3.0T MRI漏診肝外膽管結(jié)石的特征分析及對策

宋 立，尚 華，耿左軍，雷建明，侯森林

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

3.0T MRI漏診肝外膽管結(jié)石的特征分析及對策

宋 立，尚 華，耿左軍，雷建明，侯森林

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

目的：回顧性分析經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）確診肝外膽管結(jié)石的3.0T MRI的影像特征，探討其漏診原因。方法：本研究連續(xù)收錄河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2009年6月—2014年10月，56例同時行MRI（包含常規(guī)平掃及磁共振胰膽管水成像）及ERCP的可疑肝外膽管結(jié)石患者，分析MRI圖像，并與ERCP結(jié)果對照。結(jié)果：3.0T MRI診斷肝外膽管結(jié)石的漏診率為30.23%（13/43）。將結(jié)石按最大徑劃分，＞5 mm為大結(jié)石，≤5 mm為小結(jié)石，其余近似流體樣結(jié)石為泥沙樣結(jié)石。其中泥沙樣結(jié)石的漏診率為100%，小結(jié)石的漏診率為30.77%，大結(jié)石的漏診率為12.5%，不同大小結(jié)石的漏診率之間有明顯差異（χ2=15.938，P=0.0001），隨肝外膽管結(jié)石最大徑增大，MRI漏診率下降。肝外膽管擴(kuò)張患者結(jié)石的漏診率為20%（6/30），肝外膽管不擴(kuò)張患者結(jié)石的漏診率為53.85%（7/13），肝外膽管擴(kuò)張和不擴(kuò)張患者的漏診率之間存在明顯差異（χ2=4.926，P=0.026），肝外膽管不擴(kuò)張患者漏診率比肝外膽管擴(kuò)張患者高。結(jié)論：3.0T MRI漏診肝外膽管結(jié)石受其大小、位置、膽管擴(kuò)張情況等多重因素影響。

膽結(jié)石；磁共振成像

膽石癥是常見病、多發(fā)病。膽石癥包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位，膽管結(jié)石分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石指發(fā)生于左、右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石，占膽石癥患者的 7%～20%[1－2]。

對肝外膽管結(jié)石有多種檢查手段，包括B超、多排螺旋CT（Multidetector computed tomography，MDCT）、MRI和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影 （Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），MRI檢查包含常規(guī)平掃及磁共振胰膽管水成像（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。目前，大多數(shù)臨床醫(yī)生都認(rèn)可MRCP診斷膽道結(jié)石病的價值[3－4]，認(rèn)為 MRCP 診斷膽總管結(jié)石有較高的準(zhǔn)確率[5－6]。MRCP作為無創(chuàng)傷無輻射的檢查技術(shù)，能夠提供全面的胰膽管形態(tài)學(xué)診斷信息，因此減少了ERCP的使用[3]。但臨床工作中仍有一部分肝外膽管結(jié)石被MRI漏診，本研究旨在評價MRI對肝外膽管結(jié)石的漏診率，并分析其漏診原因，期望進(jìn)一步提高其診斷力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年6月—2014年10月ERCP術(shù)前曾行肝膽胰脾MRI檢查（包含平掃及MRCP）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：行MRI檢查與行ERCP術(shù)間隔時間超過2周，或兩項(xiàng)檢查間隔時間內(nèi)曾對胰膽管系統(tǒng)進(jìn)行外科干預(yù) （如膽囊切除術(shù)）患者。共收錄患者56例，男33例，女23例，年齡8～93歲，平均57.3歲。56例患者中，13例ERCP為陰性，43例經(jīng)ERCP檢查確診為肝外膽管結(jié)石。

1.2 儀器和方法

MRI檢查方法：應(yīng)用GE Signa Excite 3.0T HD MR設(shè)備，腹部8通道線圈，檢查前4～8 h禁食水，常規(guī)上腹部軸位T1WI采用雙回波 GR 序列，TR/TE 224ms/2.5ms，224ms/5.8ms，層厚 7 mm，層距 1 mm，F(xiàn)OV 38，矩陣 288×160。軸位、冠狀位T2WI采用 SE 序列，TR/TE 6 667 ms/107 ms，層厚 7 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 38，矩陣 288×224。冠狀面 3D MRCP采用 SE序列，TR/TE 5455ms/538ms，層厚 3mm，F(xiàn)OV 35，矩陣 320×256。冠狀面2D MRCP采用SE序列，TR/TE 10 000ms/799 ms，層厚 50 mm，F(xiàn)OV 35，矩陣 352×320。

ERCP檢查及取石方法：患者常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉成功后，將十二指腸鏡插至十二指腸降部，將造影導(dǎo)管插入到十二指腸乳頭開口部，注入造影劑使得膽總管、胰管逆行顯影。如發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，則行十二指腸乳頭切開，置入碎石網(wǎng)籃和球囊，取出膽總管結(jié)石到十二指腸腔內(nèi)，最后造影證實(shí)完全取出膽總管結(jié)石，置入鼻膽管，結(jié)束檢查。

1.3 數(shù)據(jù)分析

所有圖像均由2位精通腹部專業(yè)的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，觀察MRI圖像（包含平掃及MRCP，下同），檢查結(jié)果分為以下幾類：①肯定結(jié)石；②考慮結(jié)石；③無法判斷有無病變；④未發(fā)現(xiàn)病變。①及②作為陽性診斷，③及④作為陰性診斷。

所有結(jié)石均于MRI及ERCP圖像測量其大小，并記錄其所在部位。以最大結(jié)石的最大徑代表結(jié)石的大小。膽總管直徑大于1.0 cm判定為膽總管擴(kuò)張。

本文將對已診、漏診肝外膽管結(jié)石的特征進(jìn)行比較，包括結(jié)石的大小、膽總管擴(kuò)張的情況,并對漏診病例的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的描述采用率或百分比表示，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以ERCP為金標(biāo)準(zhǔn)，56例患者M(jìn)RI真陽性30例，真陰性13例，假陽性0例，假陰性13例。MRI診斷肝外膽管結(jié)石的漏診率為 30.23%（13/43）。配對卡方檢驗(yàn)，χ2=19.535，P=0.001，MRI與 ERCP 之間有顯著性差異。

本研究將結(jié)石按其最大徑劃分，＞5 mm為大結(jié)石，≤5 mm為小結(jié)石，其余近似流體樣結(jié)石為泥沙樣結(jié)石。經(jīng)ERCP確診肝外膽管結(jié)石的43例病例中，6例 （13.95%）為泥沙樣結(jié)石，MRI全部漏診，漏診率為 100%；13 例（30.23%）為小結(jié)石，MRI診斷 9例，漏診 4例，漏診率為 30.77%；24例（55.81%）為大結(jié)石，MRI診斷21例，漏診3例，漏診率為12.5%。行×列表卡方檢驗(yàn)，確切概率法，χ2=15.938，P=0.0001。不同大小結(jié)石的漏診率之間有明顯差異,隨肝外膽管結(jié)石最大徑增大，MRI漏診率下降。

43例肝外膽管結(jié)石患者中，肝外膽管擴(kuò)張患者30例，MRI診斷24例，漏診6例，漏診率為 20%（6/30）；肝外膽管不擴(kuò)張患者13例，MRI診斷6例，漏診7例，漏診率為53.85%（7/13）。四格表卡方檢驗(yàn)，χ2=4.926，P=0.026。肝外膽管擴(kuò)張和不擴(kuò)張患者的漏診率之間存在明顯差異，肝外膽管不擴(kuò)張患者漏診率比肝外膽管擴(kuò)張患者高。

MRI漏診的13例病例中，8例為檢出錯誤，即MRI圖像不能顯示結(jié)石，其中5例為泥沙樣結(jié)石，3例為非泥沙樣結(jié)石；5例為解釋錯誤，即MRI圖像可顯示結(jié)石，但閱片者未能辨認(rèn)，其中4例為非泥沙樣結(jié)石 （圖1），1例為泥沙樣結(jié)石（圖2）。

3 討論

MRI于1986年第一次用于膽道疾病的診斷，當(dāng)時僅能顯示擴(kuò)大的膽管及梗阻部位。隨著技術(shù)的進(jìn)步和MRCP序列的出現(xiàn)，MRI成為膽管結(jié)石可靠的診斷工具。作為一種非侵入性檢查技術(shù)，MRI檢查無創(chuàng)，無輻射，無需碘造影劑，操作簡便，無并發(fā)癥，可重復(fù)檢查，易于被廣大患者所接受，且MRI軟組織分辨率高，為多參數(shù)掃描，能提供全面的胰膽管形態(tài)學(xué)診斷信息，因此減少了ERCP的使用。

雖然MRI對于膽管結(jié)石具有較高的檢出率，但仍有一部分病例出現(xiàn)假陰性，本研究中43例肝外膽管結(jié)石，MRI漏診13例，漏診率為30.23%。本文重點(diǎn)分析這些漏診病例的原因及對策。本文將漏診原因分為檢出錯誤和解釋錯誤兩類。下文將分別對非泥沙樣結(jié)石及泥沙樣結(jié)石進(jìn)行分析。

3.1 3.0T MRI漏診肝外膽管非泥沙樣結(jié)石的特點(diǎn)及對策

在MRCP圖像中，靜態(tài)流體（如膽汁和胰液）呈高信號，而背景組織（如固態(tài)組織和流動的血液）呈低信號。膽管結(jié)石在T2WI及MRCP圖像中表現(xiàn)為相對于高信號膽汁的低信號充盈缺損[7－8]。較大的結(jié)石呈圓形、卵圓形或多面形，梗阻端呈凸面向上的弧形“杯口狀”，周圍可有高信號膽汁環(huán)繞；小結(jié)石可呈點(diǎn)狀或條狀，周圍的膽汁表現(xiàn)為細(xì)線狀高信號影，呈“軌道征”[9]。

本研究3.0T MRI解釋錯誤的4例肝外膽管非泥沙樣結(jié)石中，1例為膽總管擴(kuò)張病例，但結(jié)石嵌頓于壺腹部，緊貼于膽總管壁，周圍缺乏膽汁映襯，且結(jié)石最大徑僅0.31 cm；另3例均為膽總管不擴(kuò)張病例，結(jié)石位于膽總管下端或膽總管彎曲處，最大結(jié)石的最大徑分別為 0.57 cm、0.55 cm、0.47 cm，但其形態(tài)均為短條狀或薄片狀，且緊貼膽總管一側(cè)壁。其漏診原因，一方面，MRCP為重T2序列，除膽汁外，結(jié)石和背景組織均為低信號，在結(jié)石緊貼于膽總管壁，結(jié)石周圍缺乏膽汁映襯的情況下，結(jié)石與背景組織不易區(qū)分，并且MRCP的薄層原始圖像為冠狀位圖像，與膽總管走行大致平行，對于緊貼膽總管前后壁的小結(jié)石或薄片狀結(jié)石，易誤認(rèn)為是部分容積效應(yīng)而不能做出正確診斷。常規(guī)T2WI的軟組織分辨率高，低信號的結(jié)石與等、稍高信號的背景組織有較好的對比度，但缺點(diǎn)是層厚太厚。復(fù)習(xí)4個病例的常規(guī)冠狀位及軸位T2WI，2例于相應(yīng)部位隱約可見低信號影，但由于層厚偏厚，僅一層隱約可見，故診斷結(jié)石仍缺乏信心。如增加薄層T2WI冠狀位及軸位掃描，應(yīng)可提高其診斷準(zhǔn)確率。另一方面，MRCP原始圖像信噪比較低，影響對結(jié)石的觀察。本研究2D及3D MRCP掃描采用的是傳統(tǒng)自旋回波序列，另有一種較新的3D成像序列，三維可變翻轉(zhuǎn)角的快速自旋回波 （3 dimensionalsampling perfection with application optimized contrasts，3D－SPACE）序列，孫巖等[10]比較 3D－SPACE 與三維傳統(tǒng)快速自旋回波（3 dimensional turbo－spin－echo，3D－TSE）及二維快速自旋回波 （2 dimensional turbo－spin－echo，2DTSE）序列MRCP用于顯示膽囊及膽總管結(jié)石的圖像質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)相比于 2D－TSE－MRCP、3D－TSE－MRCP 序列，3D－SPACEMRCP影像質(zhì)量更好，信噪比更高，其原始影像更適用于顯示膽囊和膽管結(jié)石。

本研究非泥沙樣結(jié)石檢出錯誤3例，最大徑分別為0.74 cm、0.50 cm、0.40 cm?？赡艿脑蚴?T2加權(quán)程度重，膽汁的極高信號掩蓋了小的結(jié)石。對此類病例，如臨床高度懷疑肝外膽管結(jié)石，可考慮引入肝細(xì)胞特異型對比劑。肝細(xì)胞特異型磁共振造影劑可被肝細(xì)胞攝入，并部分經(jīng)膽汁排泄，因此可于延時期進(jìn)入膽道。釓貝葡胺、釓塞酸二鈉是主要的肝細(xì)胞特異型釓造影劑，于動脈期、門靜脈期分布于細(xì)胞外間隙，延時期進(jìn)入肝細(xì)胞。使用肝細(xì)胞特異型造影劑可獲得膽道系統(tǒng)的功能信息，并可于延時期獲得強(qiáng)化磁共振膽道造影圖像。使用釓貝葡胺能獲得較好血管內(nèi)強(qiáng)化圖像，但其只有3%～5%經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，需靜注后40～120 min方可獲得肝細(xì)胞期圖像[11]。相比之下，釓塞酸二鈉膽道排泄率更高，約50%經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，故膽道系統(tǒng)強(qiáng)化效果更好，且其通過膽道排泄更快，可于注藥后 10～20 min 獲得肝細(xì)胞期圖像[11－12]，如果為肝硬化患者，則于注射后25 min行膽道成像較合適[13]。

3.2 3.0T MRI漏診肝外膽管泥沙樣結(jié)石的特點(diǎn)及對策

膽總管泥沙樣結(jié)石的特征性表現(xiàn)是T2WI的膽總管內(nèi)分層狀改變，上層為均勻的高信號膽汁，下層為低信號的泥沙樣結(jié)石，兩者之間存在明確的分界面，俯臥位重新采集，泥沙樣結(jié)石呈分層狀改變倒置[14]，然而能觀察到這種典型表現(xiàn)的情況并不多見。冠狀位及MRCP原始圖像由于平行于水平面，無法觀察到此分層征象，因此該征象需在軸位圖像上觀察。

本研究6例泥沙樣結(jié)石中，1例于常規(guī)軸位T2WI可見膽總管內(nèi)分層狀改變，但由于周圍結(jié)果較復(fù)雜，胰管、血管、十二指腸內(nèi)液體干擾了閱片者的判斷，導(dǎo)致未能辨認(rèn)該征象。而其余5例泥沙樣結(jié)石均未能顯示該特征性表現(xiàn)。董志堅(jiān)等[14]分析58例膽總管泥沙樣結(jié)石病例，發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI+MRCP對膽總管泥沙樣結(jié)石的檢出率為56.9%，而薄層軸位T2WISTIR序列+MRCP對膽總管泥沙樣結(jié)石的檢出率為75.9%，常規(guī)掃描一般層厚較厚（8～10 mm），易受部分容積效應(yīng)的影響，對小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石容易漏診，薄層T2WI－STIR掃描克服了常規(guī)MRI序列因?qū)雍褫^厚導(dǎo)致的部分容積效應(yīng)，有助于提高圖像空間分辨率，對結(jié)石的部位和形態(tài)顯示更清楚，而且對膽總管下端的顯示更清楚，有利于鑒別診斷。另外，有研究[15]表明，3.0T MRI的內(nèi)插擾相快速梯度回波 T1WI（LAVA－Flex）聯(lián)合MRCP對膽系結(jié)石的陽性檢出率高于常規(guī)MRCP，且LAVA－Flex序列新發(fā)現(xiàn)的結(jié)石均為直徑≤5 mm的小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，LAVA－Flex序列可作為MRCP的重要補(bǔ)充。

3.3 研究的局限性

本研究為回顧性研究，未能對結(jié)石的成分進(jìn)行分析，且對3.0T MRI漏診肝外膽管結(jié)石的對策需進(jìn)一步前瞻性研究驗(yàn)證。

總之，3.0T MRI對膽總管結(jié)石的檢出受結(jié)石大小、位置、膽總管擴(kuò)張程度等多方面因素影響。增加薄層軸位或冠狀位T2WI掃描、使用較新的3D－SPACE－MRCP序列、增加LAVAFlex序列及使用膽道排泄造影劑可提高結(jié)石的檢出率。

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Features and countermeasures of extrahepatic bile duct stones mis-diagnoses at 3.0T MRI

SONG Li,SHANG Hua,GENG Zuo-jun,LEI Jian-ming,HOU Sen-lin
(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

R575.62；R445.2

B

1008－1062（2017）08－0596－03

2016－11－24

宋立（1983－），女，廣西南寧人，主治醫(yī)師。E－mail：faith－song－2002＠163.com

尚華，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，050000。E－mail：shanghua519516＠sina.com