淺鎮(zhèn)靜對(duì)重癥肺炎患兒機(jī)械通氣的影響*

鐘小明,羅開(kāi)源,廖紅群,王長(zhǎng)浦,饒興愉,謝忠麗

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU,江西 贛州 341000)

淺鎮(zhèn)靜對(duì)重癥肺炎患兒機(jī)械通氣的影響*

鐘小明,羅開(kāi)源,廖紅群,王長(zhǎng)浦,饒興愉,謝忠麗

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU,江西 贛州 341000)

目的：觀察淺鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)重癥肺炎患兒機(jī)械通氣效果的影響。方法：將小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的患兒50例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各組25例。對(duì)照組用0.1 mg·kg-1咪唑安定負(fù)荷后靜脈維持。觀察組在咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，使用氯胺酮鎮(zhèn)痛，使患兒達(dá)到舒適狀態(tài)。結(jié)果：患兒機(jī)械通氣3 h、24 h、48 h點(diǎn)上PaO2、PaCO2、皮質(zhì)醇值兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在整個(gè)通氣過(guò)程中，觀察組咪唑安定的用量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：加用氯胺酮，實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略能夠明顯減少咪唑安定在重癥肺炎患兒機(jī)械通氣過(guò)程中的用量，能夠明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間。

淺鎮(zhèn)靜；重癥肺炎；機(jī)械通氣 ；兒童

近幾十年來(lái)，雖然我國(guó)小兒疾病譜發(fā)生了很大的變化，但感染性疾病依然是兒童住院的首位因素，也是導(dǎo)致我國(guó)兒童死亡的主要因素，尤以小兒肺炎的發(fā)病率、病死率居首。許多重癥肺炎患兒死于呼吸衰竭，有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用明顯提高了重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒的搶救成功率，是治療小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的有效手段。但機(jī)械通氣患兒長(zhǎng)期處于不適狀態(tài)，且受到各種護(hù)理、監(jiān)護(hù)操作的刺激，容易導(dǎo)致焦慮、躁動(dòng)，與呼吸機(jī)對(duì)抗，甚至意外拔管的現(xiàn)象。因此，需要對(duì)機(jī)械通氣患兒情緒和疼痛進(jìn)行管理，但由于對(duì)相關(guān)藥物毒副作用的顧忌和對(duì)兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度評(píng)估知識(shí)的缺乏，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少[1]。為此，本文以咪唑安定為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，加用氯胺酮鎮(zhèn)痛，實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患兒進(jìn)行管理，分析患兒PaO2、PaCO2、皮質(zhì)醇值、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU 住院時(shí)間變化，旨在提高對(duì)小兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2016年3月收入贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)，年齡1月～3歲，重癥肺炎合并呼吸衰竭需機(jī)械通氣患兒共50例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用兒科學(xué)》[2]。其中男28例，女22例，體重4.3～15 kg，排外先天性心臟病、蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)障礙及免疫和代謝性疾病。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣 所有患兒均采用西門(mén)子呼吸機(jī)(MAQUET, GETINGE GROUP)，呼吸模式為SIMV(壓力控制+壓力支持)模式。

1.2.2 分組 將小兒重癥肺炎并呼吸衰竭需機(jī)械通氣患兒50例按倫理學(xué)要求隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)和觀察組(B組)，各25例。兩組患兒在性別、年齡、體重等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患兒除使用了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物外，常規(guī)使用了血管活性藥物、抗菌藥物、支持治療等措施。

1.2.3 鎮(zhèn)靜藥物選擇 對(duì)照組患兒用咪唑安定 0.1 mg·kg-1負(fù)荷后靜脈維持，維持劑量0.5～5 μg·kg-1·min-1[3]。觀察組咪唑安定鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，氯胺酮鎮(zhèn)痛，氯胺酮?jiǎng)┝繛?.75 mg·kg-1·次-1，患兒呼吸道分泌物較多時(shí)，在使用氯胺酮之前靜脈注射山莨菪堿0.01～0.03 mg·kg-1[4]。

1.2.4 鎮(zhèn)靜評(píng)估 鎮(zhèn)靜評(píng)估采用Ramsay評(píng)分結(jié)合腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀，具體方法參照鐘梅等[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 機(jī)械通氣中的3 h、24 h、48 h點(diǎn)上PaO2、PaCO2、皮質(zhì)醇值、機(jī)械通氣時(shí)間及咪唑安定用量、PICU住院日。

2 結(jié) 果

2.1 PaO2、PaCO2及皮質(zhì)醇值比較 在機(jī)械通氣3 h、24 h、48 h后，各組PaO2值明顯升高，PaCO2值明顯減低，但觀察組PaO2值、PaCO2值在各對(duì)應(yīng)點(diǎn)上與對(duì)照組比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒皮質(zhì)醇值稍有降低，但兩組對(duì)比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2 鎮(zhèn)靜劑用量、效果及臨床預(yù)后比較 在整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中，觀察組患兒咪唑安定用量明顯減少，與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)；觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間也明顯縮短，與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)；兩組患兒在 PICU住院時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、皮質(zhì)醇值比較

表2 咪唑安定、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間比較±s

3 討 論

小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的主要病理生理改變是支氣管和肺泡炎癥引起通氣和(或)換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳儲(chǔ)留；同時(shí)細(xì)菌或其他病原微生物及其代謝產(chǎn)物、毒素、炎癥介質(zhì)等引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥，或?qū)е缕渌鞴贀p害[6]。機(jī)械通氣是小兒重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭有效的過(guò)渡性治療措施，能有效改善患兒血液氧合，降低二氧化碳濃度，糾正呼吸衰竭，為全身及肺部炎癥控制、癥狀改善贏得時(shí)間，提高搶救成功率。本研究50例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒均給予了機(jī)械通氣，經(jīng)機(jī)械通氣后兩組患兒的 PaO2、PaCO2等各項(xiàng)指標(biāo)均值均從異常范圍不同程度地得到恢復(fù)，沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。

然而，由于氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉和氣管的刺激，機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體造成的不適感、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰都能使患兒躁動(dòng)，煩躁不安，甚至譫妄，容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗、意外拔除導(dǎo)管等不良事件，不僅直接影響機(jī)械通氣的有效性，甚至將進(jìn)一步引起呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官功能的惡化；因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理是必要的[7]。對(duì)危重患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目前探討了多重模式，如：深度鎮(zhèn)靜、程序化鎮(zhèn)靜策略等。但多數(shù)研究對(duì)象為成人。da Silva PS等[8]在臨床研究顯示：持續(xù)鎮(zhèn)靜治療延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，故提出減少鎮(zhèn)靜有可能會(huì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間。Song R等[9]在不久之后的成人臨床研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于ICU患者常規(guī)鎮(zhèn)靜方法，應(yīng)用鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜方案，既減少鎮(zhèn)靜劑的用量，又可以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。最近Nitta R等[10]報(bào)告，程序化鎮(zhèn)靜策略可以減少患者鎮(zhèn)靜劑和嗎啡用量、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。這些研究顯示淺鎮(zhèn)靜模式具有良好的應(yīng)用前景。但目前對(duì)小兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究很少。本研究患兒機(jī)械通氣后鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上施與鎮(zhèn)痛，采取淺鎮(zhèn)靜策略，兩組患兒在機(jī)械通氣后氧合均逐漸改善，二氧化碳潴留減少，觀察組氧合均數(shù)較對(duì)照組稍有上升，皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均逐漸減退。但兩組在各時(shí)間點(diǎn)上PaO2、PaCO2和皮質(zhì)醇值上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但淺鎮(zhèn)靜策略下機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜藥物的使用量、機(jī)械通氣天數(shù)均低于對(duì)照組，表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)越性。這也與近年來(lái)在成人身上的研究發(fā)現(xiàn)相一致[5]。

本研究為小兒重癥肺炎機(jī)械通氣中鎮(zhèn)通鎮(zhèn)靜的初步探討,樣本量需要進(jìn)一步加大，而且還需進(jìn)一步深入研究，如：淺鎮(zhèn)靜下機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥、淺鎮(zhèn)靜對(duì)患兒記憶和性格形成的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響等，這些也是本課題下一步的研究方向。

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江西省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)課題(編號(hào)：20155422);贛州市科技局課題(編號(hào):GZ2014ZSF015)

羅開(kāi)源，男，主任醫(yī)師，研究方向：兒童重癥監(jiān)護(hù)。E-mail:luokaiyuan2008@126.com

R563.1

A

1001-5779(2016)06-0920-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.024

2016-05-25)(責(zé)任編輯：敖慧斌)