淺談臨時(shí)血管通路在血液透析患者中的應(yīng)用

宋曉萍 鄧 湘

（盤錦市遼河油田總醫(yī)院 血液凈化科，遼寧 盤錦 124010）

在順利實(shí)施血透治療之前，首先需要建立一條良好的血管通路，隨著血透技術(shù)的日益進(jìn)步，血管通路技術(shù)也取得突破性的進(jìn)展，然而血透患者的主要特征決定其血管條件通常相對(duì)比較差，血管通路的建立和維持相對(duì)較為困難以及并發(fā)癥較多。因此，一定要對(duì)血透治療期間的血管通路給予高度重視，進(jìn)而順利完成整個(gè)血透治療[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年8月至2017年1月在我院進(jìn)行血液透析的患者一共有50例，當(dāng)中男31例，女19例。年齡在18～76歲，平均為（45.8±3.1）歲。50例患者全部為急性和慢性腎衰竭患者。

1.2 臨床方法：股靜脈穿刺插管部位選擇在股三角的底部，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方0.5～1.0 cm左右，平行股動(dòng)脈與皮膚呈現(xiàn)45°，針尖向內(nèi)向后朝著心臟方向。頸內(nèi)靜脈插管部位在右側(cè)胸鎖乳突胸骨頭、鎖骨以及鎖骨頭構(gòu)成一個(gè)三角頂點(diǎn)，針與皮膚呈一個(gè)30°～45°，針尖向外下，朝著乳頭方向，沿著胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣緩慢進(jìn)針，穿刺采取Seldinger技術(shù)，首先將穿刺針通過皮膚進(jìn)入到靜脈血管當(dāng)中，置入導(dǎo)引鋼絲，采取擴(kuò)張管輕度擴(kuò)張一直到血管當(dāng)中，之后再置入導(dǎo)管，給予縫線固定，采取無菌敷料進(jìn)行覆蓋，對(duì)透析過程當(dāng)中的血液流動(dòng)量給予密切觀察，穿刺點(diǎn)部位是否伴有滲血，血透完畢以后在導(dǎo)管當(dāng)中注入2～3 mL的肝素生理鹽水，每1 mL的肝素生理鹽水含有肝素625 U，之后給予封管。

2 結(jié) 果

50例患者留置導(dǎo)管進(jìn)行血透一共有395次，每根導(dǎo)管血透平均在（10±7）次，最長(zhǎng)留置44 d，最短3 d，平均為（18.9±12.5）d。50例患者置入導(dǎo)管以后血透量充足，每分鐘150～200 mL，期并發(fā)癥包括有局部滲血或者血腫一共有7次，導(dǎo)管阻塞一共有2次，導(dǎo)管滑脫一同有2次，留置導(dǎo)管拔除的因素包括有以下幾點(diǎn)：①24例患者由于病情穩(wěn)定或者ARF（急性腎功能衰竭）腎功能恢復(fù)而拔除導(dǎo)管；②20例患者內(nèi)瘺完全成熟以后拔除導(dǎo)管；③6例患者病情平穩(wěn)以后轉(zhuǎn)為腹部透析而拔除導(dǎo)管。

3 討 論

血液透析是目前治療急性和慢性腎功能衰竭的主要方式之一，其是利用將機(jī)體當(dāng)中的血液引流一直到體外，經(jīng)過一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器當(dāng)中，血液與含機(jī)體濃度相似的透析液在每根空心纖維當(dāng)中，將機(jī)體當(dāng)中的代謝廢物給予徹底清除，維持水、電解質(zhì)平衡，并且將機(jī)體當(dāng)中的過多水分給予有效清除[2]。

根據(jù)相關(guān)研究表明[3]，隨著血透技術(shù)的日益提高，血管通路的建立措施也取得顯著的進(jìn)展，最開始的時(shí)候采取橡膠管和注射器建立一個(gè)簡(jiǎn)易的血管通路，在20世紀(jì)50年代由Shalolon等開始采取動(dòng)靜脈直接穿刺法，目前仍然在臨床當(dāng)中得以沿用[4]。在20世紀(jì)60年代由Quinton、Scriboner發(fā)明的動(dòng)靜脈外摟，一直到20世紀(jì)60年代末建立的動(dòng)靜脈內(nèi)容，這是血透通路發(fā)展道路當(dāng)中的一個(gè)里程碑，是當(dāng)今最為主要的永久性血管通路。另外，在20世紀(jì)80年代末由Schwab首次采取Cuff的中心靜脈導(dǎo)管當(dāng)做血管通路[5]。

根據(jù)相關(guān)研究表明[6]，即便采取過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者，因?yàn)樾陆⒌淖泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要最少30 d的成熟時(shí)間，最好在3～5個(gè)月。移植性內(nèi)瘺的成熟時(shí)間也需要3～6周，所以，臨時(shí)性血管通路的建立是非常重要的，其中包括有穿刺動(dòng)靜脈、中心靜脈導(dǎo)管以及外瘺置管，其中外瘺目前已經(jīng)基本不在臨床當(dāng)中進(jìn)行應(yīng)用。本文筆者采取的兩種深靜脈插管技術(shù)操作簡(jiǎn)便，已經(jīng)在血透血管通路當(dāng)中得以廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)的淺表動(dòng)脈直接穿刺相對(duì)比，這種方法具有創(chuàng)傷較小、痛苦較小、不容易滑脫以及血液流動(dòng)量充足等相關(guān)優(yōu)勢(shì)。深靜脈插管能夠保證血液流動(dòng)量充足，并且由于透析過程當(dāng)中的血液循環(huán)是從靜脈一直到靜脈，血透以后不會(huì)發(fā)生動(dòng)靜脈短路循環(huán)，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)不會(huì)造成較大影響。因此，特別適用于心臟功能相對(duì)比較差的臨時(shí)血透患者。根據(jù)相關(guān)研究表明[7]，直接穿刺動(dòng)脈具有較大的難度，同時(shí)還會(huì)使血管受損，對(duì)之后建立內(nèi)瘺造成較大影響。股靜脈插管因?yàn)榇┐滩课幌鄬?duì)較為重要，器官較少，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較為簡(jiǎn)便，穿刺插入導(dǎo)管較為安全，然而因?yàn)檫@個(gè)部位相鄰陰部，同時(shí)受到髖關(guān)節(jié)的影響，造成不容易給予有效固定，導(dǎo)管極易發(fā)生彎曲以及變形，同時(shí)沒有辦法保證衛(wèi)生清潔，極易引發(fā)感染。除此之外，股靜脈插管發(fā)生堵塞的概率相對(duì)比較高，這也許是因?yàn)榛颊唠p下肢活動(dòng)造成導(dǎo)管常常處在一個(gè)“彎與直”的交替運(yùn)動(dòng)當(dāng)中，導(dǎo)管尖端的肝素會(huì)被反復(fù)擠出，并且血液流入導(dǎo)管所造成的。根據(jù)相關(guān)研究表明[8]，頸內(nèi)靜脈插管的優(yōu)勢(shì)是患者生活較為簡(jiǎn)便，穿刺部位極易保持衛(wèi)生清潔，同時(shí)這個(gè)部位的血管管腔比較粗，留置導(dǎo)管的時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，尤其適用于血管條件相對(duì)比較差的血透患者，為擇期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間。然而頸內(nèi)靜脈插管一旦操作不當(dāng)則有可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員一定要熟悉穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)，明確要領(lǐng)，同時(shí)還需要特別注意對(duì)導(dǎo)管給予針對(duì)性的護(hù)理，以免發(fā)生感染，一旦縫合線發(fā)生脫離，則要及時(shí)再一次進(jìn)行縫合以及固定，進(jìn)而使導(dǎo)管的應(yīng)用時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。本文結(jié)果顯示，50例患者留置導(dǎo)管進(jìn)行血透一共有395次，每根導(dǎo)管血透平均在（10±7）次，最長(zhǎng)留置44 d，最短3 d，平均為（18.9±12.5）d。50例患者置入導(dǎo)管以后血透量充足，每分鐘150～200 mL，期并發(fā)癥包括有局部滲血或者血腫一共有7次，導(dǎo)管阻塞一共有2次，導(dǎo)管滑脫一同有2次，留置導(dǎo)管拔除的因素包括有以下幾點(diǎn)：①24例患者由于病情穩(wěn)定或者ARF（急性腎功能衰竭）腎功能恢復(fù)而拔除導(dǎo)管；②20例患者內(nèi)瘺完全成熟以后拔除導(dǎo)管；③6例患者病情平穩(wěn)以后轉(zhuǎn)為腹部透析而拔除導(dǎo)管，與上述相關(guān)報(bào)道相一致。

綜上所述，在血液透析當(dāng)中采取臨時(shí)血管通路可以取得顯著的效果，并且創(chuàng)傷較小和并發(fā)癥較少等相關(guān)優(yōu)勢(shì)，在臨床當(dāng)中得以廣泛應(yīng)用。

[1] 王玉柱,蔡美順,楊濤,等.股靜脈與頸內(nèi)靜脈半永久雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(2)：86-88.

[2] 馬中,劉宏寶,陳威,等.血液透析患者前臂動(dòng)靜脈內(nèi)凄的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2016,17(9)：509-511.

[3] 郭玲,饒毅峰,赤陌阿芳.維持性血液透析患者建立永久性血管通路的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(10)：566-567.

[4] 徐廷國(guó),曹陰,曾雪艷,等.朧動(dòng)脈皮下轉(zhuǎn)移建立血液透析血管通路6例體會(huì)[J].中國(guó)血液凈化,2016,15(3)：170.

[5] 邵碾紅.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(19)：96-99.

[6] 趙衛(wèi)紅.血液透析患者血管通路的選擇、監(jiān)測(cè)及其相關(guān)并發(fā)癥的治療-臨時(shí)性血管通路選擇制作、維護(hù)及并發(fā)癥處理[J].中國(guó)血液凈化,2017,16(7)：358-360.

[7] 鄧紅連,江曉春,藍(lán)玉金.血透患者臨時(shí)性肢體血管通路穿刺點(diǎn)出血的原因與對(duì)策[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,17(6)：850-852.

[8] 楊可,郭琳,王利平,吉書萍.臨時(shí)性和半永久性血透通路在血液透析中應(yīng)用的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(24)：115-116.