妊娠期嘔吐：八成以上醫(yī)生受這6大疑問困擾

妊娠惡心嘔吐是一種能夠同時影響孕婦與胎兒健康的常見疾病。妊娠惡心嘔吐不僅降低孕婦的生活質量，也明顯增加了患者的醫(yī)療負擔。由于孕婦在妊娠早期“晨吐”很常見，妊娠惡心嘔吐常被婦產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦所忽視而缺乏治療。

此外，一部分孕婦由于擔心治療藥物的安全性，而不去尋求治療。一旦妊娠惡心嘔吐的病情繼續(xù)發(fā)展，將變得難以控制癥狀。因此，妊娠惡心嘔吐的早期治療可以防止更嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生，包括住院治療。

非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？

妊娠惡心嘔吐的治療從預防開始。兩項研究發(fā)現(xiàn)在受孕時服用復合維生素片的女性需要治療嘔吐可能性更小。標準推薦是孕前3個月內開始服用維生素，這也許能夠降低妊娠惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度。

婦女對自身癥狀嚴重性的認識和對治療的意愿會影響臨床決策。通常建議休息和避免感官刺激，建議每1～2小時少量進食，避免一次性大量飲食。飲食調整可能有所幫助，包括避免辛辣和高脂食物、禁用含鐵藥片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點心和餅干。生姜對減少妊娠期惡心嘔吐惡心癥狀已顯示出有益的效果，可作為一種非藥物的選擇。

藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？

有效的藥物治療是可行的，但近年來適時止吐藥治療的觀點已經(jīng)改變。隨機對照研究評價吡哆醇（即維生素 B6）治療不同嚴重程度的妊娠惡心嘔吐的效果。25 mg/q8 h的維生素B6與安慰劑比較發(fā)現(xiàn)，可明顯減少嚴重嘔吐，但對輕微嘔吐影響極小。一項對隨機對照試驗的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，維生素 B6 能夠改善惡心，但對嘔吐無效果。

維生素B6和維生素B6加多西拉敏用于治療妊娠期惡心嘔吐是安全和有效的，其應被視為第一線藥物治療。這兩種藥物通常被一起用于治療妊娠惡心嘔吐。多西拉敏-維生素B6在2013年被美國食品與藥品管理局批準用于治療那些對飲食和生活方式改變后妊娠惡心嘔吐沒有改善的孕婦。

一些藥物包括抗膽堿能藥和甲氧氯普胺相當安全，但沒有確鑿的證據(jù)證明其有效性。另外，5羥色胺3拮抗劑（如昂丹司瓊）治療妊娠惡心嘔吐安全性和有效性的證據(jù)有限，但由于在降低化療誘導嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢。使用甲氧氯普胺或昂丹司瓊連續(xù)皮下輸液治療妊娠惡心嘔吐，關于其臨床療效的證據(jù)還比較有限。而且使用連續(xù)皮下輸液并發(fā)癥的發(fā)生率約為 25%～31%。

昂丹司瓊最常見的不良反應包括頭痛、嗜睡、疲勞和便秘。昂丹司瓊可使QT間期延長，特別是具有潛在的心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。由于QT間期延長可導致潛在的心臟病風險，2012年12月，美國食品和藥物管理局（FDA）宣布從市場中去除劑量為32 mg 單次靜脈注射昂丹司瓊。FDA建議昂丹司瓊靜脈注射劑量不超過16 mg。有關昂丹司瓊對胎兒的安全研究還比較有限，進一步深入研究是必要的。孕早期使用昂丹司瓊與胎兒的裂腭可能相關，但數(shù)據(jù)還比較有限。

已有三項研究證實了唇腭裂與孕早期使用甲強龍有關。致畸作用很弱，大概每1000例治療孕婦占不到1～2例。盡管如此，由于這種可能的關系，妊娠劇吐應慎用皮質類固醇，并且避免在妊娠10周內使用。最常描述的方案是甲基強的松龍，48 mg/天，連續(xù)三天，口服或靜脈給藥?；颊?天內不見效果，則不大可能會有效果，治療就應停止。

對那些有效果的，可超過兩周時間逐漸減量。對于再發(fā)性嘔吐，應停止減量，并且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴重的副反應，皮質類固醇治療的持續(xù)時間不得超過妊娠劇吐治療時限。對于那些難治性的嚴重妊娠期惡心嘔吐和妊娠劇吐的患者，甲強龍可能是有效的，但是，由于甲強龍潛在的風險，一般不使用甲強龍。

實驗室或影像學評估對診斷妊娠劇吐是否有用？

超聲檢查可能對嚴重的妊娠惡心和嘔吐的評估是有用的。它可識別多胎妊娠或葡萄糖等妊娠惡心嘔吐誘發(fā)因素。大多數(shù)的妊娠惡心嘔吐不需要實驗室評估，但對于那些嚴重的、持續(xù)時間長或進行性加重的妊娠惡心嘔吐，實驗室評估有助于妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評估疾病的嚴重性。

妊娠劇吐常見的實驗室異常值包括肝酶 （一般<300U/L）、血清膽紅素 （<4 mg/dL），和血清淀粉酶或脂肪酶濃度 （可高于正常水平的5倍）。原發(fā)性肝炎是妊娠惡心嘔吐導致肝酶水平升高的一個原因，常常升高達數(shù)千；膽紅素濃度同時常大幅度升高。

急性胰腺炎可引起嘔吐和淀粉酶濃度升高，但血清淀粉酶濃度常5～10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度。低氯性代謝性堿中毒可見于任何原因引起的嚴重嘔吐。血清hCG濃度對決定嘔吐是否因妊娠劇吐導致的是沒有幫助的。尿液檢驗可顯示尿比重或酮體或兩者同時升高。

然而，一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，妊娠劇吐患者的尿酮體和妊娠劇吐嚴重程度無相關性。胃潰瘍伴持續(xù)妊娠劇吐和對常規(guī)治療作用不明顯的孕婦，應檢測幽門螺桿菌，抗生素和質子泵受體拮抗劑在孕期使用是安全的。

近70% 的妊娠劇吐患者將出現(xiàn)促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高。妊娠前沒有甲亢病史且沒有甲狀腺腫的患者妊娠劇吐導致的甲亢可期待妊娠20周內自愈，不需特定的抗甲狀腺治療。甲亢本身很少可能出現(xiàn)嚴重嘔吐，但對于無甲狀腺腫的患者，無需常規(guī)行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷。為了在妊娠惡心嘔吐中確診甲亢，應該測量游離甲狀腺激素和游離T3的濃度。

什么時候推薦腸內或腸外營養(yǎng)？

靜脈補液應當用于不能耐受長時間口服補液或出現(xiàn)臨床脫水體征的患者。應著重注意糾正酮癥和維生素缺乏。葡萄糖和維生素應包括在出現(xiàn)長期嘔吐患者的治療中。葡萄糖輸液之前應使用維生素B1防止韋尼克腦病。對于那些對正規(guī)治療無明顯作用或體重下降的妊娠劇吐孕婦，腸內營養(yǎng)管（鼻胃管或鼻十二指腸喂養(yǎng)）應作為一線治療手段。

對于那些不能耐受腸內鼻飼管喂養(yǎng)的孕婦，已有報道使用全腸外營養(yǎng)治療。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）可以用來避免一些中樞通路的并發(fā)癥，但它還是和重要的發(fā)病率相關，只有在腸內營養(yǎng)不能實施才可使用的情況下才可使用。

PICC總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.5/1000，菌血癥最常見的并發(fā)癥，占并發(fā)癥的20.2%。考慮到腸外治療的嚴重并發(fā)癥，不應常規(guī)將其用于治療妊娠劇吐。在沒有其他選擇的前提下，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管才能作為妊娠劇吐的治療方法。

什么時候有指征住院？

一項98人參與的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，門診治療能夠減少住院治療的比例。當惡心無嘔吐的孕婦不能耐受輸液治療，且門診治療無明顯療效，建議應住院治療。將患者收治一次入院并檢查其嚴重嘔吐的原因后，靜脈補液、營養(yǎng)支持和止吐治療的修正常?？梢栽诩彝瓿?。然而，生命體征或情緒變化以及體重持續(xù)減輕的患者，仍應考慮留院觀察和進一步評估。

心理治療是否有效？

幾乎沒有妊娠劇吐傳統(tǒng)心理治療效果的證據(jù)。沒有對照研究評估過妊娠惡心嘔吐的行為治療，但有有效的醫(yī)學催眠療法的案例。催眠被認為能有效的引起機體放松，導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮降低，從而改善妊娠惡心嘔吐癥狀。

摘要推薦

下列建議基于良好和一致的科學證據(jù)（A）：

1、推薦孕前3個月內服用產(chǎn)前維生素可能會降低惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴重性。

2、維生素B6和維生素B6加多西拉敏用于治療妊娠嘔吐的是安全的和有效的，應被作為一線藥物。

3、妊娠劇吐合并促甲狀腺素水平抑制的患者，沒有甲狀腺本身疾?。ㄈ缂谞钕倌[和/或甲狀腺自身抗體）的證據(jù)，不應治療甲亢。

下列建議基于有限或不一致的科學證據(jù)（B）：

1、用姜治療妊娠惡心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為一種非藥物治療的選擇。

2、建議早期治療妊娠惡心嘔吐，以防止發(fā)展為妊娠劇吐。

3、用甲強龍治療難治性的嚴重妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，考慮到甲強龍的潛在風險，建議其應該是治療的最后選擇。

下列建議基于初步共識和專家意見（C）：

1、靜脈補液應當用于不能長時間耐受口服補液或出現(xiàn)脫水臨床體征的患者。應著重注意糾正酮癥和維生素缺乏。長期嘔吐的患者治療中應使用葡萄糖和維生素，在葡萄糖輸液前應使用維生素B1防止韋尼克腦病。

2、對那些藥物治療無效和體重下降的妊娠劇吐患者，腸內管飼（鼻胃管或鼻十二指腸喂養(yǎng)）提供營養(yǎng)應該作為一線治療方法。

3、鑒于嚴重的并發(fā)癥，PICC不應常規(guī)用于妊娠劇吐的患者。PICC只作為最后可選擇的妊娠劇吐的治療手段。

（文章整理自 ACOG 妊吐指南）

來源：丁香園