慢性主-髂動(dòng)脈閉塞癥致Riolan弓形成的腔內(nèi)治療二例報(bào)告

張金輝 劉訓(xùn)強(qiáng) 王冀鋒 紀(jì)敏 陳宦君 楊春鑫 毛志堅(jiān) 田民

·病例報(bào)告·

慢性主-髂動(dòng)脈閉塞癥致Riolan弓形成的腔內(nèi)治療二例報(bào)告

張金輝 劉訓(xùn)強(qiáng) 王冀鋒 紀(jì)敏 陳宦君 楊春鑫 毛志堅(jiān) 田民

主-髂動(dòng)脈閉塞癥； Riolan弓； 腔內(nèi)支架治療

1 病例報(bào)告

病例1，女，60歲，因“反復(fù)上腹部脹痛2年余，加重1個(gè)月余”于2016年2月19日入住我院。既往史：高血壓10余年。查體：脈搏79次/min，律齊；血壓147/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙下肢無水腫，皮溫皮色可，肌力正常，活動(dòng)可；雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；左側(cè)踝肱指數(shù)（ABI）為0.93、右側(cè)ABI為0.88。腹部CT血管造影（CTA）示（圖1）：腹主動(dòng)脈下段附壁血栓形成并中重度狹窄，腹主動(dòng)脈中下段鈣化，雙側(cè)腎動(dòng)脈未見明顯狹窄，側(cè)支循環(huán)建立，腸系膜下動(dòng)脈擴(kuò)張，腸系膜分支動(dòng)脈顯影欠佳。選擇性數(shù)字減影血管造影（DSA）示（圖2）：左腎動(dòng)脈開口處輕度狹窄，腎動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈明顯狹窄，狹窄處血流近中斷；腹腔干動(dòng)脈開口處未見明顯狹窄；腸系膜上動(dòng)脈增粗，于動(dòng)脈早期顯影，分支血管顯影欠佳；有粗大迂曲的Riolan動(dòng)脈弓，起自腸系膜上動(dòng)脈（SMA），與腸系膜下動(dòng)脈（IMA）相連，引流至狹窄遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈和雙髂動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈下段和雙髂動(dòng)脈延時(shí)顯影，血流緩慢；腸系膜下動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，可見竊血征象；血流方向：腹主動(dòng)脈（狹窄前）→腸系膜上動(dòng)脈→粗大迂曲的側(cè)支動(dòng)脈→腸系膜下動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈下段（狹窄后）?？紤]為腎下腹主動(dòng)脈重度狹窄（近閉塞），Riolan弓形成，從腸道竊血，向髂動(dòng)脈供血，引起腸道缺血性腹痛。為解除腹主動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)正常血流，減少Riolan弓從腸道竊血，緩解腹痛癥狀，行腔內(nèi)支架治療。局麻下經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈入路，加硬交替導(dǎo)絲至降主動(dòng)脈留置，LUMINEXX 140×60 mm裸支架（美國Bard公司）于腹主動(dòng)脈狹窄處合適位置釋放，見支架殘余狹窄＞50%；Admiral Xtreme 10×40球囊（美國Medtronic公司）連接壓力泵擴(kuò)張支架殘余狹窄處。術(shù)后造影示（圖3）：腎下腹主動(dòng)脈狹窄得到糾正，血流通暢，殘余狹窄＜10%，支架形態(tài)、位置良好，腸系膜上動(dòng)脈主干及分支顯影良好。腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈間的粗大迂曲的側(cè)支動(dòng)脈血流明顯減慢，但血流方向尚未改變?；颊咝g(shù)后偶感腹痛，性質(zhì)、程度同術(shù)前，從術(shù)后第4天開始，癥狀明顯緩解，病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后測ABI，左側(cè)為1.09，右側(cè)為1.13，于術(shù)后第2周出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA（圖4）：示腹主動(dòng)脈支架位置形態(tài)良好，狹窄閉塞得到糾正，Riolan動(dòng)脈弓關(guān)閉，IMA直徑較前變細(xì)，其內(nèi)部分血栓形成。隨訪患者至今，無明顯腹痛癥狀。

圖1 病例1術(shù)前腹部CT血管造影三維重建圖像（CTA）

圖2 病例1術(shù)前腹主動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影圖像（DSA）

圖3 病例1術(shù)后主髂動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影圖像（DSA）

圖4 病例1術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA

病例2，男，46歲。因“雙下肢酸痛、乏力5年，加重1年”于2016年5月23日入院。既往史：高血壓3年，腔隙性腦梗死及腰椎間盤突出史。查體：雙下肢無水腫，皮溫皮色正常，肌力正常，活動(dòng)可；雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；左側(cè)ABI為0.71，右側(cè)ABI為0.66。下肢血管彩超示：左側(cè)股總動(dòng)脈血栓形成（不完全栓塞）；雙側(cè)下肢股、腘、脛前、足背動(dòng)脈血流速度減慢，三項(xiàng)波消失。主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈CTA示（圖5）：胸腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈多發(fā)鈣化并血栓形成，腎下腹主動(dòng)脈至雙側(cè)髂外動(dòng)脈長段閉塞，左側(cè)股總動(dòng)脈重度狹窄，腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈經(jīng)Riolan動(dòng)脈弓溝通，并供向盆腔。DSA示（圖6）：腹主動(dòng)脈下段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈均未顯影，大量代償?shù)膫?cè)枝循環(huán)形成，髂內(nèi)動(dòng)脈通過側(cè)枝循環(huán)淺淡顯影；雙腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈顯影良好?？紤]患者年齡不大，但病史長病情重，主髂動(dòng)脈長段閉塞，股動(dòng)脈長段重度狹窄，應(yīng)盡可能開通閉塞狹窄病變，恢復(fù)真腔血流和遠(yuǎn)端肢體血供，并注意保護(hù)重要的主動(dòng)脈分支和側(cè)支循環(huán)。遂行腔內(nèi)治療，經(jīng)皮穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈入路，右側(cè)橈動(dòng)脈入路和左側(cè)股動(dòng)脈入路，綜合利用血管腔內(nèi)技術(shù)，先后在腹主動(dòng)脈閉塞段植入LUMINEXX 140×60 mm裸支架（美國Bard公司）；在左腎動(dòng)脈起始處植入AbsolutePro 7×40 mm裸支架（美國Abbott公司）；在腹主動(dòng)脈下段-左髂總動(dòng)脈植入AbsoluteProLL 7×120 mm裸支架（美國Abbott公司）；在左髂總動(dòng)脈-左髂外動(dòng)脈植入AbsolutePro 8×100 mm裸支架（美國Abbott公司）；在腹主動(dòng)脈下段-右髂總動(dòng)脈植入AbsoluteProLL 7×120 mm裸支架（美國Abbott公司）；在右髂總動(dòng)脈-右髂外動(dòng)脈植入AbsolutePro8×100mm裸支架（美國Abbott公司）；在SMA植入AbsolutePro 8×40 mm裸支架（美國Abbott公司）。術(shù)后DSA（圖7）示：腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈、雙股動(dòng)脈血流通暢，Riolan弓血流較前明顯延遲、減慢。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管尿激酶持續(xù)泵入溶栓治療。術(shù)后9 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院繼續(xù)口服藥物治療。1月后，患者因“活動(dòng)后左下肢酸脹疼痛”再次返院，CTA（圖8）示：腹主動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈支架位置形態(tài)良好，血流通常；Riolan動(dòng)脈弓關(guān)閉；左側(cè)股動(dòng)脈支架平面以下短段閉塞。行下肢腔內(nèi)治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)左側(cè)ABI為0.93，右側(cè)ABI為1.12，隨訪至今無特殊不適。

圖5 病例2術(shù)前CTA

圖6 病例2術(shù)前DSA

圖7 病例2術(shù)后DSA

圖8 病例2術(shù)后1個(gè)月CTA后面觀

2 討論

慢性主-髂動(dòng)脈閉塞癥的常見臨床表現(xiàn)有：間歇性跛行或靜息痛，男性患者陽痿或陰莖勃起困難，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等，臨床診斷一般沒有困難。極少數(shù)患者以反復(fù)的腹痛為臨床首發(fā)癥狀，且與進(jìn)食和行走等活動(dòng)有關(guān)，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳后，偶然行CTA發(fā)現(xiàn)主髂動(dòng)脈慢性閉塞性病變[1]。

慢性動(dòng)脈閉塞性病變通常伴有側(cè)支循環(huán)的形成，主-髂動(dòng)脈閉塞癥常見的側(cè)支循環(huán)類型有：（1）體支-體支：內(nèi)乳動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路、肋間動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈旁路、腹壁上動(dòng)脈-腹壁下動(dòng)脈旁路和腰動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈旁路；（2）內(nèi)臟支-體支：腸系膜下動(dòng)脈與髂內(nèi)、外動(dòng)脈吻合；（3）內(nèi)臟支-內(nèi)臟支：腹腔干及腸系膜上、下動(dòng)脈吻合(包括Riolan動(dòng)脈弓)、腸系膜動(dòng)脈旁路和直腸動(dòng)脈旁路[2]。

Riolan動(dòng)脈弓最早由法國解剖學(xué)家Jean Riolan在1965年提出[3]，是指連接SMA與IMA的重要側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，多由結(jié)腸中動(dòng)脈左支或副結(jié)腸中動(dòng)脈-結(jié)腸左動(dòng)脈的副升支（左結(jié)腸動(dòng)脈升支）吻合形成，可在左側(cè)2/3橫結(jié)腸系膜內(nèi)或腹膜后被發(fā)現(xiàn)。長而明顯、恒定、單一，是移植腸段十分理想的供血血管，該弓僅1%缺如[4-6]。出現(xiàn)Riolan動(dòng)脈弓，往往是由于SMA、IMA及腹腔干血管腔狹窄或逐漸閉塞所致。也可因結(jié)腸癌、活動(dòng)期的潰瘍性結(jié)腸炎引起[6]。Riolan弓形成后，其將作為內(nèi)臟支-內(nèi)臟支側(cè)支循環(huán)增加腸道血供。此2例患者，Riolan弓均是由慢性主-髂動(dòng)脈閉塞癥引起，此前鮮有報(bào)道；且是作為內(nèi)臟支-體支側(cè)支循環(huán)增加遠(yuǎn)端肢體血供。

本文2例患者致病機(jī)制相似，都是由慢性主-髂動(dòng)脈閉塞癥引起的Riolan動(dòng)脈弓形成。發(fā)現(xiàn)Riolan動(dòng)脈弓，應(yīng)當(dāng)盡量保留，以備今后病情變化的需要。但該2例患者血管的病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)相異，于是臨床表現(xiàn)截然不同，因此治療方案也就不盡相同。面對臨床復(fù)雜多樣的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，合理利用多層螺旋CT血管造影（MSCTA）和DSA檢查，可以充分的了解具體患者的病變特點(diǎn)，通過熟練的血管腔內(nèi)治療技術(shù)，短期內(nèi)一般能夠取得滿意的治療效果。遠(yuǎn)期效果尚需更多病例和進(jìn)一步的研究。

1 劉訓(xùn)強(qiáng), 張金輝, 王冀鋒,等. 第372例腹痛—近腎腹主動(dòng)脈閉塞—Riolan動(dòng)脈弓竊血[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(28). doi：10.3760/ cma.j.issn.0376-2491.2016.28.015.

2 宋盛晗，王克勤，張望德，等.溶栓介入治療主髂動(dòng)脈閉塞伴血栓形成一例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4 （1）：48-50. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.013.

3 Michels NA, Siddharth P, Kornblith PL, et al. The variant blood supply to the descending colon, rectosigmoid and rectum based on 400 dissections. Its importance in regional resections[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 1965, 8(4): 251-278.

4 程邦昌, 高尚志. 對Riolan血管弓的探討[J]. 中華外科雜志, 1995, (4): 232-233. doi:10.3760/j:issn:0529-5815.1995.04.018

5 逄利博，廖偉，高玉穎，等. Riolan動(dòng)脈弓的msct血管成像表現(xiàn)[J].中國介入影像與治療學(xué),2012,9(4): 274-277. doi：10.13929/j.1672-8475.2012.04.006

6 Binit S, Mittal MK. Arc of Riolan[J]. Indian J Med Res, 2014, 139(6): 965-966.

2016-06-23）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.013

云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目-科技惠民專項(xiàng)(2014RA071)，云南省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究-昆醫(yī)聯(lián)合專項(xiàng)(2015FB085)

650000 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院血管外科

田民，Email：tm2002093@sina.com

張金輝，劉訓(xùn)強(qiáng)，王冀鋒，等. 慢性主-髂動(dòng)脈閉塞癥致Riolan弓形成的腔內(nèi)治療二例報(bào)告[J/CD]. 中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（3）：178-181.