黃鶯從痰邪論治難治性痤瘡經(jīng)驗(yàn)

張亞梅,項(xiàng)立明，楊文峰，賈瑞玲，應(yīng)佳曉， 黃 鶯

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

黃鶯從痰邪論治難治性痤瘡經(jīng)驗(yàn)

張亞梅1,項(xiàng)立明1，楊文峰1，賈瑞玲1，應(yīng)佳曉1， 黃 鶯2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

痤瘡的治療，古代醫(yī)家多從風(fēng)、熱、濕、瘀論治較多，近現(xiàn)代醫(yī)家將痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、沖任不調(diào)三型，但臨床上部分患者療效甚微，或遷延難愈，或反復(fù)發(fā)作。吾師黃鶯教授借助豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在總結(jié)前人對(duì)痰邪認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為痰邪與痤瘡的發(fā)病息息相關(guān)，臨床上多使用化痰的方法從脾虛痰凝、熱盛痰瘀方面治療難治性痤瘡，每每達(dá)意。

難治性痤瘡; 痰邪; 經(jīng)驗(yàn)

痤瘡是發(fā)于顏面、胸、背部等處的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，屬于中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”等范疇。早在《素問(wèn)·生氣通天論》中便有“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”的記載。隋·巣元方的《諸病源候論》載有：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是也?！标P(guān)于痤瘡的發(fā)病，明·吳坤在《素問(wèn)吳注》中講到：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。皶，織加切。形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，膚湊當(dāng)寒，脂液遂凝于玄府，皶刺生于皮中，俗稱(chēng)粉刺。痤，癤也，內(nèi)蘊(yùn)血膿，形大如棗者。”《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒糟鼻》認(rèn)為“總由血熱瘀滯不散所致”。

1 古人對(duì)痰邪的認(rèn)識(shí)

東漢·張仲景《傷寒雜病論》首創(chuàng)“痰飲”之說(shuō)，提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。 《金匱要略 ·痰飲咳嗽病脈證并治》將痰飲劃分為“痰飲”“懸飲”“溢飲”“支飲”。宋·楊仁齋的《直指方》曰：“稠濁者為痰，清晰者為飲。”金·張從正言: “人之停飲留于胃脘,皆由胃氣虛弱, 飲水、飲酒不能轉(zhuǎn)化，結(jié)為痰飲。[1]”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》說(shuō)：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！惫视小肮植《嗵怠薄鞍俨《嘤商底魉睢敝f(shuō)。痰是津液代謝異常所形成的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步導(dǎo)致疾病的原因。

2 痰邪致痤瘡形成的原因

2.1 脾虛不運(yùn)，聚濕為痰

黃鶯認(rèn)為皮膚上的有形之物多為痰，痤瘡雖形于外而諸于內(nèi)，一則現(xiàn)代人群多嗜食辛冷，飲食不節(jié)；二則臨床上痤瘡患者病初多失治誤治，失于辨證施治，一味給予辛涼苦寒之品；三則久病多虛多瘀，正氣虛邪氣乃湊。如《圣濟(jì)總錄·面體門(mén)》有“因虛而作”“邪入肌虛”的記載，諸因合加致使胃氣得伐，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久積聚成痰,濕郁化熱,濕熱夾痰,或外受濕熱之邪,內(nèi)外之邪相互搏結(jié),凝滯肌膚而發(fā)為痤瘡。脾胃為后天之根本，且脾為生痰之源，不論是食物抑或是藥物都需脾胃之運(yùn)化，水谷才能歸于正化，藥物才能發(fā)揮其效。脾主升清，胃主降濁，若脾氣不升反降，胃中濁氣上逆，濁氣上蒸于面則為痤瘡，見(jiàn)面色晦暗無(wú)光，恢復(fù)脾胃的樞紐功能是關(guān)鍵。故不論是痤瘡舊病還是新病，固護(hù)脾胃功能顯得尤為重要[2]。

2.2 熱灼津傷，釀液為痰

從痤瘡的發(fā)病具有青春期發(fā)病、青春后減輕或自愈、月經(jīng)前痤瘡藥加重的特點(diǎn)來(lái)看，痤瘡的發(fā)生與雄激素水平息息相關(guān)。近代研究表明，皮脂腺的發(fā)育和分配受雄激素的調(diào)控，當(dāng)雄激素水平發(fā)生改變時(shí)，影響皮脂腺對(duì)雄激素的敏感性，從而影響皮脂的分泌，繼而引起痤瘡的發(fā)生[3]。 黃鶯認(rèn)為雄激素屬陽(yáng)，陽(yáng)亢生火，火熱燔灼，煉津?yàn)樘??！度数S直指方論》 也指出：“痰涎者，由熱甚則水化制火而生?！笨梢?jiàn)“火加于水”便是“痰”。因男性主要分泌雄激素，故青年男性多發(fā)嚴(yán)重性痤瘡，青春期女性月經(jīng)前雄激素分泌增多，從而導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生或加重。抑或患者嗜食辛辣甜膩之品，致使脾胃積熱，熱甚津傷，痰熱搏結(jié)，循經(jīng)上行壅滯于頭面而發(fā)。

3 治療

3.1 脾虛痰凝型痤瘡

臨床表現(xiàn)多見(jiàn)皮疹色紅不鮮,反復(fù)發(fā)作, 面部和(或)前胸后背結(jié)節(jié)、囊腫，可見(jiàn)瘢痕，伴見(jiàn)納呆、便溏、口淡無(wú)味、神疲乏力、舌胖大有齒痕、脈濡滑，治宜健脾祛濕、化痰散結(jié)。方選補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪30 g，南沙參30 g，白術(shù)20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，絲瓜絡(luò)15 g，白芥子15 g，桔梗15 g，皂角刺15 g。白術(shù)益氣健脾，燥濕利水；黃芪補(bǔ)氣健脾，托毒生肌；南沙參養(yǎng)陰清肺，補(bǔ)氣化痰；桑白皮、地骨皮取瀉白散之意清泄肺熱；絲瓜絡(luò)通絡(luò)化痰、理氣活血，給邪以出路。如《本草再新》言：“通經(jīng)絡(luò)，和氣血，化痰順氣。”白芥子溫經(jīng)化痰，利氣散結(jié)通絡(luò)，取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意；桔梗入肺經(jīng)，宣肺祛痰，具有載藥上行之功，使其直達(dá)病所；皂角刺消腫排膿，諸藥合用共奏健脾祛濕、化痰散結(jié)之功，臨床用藥當(dāng)隨癥加減用之。

3.2 熱盛痰瘀型痤瘡

此型痤瘡多見(jiàn)皮疹色紅腫痛，面部、胸背部紅斑，可見(jiàn)結(jié)節(jié)、膿皰，或有竇道，口渴，大便干，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑，治宜清熱解毒、化痰散結(jié)。方選黃連溫膽湯合消瘰丸加減：黃連10 g，半夏15 g，竹茹15 g，陳皮15 g，浙貝母15 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，郁金15 g，丹參20 g，射干10 g。黃連清熱燥濕，半夏燥濕化痰，竹茹、浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰?！侗窘?jīng)逢源》對(duì)浙貝母載到：“同青黛治人面惡瘡，同連翹治項(xiàng)上結(jié)核。皆取其開(kāi)郁散結(jié)，化痰解毒之功也。”陳皮理氣健脾、燥濕化痰以調(diào)暢氣機(jī)，白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋，使邪從小便而去，射干入肺經(jīng)、化痰宣肺，濕聚成痰，血滯成瘀，精血同源，痰瘀相關(guān)，加入少量郁金、丹參活血以增化痰之效。同樣病不可一悉皆具，藥不可膠柱鼓瑟，當(dāng)隨癥加減。

4 病案

案1：患者，女，23歲，2015年5月10日初診：主訴顏面部及背部暗紅色結(jié)節(jié)及瘢痕，伴前額粉刺1年余。1年前曾因加班熬夜額部開(kāi)始出現(xiàn)小米粒樣大小粉刺，自行于藥房購(gòu)買(mǎi)“蘆薈排毒養(yǎng)顏膠囊”，3個(gè)月后粉刺不消反而愈變愈多，蔓延至全臉頰。2個(gè)月前背部出現(xiàn)密集粉刺，粉刺逐漸形成囊腫、結(jié)節(jié)。自訴平素易感冒、怕冷，癥見(jiàn)面色晦暗無(wú)光，面部及背部可見(jiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫，大便溏日行1～2次，舌質(zhì)淡，苔滑，脈濡滑。中醫(yī)診斷粉刺，西醫(yī)診斷痤瘡，證屬脾虛痰凝、先天稟賦不足，加之苦寒傷脾，脾傷不運(yùn)，聚濕成痰，痰阻氣機(jī)，肺氣不宣則毛竅閉塞乃成痤，治宜益氣健脾、化痰散結(jié)。方藥組成：黃芪30 g，南沙參30 g，白術(shù)20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，白花蛇舌草30 g，絲瓜絡(luò)15 g，白芥子15 g，防風(fēng)10 g，射干10 g。水煎服每日半1劑，每日3次，囑避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志。5月24日二診：癥狀逐漸減輕，丘疹已消失大半，少量新發(fā)，面色潤(rùn)澤，囊腫漸平。在原方基礎(chǔ)上去防風(fēng)、射干，加用桔梗15 g、皂角刺15 g再予10劑。藥盡三診：病去大半，丘疹基本消失，結(jié)節(jié)及囊腫體積縮小。

案2：患者，女，22歲，2015年6月21日初診：主訴面部紅斑丘疹6個(gè)月加重1周?；颊?個(gè)月前口周出現(xiàn)散在紅色丘疹，于月經(jīng)前1～2 d及進(jìn)食辛辣后加重，1周前因食用羊肉火鍋后雙側(cè)臉頰及額部相繼出現(xiàn)紅色丘疹，紅腫疼痛，持久不退。癥見(jiàn)口周、臉頰及額頭皮膚較多丘疹，結(jié)節(jié)色紅，多處出現(xiàn)炎性膿皰，伴腫痛、面部油膩、口氣重、舌質(zhì)干紅，苔黃膩，大便秘結(jié)，小便短赤，平素眠差入睡晚。中醫(yī)診斷粉刺，西醫(yī)診斷痤瘡，證屬熱盛痰瘀，患者平素陽(yáng)熱偏亢，加之嗜食辛辣促使體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，熱迫血上行則面部紅斑；熱灼痰凝則發(fā)為丘疹；火熱灼傷血液，煉血成瘀，痰瘀互結(jié)與面部則發(fā)為結(jié)節(jié)；熱甚肉腐則發(fā)為膿皰，心火旺盛則入睡困難[4]。治宜清熱解毒、瀉肺通腹、軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：黃連10 g，半夏15 g，陳皮15 g，浙貝母15 g，白花蛇舌草30 g，野菊花15 g，薏苡仁30 g，丹參20 g，生山楂15 g，郁金15 g，夏枯草15 g，合歡皮15 g，淡竹葉15 g。水煎服，每日半1劑，每日3次，輔以香連金黃散外敷，每日1次。10劑后二診面部紅斑消失，油脂減輕，僅留部分色素沉著，膿皰膿液吸收，觸之無(wú)波動(dòng)感，部分結(jié)節(jié)縮小且逐漸趨平，患者舌紅苔白，脈弦滑。原方去野菊花，加連翹15 g，再予10劑按上訴方法服用。14日后三診面部紅斑基本消失完全，無(wú)油膩感，結(jié)節(jié)基本變平，僅存少量凹陷性瘢痕。續(xù)服前方4劑，囑患者調(diào)暢情志，忌食辛辣發(fā)物，規(guī)律作息，以加快皮膚修復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)

痤瘡是一種臨床常見(jiàn)病，在青少年人群中發(fā)病率高達(dá)80%[5]，是一種難治性皮膚病。痤瘡具有遷延難愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，長(zhǎng)年累月反復(fù)發(fā)作，易遺留色素沉著及瘢痕，嚴(yán)重影響患者的美觀和形象?，F(xiàn)代研究調(diào)查表明，痤瘡對(duì)患者的心理產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，主要表現(xiàn)為焦慮、憤怒、不自信，對(duì)外貌的不滿意影響社交和擇業(yè)[6]。黃鶯憂病人之所憂，急病人之所急，勤學(xué)好古，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，尋覓痤瘡久治不愈、反復(fù)發(fā)作的原因，緊緊圍繞“怪病多痰”這一核心思想，掌握了一套行之有效的治療手段，以期在臨床痤瘡的治療中取得更好的療效。

[1] 姜德有，陳強(qiáng).痰飲病源流考[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(2)：149.

[2] 康絮絮，黃鶯，陳璐.從脾虛痰凝泡治痤瘡的反復(fù)發(fā)作[J].四川中醫(yī)，2014，32(1)：62-63.

[3] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

[4] 解鴻業(yè).痤瘡熱毒痰結(jié)證治驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(13):87.

[5] 孫清廉.防治痤瘡[J].開(kāi)卷有益：求醫(yī)問(wèn)藥，2015，5:18.

[6] 蘭曉玲，林新瑜，付興瓊，等. 痤瘡患者心理量化分析及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4(15)：102.

張亞梅(1991-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)皮膚性病學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者：黃 鶯，女，主任醫(yī)師，教授，Tel:18615707498，E-mail：1060716281@qq.com。

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