內(nèi)鏡輔助下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療成人男性尿道狹窄的臨床療效分析

周源源 陳婷婷 溫鐘文 蘇秋緣 黃毅彬

（福建省泉州市安溪縣醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362400）

內(nèi)鏡輔助下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療成人男性尿道狹窄的臨床療效分析

周源源 陳婷婷 溫鐘文 蘇秋緣 黃毅彬

（福建省泉州市安溪縣醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362400）

目的探討內(nèi)鏡輔助下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器在治療成人男性尿道狹窄中的臨床應(yīng)用。方法對(duì)本院自2007年8月至2016年3月收治的143例成人男性尿道狹窄的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采取輸尿管鏡輔助直視下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療，并隨訪觀察手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥情況。結(jié)果143例患者均一次性擴(kuò)張成功，術(shù)后拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善，無(wú)尿道撕裂、穿孔，無(wú)尿道出血，無(wú)尿失禁、尿瘺、尿潴留等并發(fā)癥。術(shù)后尿道定期擴(kuò)張期間排尿通暢，最大尿流率Qmax為15.1～22.5 mL/s。結(jié)論內(nèi)鏡輔助下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療成年男性尿道狹窄方法簡(jiǎn)單，安全性高，效果理想，值得推廣應(yīng)用。

輸尿管鏡；鈥激光內(nèi)切開；經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器；男性尿道狹窄

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，按其病因可分為先天性、炎癥性和外傷性3類。臨床工作中，由于發(fā)病原因復(fù)雜，病情輕重不一，患者治療效果帶有不確定性。嚴(yán)重的尿道狹窄可致上尿路積水和腎功能損害，部分病例可并發(fā)尿道周圍炎。在過去人們往往會(huì)選擇金屬尿道探子來(lái)擴(kuò)充尿道，整個(gè)過程在沒有視野的情況下完成，因此出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性很高，比如尿道穿孔、假道出現(xiàn)、尿液外露等[1]。我院近年來(lái)采用內(nèi)鏡輔助下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器，對(duì)年滿16周歲的尿道狹窄男性進(jìn)行治療，整體療效比較理想?，F(xiàn)對(duì)治療和研究過程進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有研究對(duì)象均為年滿16周歲的男性患者。一般資料組選擇患者143例，最小年齡者16歲，最大年齡者75歲，平均年齡為（43.8±10.7）歲，病程在3個(gè)月～19年之間不等，平均（5.1±1.7）年。到院接受常規(guī)檢查，所有患者均確診為尿道狹窄病癥，且未患有各種手術(shù)禁忌證。確診檢查手段為膀胱尿道造影、逆行造影及膀胱鏡、輸尿管鏡檢等。狹窄段平均（0.6±0.3）cm。按狹窄段分類：球膜部狹窄72例，后尿道狹窄63例，多段尿道狹窄總共8例。從疾病誘因的角度來(lái)看，6例患者脫離母體即患有該疾病，68例患者為炎癥性疾病，外傷性尿道狹窄69例?；颊咧饕R床癥狀包括尿流細(xì)，尿后滴瀝，排尿困難以致無(wú)法排尿，腎功能受損患者23例。

1.2 手術(shù)方法：入院后以相關(guān)檢查明確尿道狹窄段的部位、長(zhǎng)度。患者全部采取全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉效果滿意后，取截石位，用碘伏沖洗尿道，常規(guī)消毒鋪巾。

取F22尿道探子擦拭奧布卡因凝膠充分潤(rùn)滑后試探進(jìn)入尿道至狹窄段后退出，不可暴力擠壓以免局部出血、水腫。將WOLF F8輸尿管鏡伸進(jìn)尿道口，利用高壓將沖洗液注入尿道內(nèi)，一邊插入一邊用肉眼觀察，當(dāng)鏡端達(dá)到狹窄部位時(shí)停止插入，同時(shí)觀察尿道腔內(nèi)情況，有無(wú)假道形成。狹窄段的尿道內(nèi)壁常呈現(xiàn)灰白色，缺乏血運(yùn)，質(zhì)地較硬，彈發(fā)差，尿道管腔漸變小，最后漸成針孔狀。使用Raykeen鈥激光進(jìn)行狹窄環(huán)切割。將鈥激光能量設(shè)置為2～4 J，頻率5～15 Hz，功率30～60 W。以狹窄中心呈放射狀多點(diǎn)切開狹窄段，由中間向周圍切割，逐漸緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡，直至輸尿管鏡可通過狹窄段進(jìn)入膀胱。置入斑馬導(dǎo)絲直至膀胱內(nèi)。在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，輕柔地進(jìn)F6號(hào)筋膜擴(kuò)張器，邊前行邊旋轉(zhuǎn)，設(shè)備到達(dá)膀胱后，能夠感覺到落空感。接著逐一伸入F8-F20，直到使用最佳直徑的管道。每次伸入筋膜擴(kuò)張器，1 min后取出。成功擴(kuò)充尿道后，將F20或F22號(hào)導(dǎo)尿管保留。完成手術(shù)后，連續(xù)用藥廣譜抗生素4～7 d，避免發(fā)生感染，尿管在4～6周后拔除，要求患者以一定的周期到院接受尿道擴(kuò)張?zhí)幚?，最開始時(shí)每周1次，間隔時(shí)間取決于患者排尿通暢程序。

2 結(jié) 果

全部143例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間15～110 min，平均時(shí)間（42 ±19.6）min。出血量5～30 mL，平均住院天數(shù)為5 d，滲血量平均為（13 ±8.6）mL。隨訪時(shí)間最短為半年，最長(zhǎng)為一年半，平均（10.6±3.4）個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月最大尿流率Qmax為（19±5）mL/s。術(shù)中及術(shù)后無(wú)沒有1例患者出現(xiàn)直腸受損、膀胱穿孔、假道產(chǎn)生等不良反應(yīng)癥狀。

3 討 論

尿道狹窄在男性群體的中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性群體內(nèi)。尿道生理構(gòu)造的獨(dú)特性使得這種的疾病的治療變得更加復(fù)雜，在治療時(shí)需要采用特殊的手術(shù)工具和方法[2]。成長(zhǎng)到16周歲后，男性尿道長(zhǎng)度保持在15～18 cm范圍內(nèi)，不同部位尿道的直徑也有所區(qū)別，平均達(dá)到8 mm。其中尿道內(nèi)口、外口、膜部的直徑是最為狹窄的。根據(jù)導(dǎo)致這種疾病病因的不同，可以將其分為三種類型：一種是先天性尿道狹窄，這一類型的疾病主要有尿道外口狹窄、尿道瓣膜等；另一種是炎癥性尿道狹窄，此類疾病主要是由尿道炎、導(dǎo)尿管刺激所導(dǎo)致的；還有一種是外傷性尿道狹窄，主要是因?yàn)楣桥韫钦鄣纫鸬模祟惸虻廓M窄疾病的發(fā)病率高于其他兩種[3]。采取金屬尿道探子盲視下擴(kuò)張尿道，并發(fā)癥多且療效不明確。臨床上很多醫(yī)師在面對(duì)男性患者早期尿道狹窄疾病時(shí)，會(huì)選擇開放性手術(shù)方式進(jìn)行治療。這種治療方式的缺陷在于需要切口較大的創(chuàng)口，出血嚴(yán)重，危險(xiǎn)性高，容易引發(fā)眾多的并發(fā)癥，很多患者的生活質(zhì)量因此而降低。在各種更為先進(jìn)的腔內(nèi)手術(shù)工具不斷涌現(xiàn)的今天，人們將鈥激光手術(shù)方式引入到臨床治療中，這種治療方法的療效比較理想[4-5]。由于輸尿管鏡鏡體小，通常直徑只有8F～9.8F，更容易達(dá)到并通過狹窄部。并且術(shù)者能夠獲取患病部位的完整、清晰的視野，能夠方便地確認(rèn)假道，可以沿著黏膜方向?qū)⑹中g(shù)工具伸進(jìn)腔道內(nèi)，避免了嚴(yán)重?fù)p傷的出現(xiàn)，手術(shù)成功率更高[6]。鈥激光具有穿透深度很淺，僅有0.38 mm，術(shù)中創(chuàng)傷具有漸進(jìn)性，介質(zhì)水可很好地吸收鈥激光的能量，縮小熱傳導(dǎo)的范圍?？杀苊忾_放性手術(shù)中創(chuàng)口過深等問題。

此外，一些學(xué)者主張行雙極等離子電切術(shù)或冷刀切開術(shù)治療尿道狹窄。我們認(rèn)為因傳統(tǒng)的電切術(shù)溫度位于300～400 ℃，高溫手術(shù)器具極有可能造成嚴(yán)重的熱穿透，在手術(shù)的過程中，對(duì)病變部位附近的組織帶來(lái)熱損傷，引起組織的壞死，進(jìn)一步誘發(fā)瘢痕組織，提高疾病的復(fù)發(fā)率。并且會(huì)導(dǎo)致切割部位出現(xiàn)大范圍的壞死組織，給黏膜的覆蓋帶來(lái)影響[7]。采用尿道冷刀方式對(duì)瘢痕組織進(jìn)行處理時(shí)，只可以將其切開，無(wú)法徹底摘除，并且冷刀不具有止血的效果，一旦出現(xiàn)出血癥狀，滲出的血液就會(huì)覆蓋在手術(shù)部位，導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，降低手術(shù)成功率?，F(xiàn)在長(zhǎng)期觀察顯示，其失敗率高達(dá)68%[8]。鈥激光則無(wú)上述缺點(diǎn)，故行鈥激光尿道狹窄內(nèi)切開是更好的選擇。

采用手術(shù)方式治療尿道狹窄后，患者應(yīng)該繼續(xù)接受多次的尿道擴(kuò)張治療。Tunc及其研究小組[9]為術(shù)后患者制定了詳細(xì)的尿道擴(kuò)張后續(xù)治療方案：患者接受尿道內(nèi)切開術(shù)（DVIU）治療的十天后，首次接受尿道擴(kuò)張?zhí)幚?，在此之后的首個(gè)月內(nèi)再次接受一次擴(kuò)張?zhí)幚?，從?個(gè)月開始，周期為1次/月，半年后將周期調(diào)整為1次/年，采用該方案進(jìn)行治療，大大提高了手術(shù)治療的效果。將尿管抽離后，出現(xiàn)尿線直徑過細(xì)癥狀，應(yīng)該馬上實(shí)施尿道擴(kuò)張?zhí)幚恚瑸榱吮苊馓幚砗竽虻勒尺B在一起，可以將地塞米松灌注到尿道內(nèi)[10]。鑒于尿道狹窄病因的復(fù)雜性，手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，采取排尿性膀胱尿道造影、逆行造影等檢查方式，進(jìn)一步確定疾病情況，比如病變部位、長(zhǎng)度、是否存在假道等。單處、瘢痕長(zhǎng)度＜1 cm，效果較好，反之則較差。內(nèi)鏡輔助下鈥激光聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療成人男性尿道狹窄治療尿道狹窄是一種安全可靠、創(chuàng)傷小、療效好，并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)。

[1] 金錫御,吳雄飛.尿道外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:280-281.

[2] 徐海亮,盧學(xué)仁,楊錦建.盤膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光與雙極等離子電切術(shù)治療尿道狹窄[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(15):71-72.

[3] Kulkarni SB,Barbagli G,Kulkarni JS,et al.Posterior urethral stricture after pelvic fracture urethral distraction defects in developing and developed countries, and choice of surgical technique[J].J Urol,2010,183(3):1049-1054.

[4] 徐海亮,盧學(xué)仁,楊錦建.筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光、PKR在尿道狹窄治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(15):96-98.

[5] 劉元豐,顏加強(qiáng),孫道冬,等.鈥激光聯(lián)合汽化電切及尿道擴(kuò)張術(shù)治療尿道狹窄55例報(bào)告[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(3):309-310.

[6] 文瀚東,潘鐵軍,李志強(qiáng).輸尿管鏡在治療尿道狹窄中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2005,13(2):114-115.

[7] 陳新,李斌業(yè),王炳忠.經(jīng)尿道等離子切割治療男性尿道狹窄21例[J].天當(dāng)醫(yī)藥,2008,36(1):67.

[8] Pansadoro V,Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:long-term followup[J].J Urol,1996,156(1):73-75.

[9] Tunc M,Tefekli A,Kadioglu A,et al.A prospective,randomized protocol to examine the effiy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous urethral strictures[J].Urology, 2002,60(2):239-244.

[10] 汪金榮,蔣先鎮(zhèn),何樂業(yè),等.輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開治療12例尿道狹窄的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(6):919-920.

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1671-8194（2017）22-0085-02