Chiari Ⅰ畸形手術(shù)前后后顱窩MRI測(cè)量分析

唐懷波 謝明祥 猶春躍 續(xù)嶺

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003)

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△通信作者

Chiari Ⅰ畸形手術(shù)前后后顱窩MRI測(cè)量分析

唐懷波 謝明祥△猶春躍 續(xù)嶺

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003)

Chiari Ⅰ畸形; 磁共振成像; 小腦扁桃體下疝面積; 后顱窩測(cè)量

目前絕大多數(shù)對(duì)Chiari Ⅰ畸形(CMI)的診斷主要以MRI正中矢狀上小腦扁桃體下緣超過(guò)枕骨大孔平面>5 mm者可確診為CMI[1]。但也有相關(guān)研究認(rèn)為小腦扁桃體下緣超過(guò)枕骨大孔平面>3 mm者作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，還有研究認(rèn)為診斷應(yīng)該考慮其年齡因素的影響，同時(shí)將年齡列入診斷范圍內(nèi)，以提高診斷率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月期間在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院MRI診斷的CMI病例中，顱頸MRI影像資料完整，伴有不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的小腦扁桃體下疝患者共40例，男20例，女20例，年齡35～53歲，平均年齡(44±8.7)歲，采用枕大孔區(qū)擴(kuò)大+小腦扁桃體切除或復(fù)位+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)治療。

1.2 儀器 MRI檢查采用Siemens Sonata 3.0T超導(dǎo)型磁共振機(jī)。SE序列T1WI，TR=510 ms，TE=7.7 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 230×230，matrix 320×256，采集次數(shù)=2，掃描時(shí)間為199s。通過(guò)PACS系統(tǒng)(FirstTech公司)對(duì)后顱窩正中矢狀面MRI影像進(jìn)行手繪測(cè)量分析。

1.3 測(cè)量?jī)?nèi)容及計(jì)算方法 顱頸MRI影像手術(shù)前后小腦扁桃體下疝面積測(cè)量計(jì)算均在T1WI矢狀位上完成。后顱窩主要徑線、夾角、面積測(cè)量選擇(見(jiàn)圖1、圖2):斜坡長(zhǎng)(AB)、枕大孔前后徑(BC)、后枕長(zhǎng)(CD)、后顱窩矢徑(AD)、小腦扁桃體下疝的長(zhǎng)徑(KL)，橫徑(IJ)、AE徑、ED徑、斜坡角(∠ABF)、小腦幕傾斜角(∠ADE)、枕幕角(∠EDC)、S1(△EAD)、S2(△BAD)、S3(△CBD)、S4(△KIJ)、S5(△MBC)、S5(△MBC')面積?；谓M后顱窩面積S=S1+S2+S3，對(duì)照組后顱窩面積(S*1+S*2+S*3)。測(cè)量小腦扁桃體下疝的長(zhǎng)徑(KL)/橫徑(IJ)值。面積值(S)的計(jì)算是各徑線長(zhǎng)度測(cè)量后，采用三角形面積公式(底邊×高度/2)計(jì)算得出。夾角值采用正弦值(對(duì)邊/斜邊)方法計(jì)算后，通過(guò)正弦值與夾角值對(duì)照換算表得出。本研究顱頸MRI影像資料的測(cè)量并計(jì)算均在我院磁共振檢查室完成。

注：a. A點(diǎn)為鞍背頂點(diǎn)；B 點(diǎn)枕大孔前緣中點(diǎn)；C 點(diǎn)枕大孔后緣中點(diǎn)； D 點(diǎn)為竇匯點(diǎn)；E點(diǎn)為小腦幕頂點(diǎn)。b.相關(guān)夾角測(cè)量。 c.相關(guān)面積測(cè)量。圖1 正中矢狀位后顱窩各主要測(cè)量圖示

注：a. I點(diǎn)為小腦扁桃體在枕大孔徑平面上前點(diǎn)；J點(diǎn)為小腦扁桃體在枕大孔徑平面上后點(diǎn)；K點(diǎn)為小腦扁桃體下緣最低點(diǎn)；L點(diǎn)為在枕骨大孔平面上小腦扁桃體橫徑的中點(diǎn)；S4為△KIJ:小腦扁桃體下疝面積； b. C點(diǎn)為術(shù)前枕大孔后緣中點(diǎn)； M點(diǎn)為C2前緣頂點(diǎn) S5:△MBC為術(shù)前Chiari I畸形面積；c. C'點(diǎn)為術(shù)后枕骨大孔后緣中點(diǎn)；M點(diǎn)為C2前緣頂點(diǎn)；S'5:△MBC'為術(shù)后Chiari I畸形面積。圖2 正中矢狀位Chiari I畸形患者小腦扁桃體下疝區(qū)測(cè)量圖

1.4 手術(shù)方法 40例CMI患者均在全身麻醉下行枕大孔區(qū)擴(kuò)大+小腦扁桃體下疝切除或電凝回縮+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)。枕大孔區(qū)擴(kuò)大范圍為枕大孔后緣向后2.5～3.0 cm，兩側(cè)2.5～3.0 cm，寰椎后弓切除2.5 cm，“Y”形剪開(kāi)硬膜，下緣達(dá)C2上緣，顯微鏡下打開(kāi)枕大池蛛網(wǎng)膜，根據(jù)扁桃體下疝的程度，用弱電流雙極電凝將下疝的扁桃體電凝切除或電凝回縮，分離小腦兩側(cè)扁桃體之間的粘連，開(kāi)放第四腦室正中孔，然后用人工硬膜行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，重建枕大池。嚴(yán)密分層縫合切口。

2 結(jié) 果

小腦扁桃體下疝面積S4(△KIJ)的增大與斜坡長(zhǎng)(AB)、小腦扁桃體橫徑(IJ)、長(zhǎng)徑(KJ)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而與枕骨大孔前后徑(BC)、后顱窩矢徑(AD)、后枕長(zhǎng)(CD)、AE徑、ED徑之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。小腦扁桃體下疝面積S4(△KIJ)的增大與斜坡角(∠ABF)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而與小腦幕傾斜角(∠ABF)、枕幕角(∠EDC)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。小腦扁桃體下疝面積S4(△KIJ)的增大與S2(△BAD)、S3(△CBD)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而與S1、S5(△EAD)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 正中矢狀位顱頸MRI影像后顱窩小腦扁桃體 下疝面積S4主要徑線值間對(duì)照比較

注:以上測(cè)量?jī)?nèi)容單位為mm；與<57 mm2組比較,*P<0.05。

注:以上測(cè)量?jī)?nèi)容單位為°；與<57 mm2組比較，*P<0.05；與57≤S4(△KIJ)≤72 mm2組比較，△P<0.05。

表3 正中矢狀位顱頸MRI影像后顱窩小腦扁桃體 下疝面積S4主要面積值間對(duì)照比較

注:以上測(cè)量單位為mm2；與<57 mm2組比較，*P<0.05。

3 討 論

3本組CMI患者中，有5例下疝程度未達(dá)到5 mm，卻相應(yīng)的出現(xiàn)CMI典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此小腦扁桃體下疝的大小程度并不能作為CMI唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究設(shè)計(jì)小腦扁桃體下疝的橫徑與長(zhǎng)徑比值作為輔助的診斷手段。特別是MRI正中矢狀上小腦扁桃體下緣超過(guò)枕骨大孔平面<5 mm時(shí)，如果同時(shí)引用小腦扁桃體下疝程度與小腦扁桃體下疝的橫徑與長(zhǎng)徑比，則靈敏度和特異度均能達(dá)到100%，且CMI患者小腦扁桃體下疝的橫徑與長(zhǎng)徑比值接近3:5，這與相關(guān)研究[4]結(jié)果具有一致性。因此我們認(rèn)為，小腦扁桃體下疝的程度不能作為唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別在患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀而小腦扁桃體下緣超過(guò)枕骨大孔平面<5 mm時(shí)、存在臨床診斷困難時(shí)，利用小腦扁桃體下疝的橫徑與長(zhǎng)徑比值接近3:5分析能夠有助于臨床診斷。

表3結(jié)果顯示小腦扁桃體下疝面積的增大與S2、S3有關(guān)，而與S1、S5差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明斜坡長(zhǎng)、后枕長(zhǎng)是影響小腦扁桃體的下疝程度重要因素，也是反映我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程當(dāng)中應(yīng)主要解決的骨性結(jié)構(gòu)，但由于斜坡位于腦干腹側(cè)，周?chē)嬖谥匾纳窠?jīng)結(jié)構(gòu)，以致想通過(guò)改變斜坡長(zhǎng)度達(dá)到手術(shù)目的難度極大，所以目前常用手術(shù)減壓方式只能改變后枕長(zhǎng)的大小來(lái)達(dá)到治療目的。公認(rèn)的手術(shù)減壓方式可分為骨性減壓(枕骨大孔區(qū)減壓)，硬膜減壓(擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜)，硬膜下減壓(小腦扁桃體下疝的切除或復(fù)位)。韓霞等[5]研究認(rèn)為CMI經(jīng)枕大孔擴(kuò)大減壓術(shù)，重點(diǎn)是重建后顱窩結(jié)構(gòu)，一般擴(kuò)容體積平均值為16.7 cm3能很好達(dá)到減壓效果。本研究對(duì)40例CMI患者手術(shù)治療，為防止行大范圍枕骨減壓后小腦扁桃體失去支撐作用，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)后顱窩內(nèi)容物的進(jìn)一步下疝，本組40例CMI，骨性減壓范圍為枕大孔后緣向后2.5～3.0 cm，兩側(cè)2.5～3.0 cm，寰椎后弓切除2.5 cm，術(shù)后無(wú)一例后顱窩內(nèi)容物進(jìn)一步下疝。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后枕骨大孔徑增大、后枕長(zhǎng)縮小，S3縮小，S5相應(yīng)的增大，而術(shù)前與術(shù)后斜坡長(zhǎng)、后顱窩矢徑無(wú)明顯變化，說(shuō)明手術(shù)治療CMI中關(guān)鍵在于將后枕長(zhǎng)進(jìn)行縮小，擴(kuò)大枕骨大孔區(qū)域，以達(dá)到解除壓迫腦干的小腦扁桃體下疝與后顱窩擁擠現(xiàn)象，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)的作用。本組病例手術(shù)后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)后顱窩擁擠現(xiàn)象大多得到明顯緩解，但部分病例后顱窩擁擠現(xiàn)象依然存在，40例CMI患者骨性減壓及硬膜減壓均具有一致性，但由于術(shù)前CMI患者小腦扁桃體下疝的程度的不同，在術(shù)中用弱電流雙極電凝將下疝的扁桃體電凝切除或復(fù)位范圍不夠，認(rèn)為術(shù)中小腦扁桃體下疝切除或復(fù)位范圍不充分所致。

本研究對(duì)40例CMI患者行枕大孔區(qū)擴(kuò)大+小腦扁桃體下疝切除或電凝回縮+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)后，術(shù)前及術(shù)后癥狀、體征對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的感覺(jué)障礙恢復(fù)較運(yùn)動(dòng)障礙明顯，說(shuō)明手術(shù)后減壓解除腦干、小腦及后組顱神經(jīng)受擠壓牽拉作用，感覺(jué)障礙較快。在小腦扁桃體下疝面積>(72±13) mm2的病例中術(shù)后感覺(jué)障礙恢復(fù)程度更加明顯，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)障礙是由于長(zhǎng)時(shí)間的小腦及后組顱神經(jīng)受擠壓牽拉作用，導(dǎo)致不可逆性病變形成，往往術(shù)后恢復(fù)較差，但運(yùn)動(dòng)障礙未在進(jìn)一步加重。本組病例術(shù)后兩周評(píng)估，明顯好轉(zhuǎn)的患者有31例，另9例有改善。由此也證實(shí)行枕大孔區(qū)擴(kuò)大+小腦扁桃體下疝切除或電凝回縮+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)對(duì)治療CMI有效。

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