Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中運(yùn)用的研究進(jìn)展*

劉撿娣(綜述),謝東明(審校)

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2015級碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科,江西 贛州 341000)

Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中運(yùn)用的研究進(jìn)展*

劉撿娣1(綜述),謝東明2(審校)

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2015級碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科,江西 贛州 341000)

心房顫動(dòng)(房顫)是最嚴(yán)重的房性心律失常，房顫患者缺血性卒中、心力衰竭等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融對根治房顫的有效性及優(yōu)勢大大增加。本文就關(guān)于Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)在房顫導(dǎo)管消融治療中運(yùn)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融；Carto3三維標(biāo)測系統(tǒng)

心房顫動(dòng)是臨床上最多發(fā)的心律失常之一,由于其發(fā)病率高、致殘率高，防治的研究工作逐年受到廣泛重視。對比房顫的藥物治療和導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融治療效果優(yōu)于藥物治療，且復(fù)發(fā)患者房顫負(fù)荷顯著低于藥物治療組[1-2]。近年來，中國、美國、歐洲在心房顫動(dòng)治療指南中相繼將經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療藥物難以控制的陣發(fā)性房顫提升至一線治療[3-5]。導(dǎo)管消融現(xiàn)已進(jìn)入三維標(biāo)測時(shí)代，新一代Carto 3通過三維重建圖像，把精確的影像資料與實(shí)時(shí)標(biāo)測所得的三維心腔模型結(jié)合，達(dá)到可視下完成射頻消融的效果，避免了導(dǎo)管操作過程中導(dǎo)致的心包填塞等并發(fā)癥，同時(shí)降低了手術(shù)和射線曝光時(shí)間，大大提高了治療成功率[6-7]。本文就關(guān)于Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)在房顫導(dǎo)管消融治療中運(yùn)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 心房顫動(dòng)和導(dǎo)管消融概述

心房顫動(dòng)(房顫)是最嚴(yán)重的房性心律失常，房顫患者缺血性卒中、心力衰竭等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，嚴(yán)重威脅人類健康。房顫發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前主要有“多子波假說”和“局灶機(jī)制假說”[8]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)，這種局灶大多位于肺靜脈[9-10]。導(dǎo)管消融術(shù)是對房顫的基本病灶及維持基質(zhì)進(jìn)行隔離毀損，使其重新起作用的一種治療方法[11]。2012年歐洲心臟病學(xué)會新公布的《心房顫動(dòng)治療指南》中房顫的防治包括房顫的篩查、藥物抗凝、復(fù)律治療及導(dǎo)管消融等治療，并將射頻消融在房顫治療中的地位進(jìn)一步提高，對于抗心律失常藥物治療無效或無法耐受、有明顯癥狀

的陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融推薦級別從Ⅱa 級提高到Ⅰ[12]。2014美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會(ACC)及美國心律學(xué)會(HRS)(AHA/ACC/HRS)房顫管理指南對于復(fù)發(fā)的有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融已作為初始節(jié)律控制的首選治療手段(Ⅱa類推薦)[13]。

2 Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)簡介

傳統(tǒng)二維的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)是通過X線透視及心臟腔內(nèi)電圖進(jìn)行標(biāo)測與射頻消融，僅能在二維平面通過可視解剖結(jié)構(gòu)判斷位置，直觀性差，X線曝光時(shí)間長，多次放電時(shí)依賴術(shù)者對消融靶點(diǎn)位置的記憶，易出現(xiàn)重復(fù)放電及誤放電，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)為最新一代三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)，由定位板、體表電極片、磁電處理器、計(jì)算機(jī)工作站組成，是目前唯一可以在標(biāo)測心腔中將電場測量與磁場定位相整合的三維標(biāo)測平臺，具有導(dǎo)管定位精確、腔內(nèi)可視化及快速準(zhǔn)確建模等諸多優(yōu)勢[15-16]。Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)的一大技術(shù)特點(diǎn)：磁電雙電位的定位技術(shù)，保證了心腔內(nèi)導(dǎo)管的精確可視，使術(shù)者可迅速移動(dòng)消融導(dǎo)管至裂隙部位，Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)的系統(tǒng)快速解剖標(biāo)測功能可以迅速重建左心房的三維解剖結(jié)構(gòu)，Carto 3引入的電場，使導(dǎo)管上每個(gè)電極均能精確定位，Carto 3還具有點(diǎn)擊和查看功能，可以用來點(diǎn)亮任何被顯示導(dǎo)管上的電極，有助于環(huán)肺靜脈消融后尚未隔離進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，有助于減少X線透視[17]。放電消融時(shí)，可實(shí)時(shí)觀察到消融導(dǎo)管位置及指向，可大大減少受X線透視的時(shí)間[18-19]，同時(shí)減少射頻消融放電的次數(shù)，從而減少患者疼痛，大大提高了手術(shù)的安全性與有效性，也縮短了導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)間[20]。Carto 3系統(tǒng)的導(dǎo)管實(shí)時(shí)可視化功能可提供心腔內(nèi)精確的電極位置，保證導(dǎo)管可及時(shí)準(zhǔn)確的到位，更為穩(wěn)定的貼靠消融部位，從而更好的保障手術(shù)安全[15,21-22]。

3 Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)在導(dǎo)管消融中的運(yùn)用

3.1 房顫導(dǎo)管消融術(shù)與Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng) 導(dǎo)管消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常如室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)[23-24]。基本設(shè)備包括X光機(jī)、射頻消融儀及心內(nèi)電生理檢查儀器，其中電生理標(biāo)測系統(tǒng)對導(dǎo)管消融術(shù)起到至關(guān)重要的作用。對于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，導(dǎo)管消融時(shí)間較長時(shí)，術(shù)后可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包及胸腔積液，考慮與心臟損傷有關(guān)[25]，目前認(rèn)為導(dǎo)管消融術(shù)后心臟損傷綜合癥與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，可能與心臟損傷面積較大、消融時(shí)間長等因素有關(guān)[25-26]。最新一代三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)-Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)的射頻消融術(shù)是目前心房顫動(dòng)治療較成熟的技術(shù)，隨著近年來標(biāo)測定位技術(shù)日趨成熟，克服了傳統(tǒng)的二維標(biāo)測存在解剖定位不直觀，X 線照射時(shí)間長，線性消融難連續(xù)等缺點(diǎn)，Carto 3指導(dǎo)射頻消融術(shù)成功率也越來越高，射頻消融將可成為治療永久性房顫的首選[7,27]。1999年，Pappone等[28]首先開展了Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下的心房三維重建，開啟了房顫導(dǎo)管消融的三維時(shí)代[29]。自此，國內(nèi)外逐漸將房顫導(dǎo)管消融術(shù)廣泛推廣。Ouyang等[30]報(bào)道的對于陣發(fā)性房顫三維指導(dǎo)下消融5年成功率可達(dá) 80%。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心自2011起應(yīng)用Carto 3系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)射頻消融治療，射頻消融手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間均大大減少，手術(shù)操作及過程得以易化[31]。2011年武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科使用最新一代Carto 3系統(tǒng)(Biosense Webster) 成功指導(dǎo)6 例陣發(fā)性房顫患者的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治遼，Carto 3 系統(tǒng)中各導(dǎo)管電極均可以實(shí)時(shí)看見，極大程度減少了X 線透視時(shí)間，也減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科、北京安貞醫(yī)院等均報(bào)道在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中使用最新一代Carto 3系統(tǒng)可使導(dǎo)管定位精確、心腔內(nèi)可視化、快速建模、X線曝光時(shí)間減少、術(shù)后并發(fā)癥減少等優(yōu)勢[15,32]。我科從2015年9月以來，運(yùn)用Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)成功指導(dǎo)多例陣發(fā)性房顫患者的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療，在重建左房三維模型時(shí)運(yùn)用快速解剖建模方式，可使用消融導(dǎo)管或Lasso Nav導(dǎo)管，建模速度與導(dǎo)管移動(dòng)速度同步，建模方便快捷，還可以根據(jù)不同的需求調(diào)整建模分辨率；Lasso Nav導(dǎo)管可以參與建模，與消融導(dǎo)管相比，Lasso Nav導(dǎo)管環(huán)狀頭端面積更大，方便左房體部和肺靜脈的重建。圖像更接近真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，使得導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)間、X線依賴性均明顯減少，手術(shù)成功率高，在隨訪的患者中，并未發(fā)現(xiàn)心包填塞、血栓栓塞、膈神經(jīng)損傷等有臨床意義的并發(fā)癥。

3.2 房顫導(dǎo)管消融手術(shù)中Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)的運(yùn)用 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科從2015年9月以來，對陣發(fā)性房顫患者運(yùn)用Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)行導(dǎo)管消融術(shù)。對于滿足導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者，在患者及其家屬知情同意后可行房顫導(dǎo)管消融術(shù)。術(shù)前3天開始皮下注射低分子肝素，術(shù)前12 h停用。患者及其家屬簽署知情同意書后，患者取平臥位，于局部麻醉下以Seldinger's法分別穿刺左鎖骨下靜脈，兩次穿刺右股靜脈，依次置入6F動(dòng)脈鞘、8.5FSWARTZ鞘，注入5 000 μ肝素，沿6F動(dòng)脈鞘送入5F十級電極至冠狀竇，穿刺2次房間隔，送入SWARTZ鞘至左心房，分別送入15 mm Carto 3環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管—Lasso Nav電極導(dǎo)管至肺靜脈及蘭把冷鹽水灌注大頭。啟動(dòng)Carto 3系統(tǒng)，運(yùn)用Carto 3快速解剖建模方式(圖1)，通過Lasso Nav導(dǎo)管或消融電極重建左房及肺靜脈三維解剖圖。在肺靜脈開口位置確定后將Lasso導(dǎo)管放置于肺靜脈口部，記錄肺靜脈電位，在Lasso Nav指引下以蘭把冷鹽水灌注大頭行雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭消融。消融時(shí)設(shè)定溫度43 ℃，消融功率30 W，鹽水灌注量17 mL·min-1。鞏固消融后肺靜脈電位消失，消融結(jié)束后檢查結(jié)果示消融線內(nèi)呈雙向阻滯。所有患者均完成預(yù)定消融術(shù)式，并均實(shí)現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈電學(xué)隔離。手術(shù)總時(shí)間90～150 min,總X線曝光時(shí)間大大減少。術(shù)后維持靜脈肝素3天后常規(guī)口服華法令、胺碘酮3個(gè)月，維持INR值達(dá)標(biāo)于2.0～3.0之間，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間、電解質(zhì)、心電圖。隨訪患者中，未發(fā)現(xiàn)心包填塞、血栓栓塞、膈神經(jīng)損傷、左房-食管瘺、有臨床意義的肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。

圖1 Carto 3指導(dǎo)的導(dǎo)管消融典型病例

總結(jié)以上經(jīng)Carto 3指導(dǎo)的導(dǎo)管消融術(shù)，發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管消融術(shù)中，于房間隔穿刺后僅靠三維導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行左心房建模及對病灶進(jìn)行消融，可大大降低X線的曝光時(shí)間。在國際國內(nèi)中，使用最先進(jìn)的Carto Sound三維診斷超聲導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管消融手術(shù)則可真正做到導(dǎo)管消融術(shù)的零射線[33]，給慢性腎功能不全及對造影劑過敏、妊娠患者帶來福音。

4 存在的問題及展望

由于心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的病灶分布復(fù)雜多樣，肺靜脈外的病灶如上腔靜脈、冠狀靜脈及Marshall韌帶等部位難以消融，從而影響導(dǎo)管消融治療的成功率；由于存在環(huán)肺靜脈隔離不完整，心房-肺靜脈間恢復(fù)電傳導(dǎo)等可能性，導(dǎo)管消融術(shù)后有復(fù)發(fā)房顫可能。對房顫導(dǎo)管消融手術(shù)中Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)的運(yùn)用的進(jìn)一步研究，有助于圍繞肺靜脈開口處或肺靜脈前庭部環(huán)狀消融達(dá)到肺靜脈完整電學(xué)隔離，不但“消除觸發(fā)灶”而且“改良基質(zhì)”，使房顫導(dǎo)管消融治療達(dá)質(zhì)的飛躍。隨著病例數(shù)的積累、隨訪時(shí)間的延長，這對Carto 3系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的療效及研究有重要的臨床意義。

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Research Progress of Catheter Ablation Guided by Carto3 3D Mapping System in Patients with Atrial Fibrillation

LIUJian-di,XIEDong-ming

(TheSecondDepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Atrial fibrillation (AF) is the most serious atrial arrhythmias. The risk of ischemic stroke, heart failure and other diseases increased significantly in atrial fibrillation patients. The effectiveness and advantages of radiofrequency catheter ablation for curing atrial fibrillation guided by Carto 3 3D mapping system is greatly increased. This article reviews the research progress in catheter ablation guided by Carto3 3D mapping system in patients with atrial fibrillation.

atrial fibrillation; catheter ablation; Carto3 3D mapping system

R816.2

A

1001-5779(2016)06-0993-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.051

2016-04-18)(責(zé)任編輯：劉仰斌)

*通訊作者：謝東明，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，從事心血管介入治療、動(dòng)脈粥樣硬化等研究。E-mal：13607979826@163.com