中國腦卒中流行概況

吳亞哲+陳偉偉

[摘 要] 腦卒中具有發(fā)病率高、致死率高和復發(fā)率高等特點，2008年公布的中國居民第三次死因抽樣調(diào)查顯示，腦血管病是中國國民第一位死亡原因[1]。世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，中國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升[2]。腦卒中嚴重危害人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的疾病負擔，已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。本文就腦卒中流行情況及主要危險因素進行綜述。

[關鍵詞] 腦卒中；流行病學；危險因素

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0410-05

中國卒中協(xié)會2015年首次發(fā)布的中國卒中流行報告顯示[3]，目前我國每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，每年死于腦血管病的患者約130萬，每12秒就有一人發(fā)生腦卒中，每21秒就有人死于腦卒中，腦卒中是中國居民第一位死因。腦卒中給中國造成的經(jīng)濟負擔每年高達400億元，且呈上升趨勢。研究證據(jù)表明，80%以上的腦卒中是可以通過控制危險因素來實現(xiàn)早期預防的[3]。掌握腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率，進行腦卒中疾病負擔研究，了解腦卒中分布規(guī)律，可以為進行優(yōu)先控制提供重要依據(jù)。探索腦卒中危險因素，進行分級管理，提高公眾對危險因素的知曉率，是實現(xiàn)腦卒中三級預防的重要手段。

1 腦卒中流行情況

1.1 腦卒中患病率：中國衛(wèi)生服務調(diào)查四次調(diào)查結果顯示，中國腦血管病患病率呈上升趨勢，城市地區(qū)腦血管病患病率高于農(nóng)村地區(qū)，但城鄉(xiāng)差異近年來基本消除[4]（圖1）。2015中國腦卒中大會上中國工程院王隴德院士等公布了中國31省市60余萬居民進行的流行病學調(diào)查結果[5]，中國40歲以上居民的腦卒中患病率為2.37%。隨著年齡增長腦卒中患病率大幅上升（圖2）。研究還發(fā)現(xiàn)，男性比女性腦卒中患病率更高（1.23：1.00），郊區(qū)居民腦卒中患病率高于城市居民（2.5% vs 2.2%）。

1.2 腦卒中發(fā)病率：據(jù)統(tǒng)計[6]，2010年中國缺血性腦卒中年齡標化發(fā)病率為240.58/10萬（95%CI 178.00～310.63），出血性腦卒中年齡標化發(fā)病率為159.81/10萬（95%CI 117.90～211.92）。全世界范圍比較我國腦卒中發(fā)病率處于較高的水平?！疤旖虼竽X研究”[7]是一項基于人群的腦卒中監(jiān)測研究，入選了15438名城鎮(zhèn)居民，從1985年起，每年對腦卒中事件和死亡進行登記。研究者分析比較了1992～1998年、1999～2005年及2006～2012年間首發(fā)腦卒中的情況。結果顯示，上述三個時間段校正的首發(fā)腦卒中平均年發(fā)病率分別為124.5/10萬、190.0/10萬和318.2/10萬?？傮w上腦卒中發(fā)病率每年增加6.5%，45歲～65歲男性發(fā)病率每年增加12.0%，1992年～2012年間，男性首次發(fā)生腦卒中的年齡提早了3.3歲。之前也有數(shù)據(jù)表明，中國人腦卒中的平均發(fā)病年齡比美國人整整早了10年，中國為63歲，美國為73歲。

1.3 腦卒中死亡率[8]：根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2015》，2014年中國城市居民腦血管病死亡率為125.78/10萬，其中腦出血52.25/10萬，腦梗死41.99/10萬；農(nóng)村居民腦血管病死亡率為151.91/10萬。其中腦出血74.51/10萬，腦梗死45.30/10萬。

2003～2014年腦血管病死亡率總體呈上升趨勢，農(nóng)村高于城市（圖3）。數(shù)據(jù)來源于全國31個省的141個區(qū)（城市地區(qū)）和350個縣或縣級市（農(nóng)村地區(qū)）。

從圖4可見，中國居民腦卒中標化死亡率總體呈略下降趨勢[9]，從1990年的199.7/10萬降到2013年的157.3/10萬，腦血管病死亡下降20.9%，死亡率水平男性顯著高于女性。

標化死亡率以2011年發(fā)布的世界人口為標準人口進行計算。

同期，缺血性腦卒中上升了28.8%，而出血性腦卒中則下降了37.7%。值得注意的是，由于中國人口的老齡化等因素影響，盡管年齡標化的死亡率略有下降，但腦血管病死亡的絕對數(shù)字仍在快速上升，2013年較1990年腦血管病死亡人數(shù)增加了47.7%。進一步分析腦血管病死亡率與人均收入成反比，最貧窮的省份死亡率最高（云南除外）。從不同區(qū)域來看，我國各省腦卒中死亡水平存在差異。東北、華北、西南的西藏和貴州地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，東南沿海地區(qū)相對較低，西藏最高（242.0/10萬），上海最低（88.9/10萬）（圖5）。標化死亡率以2011年發(fā)布的世界人口為標準人口進行計算。

2004～2005年全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病升為第一位死因。中國心血管疾病負擔研究采用全球疾病負擔2013（GBD 2013）的研究方法，系統(tǒng)分析了中國各省份人口學和流行病學數(shù)據(jù)，結果顯示，1990年，中國有16個省的首要死因是下呼吸道感染或早產(chǎn)并發(fā)癥。至2013年中國的首要死因有27個省是腦血管病，腦血管病死因順位仍居第一位[10]。同時腦卒中也是單病種致殘率最高的疾病。

1.4 腦卒中患病特點：腦卒中高危人群篩查的大數(shù)據(jù)分析結果顯示腦卒中患病具有較穩(wěn)定的規(guī)律和特點[11]，腦卒中患病率和不同教育水平呈負相關，即小學及以下文化者腦卒中患病率最高，大專及以上者最低；關于人群風險分布情況，40歲以上人群處于高風險水平；從人群主要危險因素流行情況看，男性吸煙、血脂異常、高血壓、超重和肥胖排在前幾位。從危險因素的年齡分布來看，中年人的血脂異常、超重和肥胖的檢出率已經(jīng)和老年人相當，而中年男性的吸煙率遠高于老年人，加之中年人工作壓力大、家庭負擔重、較少參加體育鍛煉，由此引發(fā)了腦卒中年輕化的趨勢。王隴德院士認為：腦卒中的危險因素未能積極控制，是導致發(fā)病年齡越來越提前的重要原因。研究者認為，腦卒中的流行態(tài)勢已與發(fā)達國家相近，老齡化進程、生活方式改變以及不能滿足的醫(yī)療保健需求都是促成當前嚴峻之勢的重要因素。

2 腦卒中的危險因素

探索腦卒中危險因素，對腦卒中進行有效的一級預防、二級預防是降低腦卒中發(fā)病和死亡的重要措施。傳統(tǒng)危險因素，主要包括血壓、血糖、膽固醇水平、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、體力活動和飲食，這些危險因素和腦卒中均存在較強的關聯(lián)性[12]。

2.1 高血壓：高血壓是造成腦卒中最重要的一個危險因素[3]，70%的腦卒中與高血壓有關，降壓治療可減少40%～50%的腦卒中發(fā)生風險[13]。從20世紀初開始，美國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，AHA/ASA組織專家系統(tǒng)分析了1900年以來腦卒中死亡率下降的原因，認為過去幾十年里，這些顯著的改變主要歸功于對高血壓的控制[3]。2014年AHA/ASA卒中二級預防指南指出，降壓治療可能是缺血性卒中二級預防最重要的干預措施[14]。

2.2 心房顫動：無論持續(xù)性心房顫動還是陣發(fā)性心房顫動都是首次或再發(fā)腦卒中的強烈預測因素[15]。中國最大規(guī)模心房顫動調(diào)查結果顯示：我國10年心房顫動患病率增加了20倍，與其相關的腦卒中增加了13倍。解放軍總醫(yī)院王玉堂等[16]研究發(fā)現(xiàn)，從2001年～2012年，中國年齡≥20歲居民心房顫動患病率大幅上漲，由2001年的0.01%升至0.2%，心房顫動相關腦卒中由2001年的0.01‰增加至2012年的0.13‰。在2001年～2012年間共發(fā)生13304例腦卒中，有59例是心房顫動相關腦卒中，心房顫動患者的腦卒中發(fā)生率顯著高于非心房顫動患者（6.4% vs 2.8%），心房顫動使腦卒中發(fā)生率增加128%[16]?？鼓委熓穷A防心房顫動患者發(fā)生腦卒中的有效方法之一。華法林是預防心房顫動卒中的重要藥物，而在該研究中，華法林應用率僅4%[16]。

2014年天壇會議王擁軍教授指出[17]：“2007年～2013年我國有了腦卒中治療現(xiàn)狀數(shù)據(jù)，從數(shù)據(jù)可以看出，我國5年前心房顫動患者使用抗凝劑的比例為20%，到今天仍然是20%，而美國這一數(shù)據(jù)是100%。我國在這個問題上距離發(fā)達國家相去甚遠，抗凝治療影響卒中二級預防，如得不到改善，腦卒中患者治療效果將被局限。2016年2月Stroke雜志發(fā)表文章，對中國心房顫動伴缺血性卒中患者的抗凝現(xiàn)狀進行了分析，探索了當前影響華法林在中國使用的潛在原因和影響因素。研究結果顯示[18]，從2012年6月到2013年1月，來自219個城市醫(yī)院的952名非瓣膜心房顫動的缺血性腦卒中患者中，擔心出血風險（52.8%）和患者拒絕（31.9%）是限制抗凝劑使用的主要原因，大的教學醫(yī)院更有可能開具華法林處方，而老年、酗酒、入院時中風危險分層分數(shù)更高的患者給予華法林的可能性較小。有心力衰竭病史的患者、住院期間INR控制在2.0～3.0之間者，出院時華法林應用明顯增加。醫(yī)院規(guī)模及學術地位、病人年齡、心臟衰竭、酗酒、住院期間的INR、入院時中風的嚴重程度，均影響出院時華法林的使用。同時醫(yī)生的認識及患者的依從性也是影響其使用的主要因素。結論顯示，在中國，非瓣膜性心房顫動的缺血性腦卒中患者華法林的使用率仍很低，預防非瓣膜心房顫動患者的中風尚有很多改進的空間[18]。

2.3 亞臨床心房快速型心律失常：美國心腦血管病報告2016報道，大量的證據(jù)提高了人們對隱匿性心房顫動的認識，在近期植入起搏器和除顫器的既往無心房顫動病史的患者中，發(fā)現(xiàn)了10.1%亞臨床心房快速型心律失?；颊?，這些亞臨床心房快速型心律失常使臨床患心房顫動風險增高5.6倍。增加了13%的缺血性中風或栓塞的風險[19]。有專家建議：對于急性缺血性腦卒中和TIA發(fā)作患者，在發(fā)病6個月內(nèi)，有理由考慮長期心率監(jiān)測[20]。

2.4 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：TIA與缺血性腦卒中有著相同的病理生理基礎，同時TIA也是缺血性腦卒中的最重要的獨立危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報。Rothwell等[21]對2416例腦卒中患者資料進行回顧性總結，發(fā)現(xiàn)23%在腦卒中前30d有TIA發(fā)作史。TIA發(fā)生在腦卒中當天者占17%，在前1d者占9%，在前7d者占43%[21]。TIA后腦卒中甚至比腦卒中后再次腦卒中的發(fā)生率更高。Evans等[22]報道，CT證實有腦梗死的TIA患者，在之后的10年隨訪中死亡的危險性提高了109%。

中國慢性病及其危險因素監(jiān)測[23]（CCDRFS）2010年對98658名成人做橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國TIA的年齡標化患病率是2.27%。照此推算中國TIA患者高達2390萬。TIA更多見于女性、老年、教育水平低、當前吸煙、農(nóng)村或不發(fā)達地區(qū)，有吸煙史、高血壓史、心肌梗死史、脂代謝紊亂史或糖尿病史者。ABCD2評分≥4分的患者占78.17%，大約3.08%的成人知曉TIA。有TIA者，只有5.02%接受治療，4.07%接受了指南推薦的治療。

以上調(diào)查顯示，對TIA作出早期診斷并及時治療可減少缺血性腦卒中的發(fā)生率或延緩其發(fā)生及復發(fā)。急診室及其首診醫(yī)師對TIA患者的早期識別和正確干預至關重要。對于TIA的評估，DWI檢查卻有無可比擬的優(yōu)勢。臨床研究表明，DWI評價TIA損傷的敏感性和特異性高于CT和MRI[24]。DWI異常反應的是TIA患者存在病變部位的急性腦損傷，因此，對DWI異常的TIA患者，臨床醫(yī)師應當給予更多的關注，早期干預，恢復血供，使DWI顯示的腦損傷區(qū)出現(xiàn)逆轉。

2.5 其他：中國卒中一級預防試驗（CSPPT）對深圳市60個社區(qū)5935名居民所做的調(diào)查研究顯示：高血壓人群中高Hcy血癥與缺血性腦卒中發(fā)病風險有關。給予原發(fā)性高血壓患者補充葉酸，能降低Hcy水平[25]。北京大學第一醫(yī)院在江蘇省和安徽省的32個社區(qū)20702名高血壓患者中開展的隨機對照研究表明，降壓藥與葉酸聯(lián)用，比單用降壓藥能更多地降低腦卒中發(fā)病風險[26]。

中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化（CICAS）前瞻性多中心研究，中國22家醫(yī)院連續(xù)入組2864例發(fā)病在7天以內(nèi)、年齡在18～80歲之間的急性腦缺血患者。急性缺血性腦卒中患者最主要原因為顱內(nèi)動脈狹窄，其患病率高達46.6%，顱內(nèi)動脈狹窄程度越高，患者1年內(nèi)復發(fā)缺血性腦血管病的風險越高。顱內(nèi)動脈狹窄的患者如果合并三個危險因素，其復發(fā)風險會增加數(shù)倍[27]。

開灤研究，是以功能社區(qū)職業(yè)人群為基礎的隊列研究。2010年，選取5440例組成卒中隊列，研究顱內(nèi)外動脈狹窄與腦卒中早期預測的價值以及易損斑塊破裂的早期分子標志物等。研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征是中老年人群腦卒中首次發(fā)生的獨立因素，理想心血管健康指數(shù)與缺血性腦卒中和出血性腦卒中均為負相關[28]。

隨著對腦卒中危險因素不斷的研究，后續(xù)又發(fā)現(xiàn)了一些可能的新型危險因素。例如血液/尿液中的生物標志物（N末端B型利尿鈉肽，尿蛋白肌酐比、瘦素、血清脂肪酸等），膳食因素（食鹽攝入、咖啡和茶、膳食、黃酮類、巧克力、紅肉等），環(huán)境地理因素（PM2.5、NO2、腦卒中地帶等）、心理因素（抑郁等）、體力活動和肥胖等[12]。

國內(nèi)外的成功經(jīng)驗表明，控制腦卒中危險因素和規(guī)范化治療，可有效降低其發(fā)病率、死亡率、復發(fā)率和致殘率，腦卒中是可防、可控、可治的疾病。了解腦卒中流行趨勢，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，針對腦卒中的危險因素、危險度層級和可改變程度，實施綜合干預措施。同時防控腦卒中要全社會都“動起來”，尤其是臨床醫(yī)生，讓廣大公眾特別是中年人群，了解并學會如何控制危險因素，鼓勵患者開展自我健康管理，降低腦卒中疾病負擔，保障生命健康而服務。

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（收稿日期：2016-11-3）