤病灶較前進(jìn)展明顯，遂予以地西他濱方案化療1個(gè)療程。化療效果不佳，患者一般狀態(tài)持續(xù)下降，隨后患者出現(xiàn)睪丸腫大結(jié)節(jié)，直徑大小約7 cm伴有明顯疼痛，患者病情持續(xù)惡化，于2015年3月逝世。

2 討 論

白血病為一種造血組織內(nèi)惡性腫瘤，特征為體內(nèi)各組織和器官白細(xì)胞浸潤，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的貧血、出血、發(fā)熱及肝、脾、淋巴結(jié)的腫大。FAB根據(jù)形態(tài)學(xué)及腫瘤的分化程度將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞性白血病(包括L1～L3三大亞型)和急性髓系白血病(包括M0～M7八大亞型)〔1〕。在急性髓系白血病中，M4及M5最高皮膚浸潤概率可達(dá)30%〔2〕。MDS或骨髓增生性疾病中，也能夠發(fā)生皮膚浸潤，在這種情況下皮膚浸潤是其向急性白血病轉(zhuǎn)變的一個(gè)象征〔3〕，可提示預(yù)后不佳。白血病的皮膚浸潤通常是指白血病細(xì)胞對皮膚組織的特異性的浸潤，通常與系統(tǒng)性白血病同時(shí)發(fā)生或是發(fā)生于系統(tǒng)性白血病之后，從確診到發(fā)生皮膚浸潤通常為0～13個(gè)月〔4〕，但也有少數(shù)情況下其發(fā)生在系統(tǒng)性白血病之前，稱之為非白血病性皮膚白血病，這類患者通常會發(fā)展為急性髓系白血病。對于大部分患者而言，白血病皮膚浸潤的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為皮膚斑疹、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)以及潰瘍等。病變局灶性或散在分布于皮膚的任一位置〔5〕。很多炎癥、腫瘤及傳染病均可產(chǎn)生與皮膚白血病類似的皮損，因此組織學(xué)病理、免疫組化等檢查十分重要。在組織學(xué)檢查中，通?？梢娬嫫ぁ⑵は陆M織、血管和皮膚附件中彌漫的白血病細(xì)胞浸潤〔6〕。

白血病皮膚浸潤最常見的病灶部位通常為下肢，隨后是上肢、背部、軀干及臉部，皮膚浸潤好發(fā)于既往或是正在發(fā)生感染的部位〔7〕。有學(xué)者認(rèn)為皮膚白血病最多發(fā)生于四肢與軀干，而類型不同其好發(fā)部位也不同。急性粒細(xì)胞性白血病與急性單核細(xì)胞性白血病的病變多發(fā)生于四肢；急性淋巴細(xì)胞性白血病則多發(fā)生于軀干。大部分病變?yōu)槎喟l(fā)性，有11例為孤立性病灶，大部分的孤立性病灶為急性淋巴細(xì)胞性白血病，其次為急性髓細(xì)胞性白血病〔8〕。AML-M5型皮膚病變主要散部于四肢的紅色斑丘疹樣病變，病變較大的時(shí)候可出現(xiàn)局部破潰。AML發(fā)生皮膚浸潤的概率高于ALL。AML中M4及M5型皮膚浸潤的發(fā)生率可高達(dá)10%～50%，M0，M1，M2及M3發(fā)生皮膚浸潤的概率也可達(dá)10%，CML中約有2%的患者伴有皮膚浸潤〔8〕。

皮膚浸潤的發(fā)生多提示患者預(yù)后不佳，提示有髓外其他系統(tǒng)病變的發(fā)生，治療方案也需要調(diào)整〔2〕。但有研究卻發(fā)現(xiàn)發(fā)生皮膚浸潤的患者與未發(fā)生皮膚浸潤的患者相比，兩者的生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)該注意的是，發(fā)生皮膚浸潤的患者其治療后緩解期更短，可能與樣本量低有關(guān)。皮膚浸潤的發(fā)生可能與髓外組織內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷增多有關(guān)，發(fā)生皮膚浸潤的AML患者，中樞系統(tǒng)浸潤的發(fā)病率也更高〔9〕。未伴有皮膚浸潤的AML患者2年存活率大致為30%，而伴有皮膚浸潤的患者則只有6%〔6〕。有研究也得出了大致相同的結(jié)果〔8〕。白血病為全身系統(tǒng)性疾病，皮膚浸潤多提示發(fā)生全面進(jìn)展的可能。骨髓移植是白血病的最佳治療方案，但受制于多種因素的制約，化療仍為目前的主要措施〔10〕。然而對于已經(jīng)伴發(fā)皮膚浸潤的患者，常規(guī)化療方案可能難以取得良好的效果。Rubin等〔11〕認(rèn)為皮膚中的白血病細(xì)胞存在某種機(jī)制可以躲避全身化療的殺傷，因此對于皮膚浸潤病灶中白血病細(xì)胞的控制十分重要。德國學(xué)者指出，主要以化療為主，對于小的、實(shí)體的浸潤病灶曾行外科切除，對于較大的病灶也采取了局部電子線照射，對于廣泛的皮膚浸潤患者則采取了全身電子線照射，但治療效果均不理想〔10〕。但也有學(xué)者對發(fā)生皮膚浸潤的白血病及淋巴瘤患者(共計(jì)25例)進(jìn)行了全皮膚電子線放療(TSEBT)，取得了較為滿意的結(jié)果，中位劑量為29 Gy(11～35Gy)、中位單次分割劑量為1 Gy(1～1.5Gy)，其中有9例局部應(yīng)用電子線補(bǔ)量，在對患者進(jìn)行了長達(dá)10個(gè)月的隨訪后，有92%的患者取得了緩解(局部皮膚瘙癢及皮膚病灶的減退)，52%的患者得到了完全緩解，40%的患者得到了部分緩解〔10〕。也有文獻(xiàn)報(bào)道，對于兒童皮膚白血病患者而言，全身電子線放療或?yàn)橐环N有效的姑息性治療方案。但由于病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步的研究來證明其對嬰幼兒患者總體生存率的影響，且由于對于嬰幼兒患者而言，TSEBT所致的不良反應(yīng)尚不明確，是否進(jìn)行放療也需要臨床醫(yī)生詳細(xì)思考后確定〔7〕。分子靶向治療或可為良好的治療選擇。Lee等〔12〕指出對于存在FLT3-ITD突變的急性髓系白血病并伴發(fā)皮膚浸潤的患者在經(jīng)索拉菲尼治療后，取得了良好的效果。對于僅有皮膚浸潤病灶而髓內(nèi)緩解的患者而言，全身電子線放療或?yàn)橐环N根治性治療方案；而對于髓內(nèi)病變進(jìn)展伴發(fā)皮膚浸潤的患者而言，全身電子線放療因其可以快速減輕局部癥狀故為一種有效的姑息性治療方案。對于化療使髓內(nèi)及皮膚均得到完全緩解的患者而言，則不必要放療。

1 Koizumi H，Kumakiri M，Ishizuka M，etal.Leukemia cutis in acute myelomonocytic leukemia：infiltration to minor traumas and scars〔J〕.J Dermatol，1991；18(5)：281-5..

2 Jaffe ES，Harris NL,Stein H，etal.World Health Organization Classification of Tumours：Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues〔J〕.Ann Oncol，2002；13(3)：490-1.

3 Longacre TA，Smoller BR.Leukemia cutis:analysis of 50 biopsy-proven cases with an emphasis on occurrence in myelodysplastic syndromes〔J〕.Am J Clin Pathol，1993；100(3)：276-84.

4 Cronin DM，George TI，Sundram UN.An updated approach to the diagnosis of myeloid leukemia cutis.〔J〕.Am J Clin Pathol，2009；132(1)：101-10.

5 Watson KM，Mufti G，Salisbury JR，etal.Spectrum of clinical presentation，treatment and prognosis in a series of eight patients with leukaemia cutis〔J〕.Clin Exp Dermatol，2006；31(2)：218-21.

6 Markowski TR，Martin DB，Kao GF，etal.Leukemia cutis：a presenting sign in acute promyelocytic leukemia.〔J〕.Arch Dermatol，2007；143(9)：1220-1.

7 Lee JI，Park HJ，Oh ST,etal.A case of leukemia cutis at the site of a prior catheter insertion.〔J〕.Ann Dermatol，2009；21(2)：193-6.

8 Kang YS，Sung KH，Jeong PH，etal.Clinical characteristics of 75 patients with leukemia cutis.〔J〕.J Korean Med Sci，2013；28(4)：614-9.

9 Zweegman S，Vermeer MH，Bekkink MW，etal.Leukaemia cutis：clinical features and treatment strategies.〔J〕.Haematologica，2002；87(87):ECR13.

10 Skórska M.Total skin electron beam (TSEB) therapy in pediatric patients：A review of the literature〔J〕.Rep Pract Oncol Radiother，2013；19(2)：109-13.

11 Rubin CM，Arthur DC，Gregory M，etal.Leukemia cutis treated with total skin irradiation〔J〕.Cancer，1985；55(11)：2649-52.

12 Lee SH，Paietta E，Racevskis J，etal.Complete resolution of leukemia cutis with sorafenib in an acute myeloid leukemia patient with FLT3-ITD mutation〔J〕.Am J Hematol，2009；84(10)：701-2.

〔2016-09-29修回〕

(編輯 滕欣航)

吉林省科技廳項(xiàng)目(20150101141JC)；吉林省中醫(yī)藥管理局(2014-Q54)

董麗華(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的放射治療研究。

楊 碩(1991-)，男，碩士，主要從事惡性腫瘤的放射治療研究。

R733.71

A

1005-9202(2017)02-0478-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.100