病灶清除、負壓封閉吸引、帶萬古霉素鏈珠分期治療股骨慢性骨髓炎

陳金龍 陳進鴻 嚴康寧

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

病灶清除、負壓封閉吸引、帶萬古霉素鏈珠分期治療股骨慢性骨髓炎

陳金龍 陳進鴻 嚴康寧

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

目的 探討病灶清除、負壓封閉吸引、帶萬古霉素鏈珠分期治療股骨慢性骨髓炎的可行性。方法 選取我院在2013年7月至2016年1月收治的股骨骨髓炎患者6例，采用病灶清外，一期徹底病灶清創(chuàng)面VSD覆蓋，二期局部帶萬古霉素骨水泥鏈珠植入，三期帶抗生素骨水泥鏈珠取出進倉治療，并對其治療情況進行分析。結(jié)果 6例骨髓炎患者，術(shù)后2周創(chuàng)面切口甲級愈合，無紅腫滲液，隨診6個月后復(fù)查PCT、血常規(guī)、反應(yīng)蛋白均正常，監(jiān)測腎功能未見損害。結(jié)論 分期治療股骨慢性骨髓炎，一期徹底病灶清創(chuàng)面VSD覆蓋，二期局部帶萬古霉素骨水泥鏈珠植入，三期帶抗生素骨水泥鏈珠取出，治療慢性股骨骨髓炎周期短，臨床效果確切，術(shù)后護理量小，住院時間短，無抗生素的毒性反應(yīng)，操作簡單，值得開展。

分期治療；負壓吸引；萬古霉素鏈珠；股骨骨髓炎

通常大約有3.17%的骨折屬于開放性的，因此，治療過程中易發(fā)生骨折部位感染或出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨髓炎并發(fā)癥，若軟骨損傷較多，可能形成慢性骨髓炎[1]。當前對于股骨骨髓炎治療是臨床上治療難點，常采用病灶清除進行治療，之后進行灌洗引流，其臨床效果不佳，同時因引流需要較長時間，易產(chǎn)生較大的創(chuàng)面。因此，本研究選取本院自2013年7月至2016年1月采用病灶清除外，一期徹底病灶清創(chuàng)面VSD覆蓋，二期局部帶萬古霉素骨水泥鏈珠植入，三期帶抗生素骨水泥鏈珠取出，治療慢性股骨骨髓炎周期短，術(shù)后效果良好，現(xiàn)將具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院在2013年7月至2016年1月收治的股骨骨髓炎患者6例，其中男性患者4例，女性患者2例；患者的最大年齡為73歲，最小年齡為25歲，平均年齡為40.3歲。其中閉合性骨折3例，開放性骨折1例，無外傷病史2例，其中內(nèi)固定術(shù)后病史均超過1.5年，骨折愈合。所有病例均慢性竇道形成，局部膿性分泌物。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：所有患者術(shù)前常規(guī)拍片及CT、MRI證實骨髓腔內(nèi)死骨形成、膿液形成。術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌1例，混合感染1例。術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥，監(jiān)測PCT、血常規(guī)、反應(yīng)蛋白，骨髓炎急性發(fā)作期抗感染切開引流待緩解期行手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)過程：①一期：術(shù)前常規(guī)備血，麻醉下，平臥體位，髖部及下肢常規(guī)3%碘酒、75%酒精消毒，鋪巾。取大腿外側(cè)縱行切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，同時切除竇道，沿股外側(cè)肌間隙進入，暴露股骨外側(cè)；如竇道位于內(nèi)側(cè)，同時取大腿內(nèi)側(cè)切除竇道，逐層切開，暴露股骨內(nèi)側(cè)；予股骨外側(cè)電鉆局部開窗，徹底病灶清除，刮除膿液及死骨及炎性肉芽組織，徹底止血，大量雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，取合適大小VSD，修建邊緣，縫合固定于股骨髓腔內(nèi)外側(cè)創(chuàng)腔，并予半透性黏貼膜覆蓋材料，覆蓋超過創(chuàng)緣皮膚3 cm，同時封閉引流管，密封完畢，接通負壓，予中心負壓試吸引流管通暢。術(shù)后予持續(xù)創(chuàng)面負壓吸引1周。②二期：麻醉下，平臥體位，去除VSD，下肢碘伏消毒3便，鋪消毒巾。下肢股骨創(chuàng)腔擴創(chuàng)，大量雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗；徹底止血，取萬古霉素8.0 g與40 g骨水泥混合制成濃度20%鏈珠，由5號愛惜斑縫線貫穿，制成抗生素骨水泥鏈珠，將帶萬古霉素骨水泥鏈珠植入股骨外側(cè)創(chuàng)面，同時將5號愛惜斑縫線頭置于皮下，清點紗布器械無誤，外側(cè)創(chuàng)面留置負壓引流管，依次縫合創(chuàng)面。術(shù)后予對癥處理，不靜脈使用抗生素。術(shù)后監(jiān)測引流管滲液萬古霉素血藥濃度及血液中萬古霉素血藥濃度，定期檢查血常規(guī)及腎功能。③三期：術(shù)后3個月。常規(guī)消毒，取小切口長約1 cm，通過5號愛惜斑縫線頭取出骨水泥鏈珠。

2 結(jié) 果

經(jīng)隨訪6～12個月。6例骨髓炎患者，術(shù)后2周創(chuàng)面切口甲級愈合，無紅腫滲液，隨診6月后復(fù)查PCT、血常規(guī)、反應(yīng)蛋白均正常，監(jiān)測腎功能未見損害。

3 討 論

股骨慢性骨髓炎的治療對臨床醫(yī)師仍具有較大的挑戰(zhàn)性。由于骨感染比較特殊，通常骨感染后表現(xiàn)為周圍組織與骨的供血不足，若采用靜脈注射抗生素，抗生素不能達到病灶內(nèi)的有效血藥濃度[2]。此外骨組織易發(fā)生缺損，易在死腔形成膿液，使感染情況更加難以控制。既往常常采取病灶清除加創(chuàng)腔持續(xù)灌洗引流配合靜脈輸液抗感染的治療方法治療股骨慢性骨髓炎，有時治療效果不佳，并且治療周期長，靜脈抗生素使用時間長，肝腎毒性反應(yīng)較大，術(shù)后需行較長時間引流，術(shù)后持續(xù)灌洗引流護理工作量巨大，容易引起管道堵塞。

臨床上改進采用分期治療股骨慢性骨髓炎，術(shù)前充分術(shù)前準備，糾正貧血低蛋白等情況，一期徹底病灶清除同時創(chuàng)面VSD覆蓋1周，二期再次病灶清除局部帶萬古霉素骨水泥鏈珠植入3個月，三期小切口取出帶抗生素骨水泥鏈珠；臨床上治療效果良好，治療周期短，術(shù)后護理量小，住院時間短，無抗生素的肝腎毒性反應(yīng)。

徹底病灶清除是控制股骨慢性骨髓炎的基本條件，術(shù)前根據(jù)CT及MRI定位，充分開窗，清除死骨膿液，刮除炎性肉芽組織，同時術(shù)中使用脈沖沖洗槍對創(chuàng)面持續(xù)沖洗，使壞死感染組織、細菌、正常組織產(chǎn)生松動易于清除出死腔，破壞細菌長期形成的保護膜。

VSD是近來骨科創(chuàng)面感染治療的革命性進步。對于感染創(chuàng)面的持續(xù)灌洗引流，長時間容易出現(xiàn)管道堵塞，分泌物、血凝塊、壞死組織等容易引起堵塞，導(dǎo)致引流不通暢，進一步導(dǎo)致引流不通暢[3]。VSD材料具有質(zhì)軟，富有彈性，內(nèi)部有多個側(cè)孔引流管，能隔絕被引流區(qū)與外界的交通，保證被引流區(qū)具有較高的負壓，滲出物及壞死組織能及時被清除，保證創(chuàng)面清潔，促進肉芽新鮮生長。通過VSD技術(shù)能補充慢性骨髓炎病灶清除后部分邊緣病灶細小壞死組織的通暢引流[4-6]。VSD治療創(chuàng)面1周，時間短，創(chuàng)面臨時閉合，保證創(chuàng)面清潔環(huán)境，并且沒有骨質(zhì)肌肉變性的并發(fā)癥，安全系數(shù)高。

帶萬古霉素骨水泥鏈珠是根據(jù)藥敏試驗選擇的萬古霉素混合骨水泥自備制作形成的，置入創(chuàng)腔骨面，能使敏感抗生素在股骨病灶創(chuàng)腔局部持續(xù)緩慢釋放，并在感染創(chuàng)腔較長時間保持較大的濃度，血清濃度相對很低，既能局部殺菌控制感染，又能避免萬古霉素的肝腎毒性反應(yīng)的發(fā)生[7]。在帶萬古霉素鏈珠植入后同時監(jiān)測創(chuàng)腔引流液及血清的萬古霉素的濃度，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔的引流液的血藥濃度遠遠超過靜脈給藥治療劑量的血液濃度，達到40～50倍；同時檢查血清的萬古霉素的濃度是靜脈給藥治療劑量的需要達到血液濃度的1/50，未見肝腎毒性。術(shù)后3個月，監(jiān)測血清的血藥濃度仍無明顯減少，帶萬古霉素骨水泥鏈珠的抗生素作用持續(xù)存在。因此需要將帶萬古霉素的骨水泥鏈珠取出，避免抗生素持續(xù)低濃度引起的細菌耐藥性。小切口通過鏈珠貫穿線將鏈珠整體取出。

我們認為分期治療股骨慢性骨髓炎，一期徹底病灶清創(chuàng)面VSD覆蓋，二期局部帶萬古霉素骨水泥鏈珠植入，三期帶抗生素骨水泥鏈珠取出，治療慢性股骨骨髓炎周期短，臨床效果確切，術(shù)后護理量小，住院時間短，無抗生素的毒性反應(yīng)，操作簡單，值得開展。

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1671-8194（2017）10-0105-02