腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)的應(yīng)用體會

包思泉

（甘肅省隴南市成縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，甘肅 隴南 742500）

腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)的應(yīng)用體會

包思泉

（甘肅省隴南市成縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，甘肅 隴南 742500）

目的 總結(jié)腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法 我院2011年6月至2016年6月268例286腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)病例的臨床資料進行分析。結(jié)果 腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)后治愈262例，成功率91.6%，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹6例，占2.2%，發(fā)生并發(fā)癥1例，無死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)是復(fù)雜膽囊切除術(shù)的重要治療方法。

腹腔鏡；復(fù)雜膽囊切除術(shù)；手術(shù)技巧

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，以其損傷小，痛苦輕，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少為特點，得到迅速發(fā)展。一般被認為對于復(fù)雜膽囊患者，現(xiàn)均已可以采用腹腔鏡手術(shù)治療。通常復(fù)雜膽囊主要包括膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓、萎縮性膽囊炎、膽囊膽管內(nèi)瘺、膽囊積膿、Calot三角組織致密纖維化粘連、胃腸道與膽囊或Calot三角致纖維化粘連等。本研究選取我院2011年6月至2016年6月268例腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)病例，發(fā)生并發(fā)癥1例，無死亡病例，效果滿意，現(xiàn)予以總結(jié)，對腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)的問題原因及預(yù)防處理探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年6月至2016年6月268例腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)，其中男性67例，女性201例，男女比例1∶3，年齡17～68歲，平均年齡49.2歲，按形成復(fù)雜膽囊的原因可分為：①膽囊結(jié)石合并急性炎癥156例；②膽囊萎縮纖維化48例；③膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓102例；④Calot三角粘連116例；⑤Calot三角脂肪大量堆積153例。部分病例上述多種因素共存，所有患者均術(shù)前行彩超檢查，部分病例行CT檢查。

1.2 手術(shù)方法：患者均進行全身麻醉，采用常規(guī)的三孔進行操作，氣腹壓力12～14 mm Hg，其中有246例患者給予順行切除膽囊，12例患者給予逆行切除，8例給予部分膽囊切除術(shù)，患者的手術(shù)時間30-90分鐘。其中有6例因膽囊三角嚴(yán)重粘連呈纖維樣變無方法解剖而中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

本組286例中，腹腔鏡術(shù)治愈262例，成功率91.6%，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹6例，占2.2%；腹腔鏡術(shù)中放置引流管46例，引流管留置時間1～2 d，1例發(fā)生膽漏6 d后自行閉合，觀察48 h拔出引流管，全組無死亡病例，平均住院時5.8 d。

3 討 論

3.1 急性炎癥腫大時膽囊手術(shù)視野的暴露：在進行急性膽囊炎治療時，因膽囊壁的急性水腫增厚，張力較大，有些患者同時出現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，使膽汁淤積、膽囊腫大，不易鉗夾和牽拉，這些病例明顯增加了手術(shù)難度。因此，先行膽囊穿刺減壓，使膽囊便于牽拉，手術(shù)視野較為顯露。在急慢性膽囊炎或萎縮性膽囊炎時，膽囊與周圍組織多有粘連，分離時更應(yīng)特別小心，沿肝緣無腸管的薄弱區(qū)分離，找到間隙，一般不難分離。如粘連嚴(yán)重，分離困難，可考慮從膽囊底部開始逆行切除膽囊，邊切邊電凝止血，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生，但應(yīng)排除遠端膽囊管殘余結(jié)石的可能。

3.2 膽囊三角的處理：在腹腔鏡下對復(fù)雜性膽囊切除的關(guān)鍵是如何正確處理Calot三角，若出現(xiàn)處理不當(dāng)，則出現(xiàn)嚴(yán)重肝外膽管出現(xiàn)損傷，分析其損傷的原因具體為：①急性膽囊炎易發(fā)生Calot三角炎性出現(xiàn)水腫；②可能出現(xiàn)膽囊管結(jié)石嵌頓；③在慢性膽囊炎或萎縮性膽囊炎時，可能存在纖維樣粘連；④膽囊管開口發(fā)生變異；⑤因使用電鉤較多，引起的盲目的控制出血情況。臨床經(jīng)驗顯示，對于Calot三角粘連嚴(yán)重，應(yīng)進行解剖變異。由于術(shù)中難以分辨“三管一壺腹”時，可先分離膽囊周圍粘連，尋找膽囊壺腹部與交界部，解剖出膽囊管。若存在結(jié)石嵌頓，可用分離鉗輕輕擠壓，將結(jié)實擠入膽囊內(nèi)，解剖出膽囊管。若結(jié)石嵌頓較緊，也可將膽囊頸打開取石[1]。若膽囊萎縮膽囊管解剖困難，可行膽囊次全切除術(shù)，保留的部分膽囊后壁[2]。

3.3 腹腔鏡術(shù)中出血的處理：①因腹腔鏡的放大作用，易造成大量出現(xiàn)的假象，術(shù)者應(yīng)保持冷靜，查找出血部位，切記盲目鉗夾止血，以防發(fā)生逆源性膽管損傷。②電凝止血時一手拿吸引器野，另一手用電凝器先壓住出血點，需注意不可過深電凝，以防發(fā)生肝臟出血，這樣更加難以處理。③施夾處理：若膽囊較大動脈出血或靜脈出血，或出現(xiàn)漿肌層組織時，在出血點下方施夾或術(shù)者一手鉗夾噴血點，另一手施夾處理。④壓迫止血，當(dāng)膽囊床出現(xiàn)多處滲血，經(jīng)處理仍有血管出血，在創(chuàng)面上用明膠海綿壓迫止血。⑤若無施夾鉗處理機會時，可在腔鏡下行縫扎止血或及時中轉(zhuǎn)開腹。

3.4 膽管損傷致膽漏：造成膽漏的原因是術(shù)中電切各電凝時直接燒灼或間接膽管壁損傷，因為急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊周圍粘連致密，難以分離或萎縮性膽囊炎膽囊明顯萎縮呈“冰凍樣”難以解剖膽囊管，用電刀分離必損傷膽總管，這種損傷表現(xiàn)為術(shù)中膽管壁穿孔漏膽，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏且不能明確膽漏原因時宜及時果斷中轉(zhuǎn)開腹處理；特殊情況必須特殊對待。

3.5 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的時機：本組中轉(zhuǎn)率2.2%，適時中轉(zhuǎn)開腹，確保患者的安全。腹腔鏡術(shù)手術(shù)醫(yī)師必須具有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，熟練的屏幕-眼-手協(xié)調(diào)的腹腔鏡操作能力，是順利完成腹腔鏡手術(shù)，更重要的是手術(shù)醫(yī)師良好的心態(tài)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)造成的膽管損傷，不能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，處理技術(shù)上極其復(fù)雜[3-4]。如膽囊周圍粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，膽囊三角區(qū)粘連呈“皮革樣”變時，局部解剖層次不清，以及疑膽囊的惡性病變時，為防止意外，應(yīng)果斷及時中轉(zhuǎn)開腹。

3.6 引流管放置：放置引流管的目的是便于在引流的同時觀察引流情況，更重要的是便于較早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。本組放置引流管12例，引流管留置時間1～2 d。觀察48 h后無異常拔出引流管。

腹腔鏡術(shù)發(fā)展已經(jīng)相當(dāng)成熟，以其損傷小，痛苦輕，患者術(shù)后恢復(fù)時間短，并發(fā)癥少為特點，其應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬，許多復(fù)雜膽囊完全可行腹腔鏡術(shù)，腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)應(yīng)掌握切除時機，辨清術(shù)中解剖關(guān)系，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹?？傊?，腹腔鏡術(shù)是行復(fù)雜膽囊切除術(shù)的重要治療方法。

[1] 孫海明,王蔚藍,呂永鋒,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石的處理體會[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):152-153.

[2] 柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):260-263.

[3] 白明輝,董玉寧,石建偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(4):376-377.

[4] 陳興云.3120例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察[J].大家健康:學(xué)術(shù)版,2012,6(14):1-2.

R657.4

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1671-8194（2017）10-0085-02