良性前列腺增生的外科治療進(jìn)展

楊 華 賈洪濤 司 敏

·綜述·

良性前列腺增生的外科治療進(jìn)展

楊 華 賈洪濤※司 敏

前列腺增生 良性 外科 手術(shù)

良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是一種多因素導(dǎo)致的良性疾病，主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，常見于男性中老年人群，且隨著年齡的升高，BPH的發(fā)生率增大[1]。對BPH的治療在臨床上分為等待觀察、藥物治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療等方法。隨著手術(shù)術(shù)者對微創(chuàng)治療技術(shù)的熟練掌握，同時(shí)微創(chuàng)器械不斷推陳出新，為患者治療提供了更好的療效及手術(shù)安全性，尤其是電切及激光的應(yīng)用，為治療BPH提供良好的發(fā)展前景?，F(xiàn)在就BPH在外科方面治療的相關(guān)進(jìn)展做一綜述。

1.開放手術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)及經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)，因開放手術(shù)術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中及術(shù)后出血較多、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，正逐步被創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù)代替。

2.微創(chuàng)治療

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of the prostate，TURP)仍是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。TURP是通過一個(gè)環(huán)狀電極通過高頻電流作用起到切割和電凝，但術(shù)中術(shù)后出血、電切綜合征(TURS)、尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥依舊是該術(shù)式的缺點(diǎn)[2，3]。泌尿外科學(xué)者們通過不斷完善手術(shù)的操作器械和提高自身的手術(shù)水平來減少術(shù)后并發(fā)癥。如采用高頻能量發(fā)生器(HFG)開展前列腺電切術(shù)，發(fā)現(xiàn)HFG提高電切效率同時(shí)，止血效果更好，提升了TURP的手術(shù)效果。左維等[4]在TURP基礎(chǔ)上采用了專用的前列腺增生腺體剝離器來治療BPH，結(jié)果顯示較單純的TURP手術(shù)，改進(jìn)后可以更徹底切除增生腺體。經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral vaporizationof the prostate，TUVP)是另一種在TURP基礎(chǔ)上發(fā)明的新技術(shù)，因其采用新型汽化電極在凝血過程中形成2～3mm的凝固層，止血效果更好，但容易損傷前列腺尖部，且汽化后的變性壞死組織更易引起術(shù)后膀胱刺激癥狀[5，6]。也有學(xué)者通暢嘗試TURP與TUVP聯(lián)合應(yīng)用，取得更為滿意的臨床療效[7]。

經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP)，工作原理是高頻電流激發(fā)導(dǎo)電介質(zhì)形成等離子體，可快速切割組織，且TUPKP的獨(dú)特雙極設(shè)計(jì)，在局部形成回路，減少對周圍組織損害，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。TUPKP的沖洗液為生理鹽水，可減少術(shù)中沖洗液的吸收入血，有效預(yù)防TURS的發(fā)生，從而相對延長手術(shù)時(shí)間，其凝固層較TURP的凝固層厚，術(shù)中術(shù)后具有良好的止血作用。綜上PKRP的優(yōu)越性，為之后發(fā)展提供廣闊的前景。在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的手術(shù)方式，如經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)可最大限度完整的切除增生腺體，且不損傷外括約肌[8，9]。

經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(transurethral incisional prostatotomy，TUIP)，手術(shù)在前列腺與膀胱的結(jié)合部位切出1～2溝，從而解除排尿困難癥狀[10]。這種術(shù)式更適用于前列腺體積較小(<30ml)，且不能耐受開放及TURP手術(shù)的患者。有研究表明此術(shù)式短期效果顯著，但術(shù)后易出現(xiàn)排尿刺激癥狀，且二次手術(shù)概率較高[11]。

3.激光治療BPH的相關(guān)技術(shù)

近年來激光在前列腺切除術(shù)中廣泛應(yīng)用[12]。因激光的組織吸收率較高、組織穿透性較淺等特性，止血效果更好、切除速度快、對周圍組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[13，15]，應(yīng)用前景良好。

釹激光又稱釹-釔鋁石榴石激光(ND:YAG laster)，為連續(xù)波的近紅外光，波長為1064nm，對組織的穿透深度為4～18nm。20世紀(jì)90年代，Costello等[16]將釹激光切除前列腺應(yīng)用于臨床。由于其組織吸收少，穿透能力強(qiáng)，能有效減少能量的損耗，使組織凝固壞死，術(shù)中止血效果可信，但由于其消融速度慢，術(shù)中不易控制照射的深度，術(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)面組織水腫，出現(xiàn)尿路刺激癥狀概率較大。有研究表明，釹激光術(shù)后發(fā)生尿路刺激癥發(fā)生率為12.2%[17]，目前臨床上已基本不再使用。

鈥激光(holmium laster)又稱為Ho:YAG激光，是一種固態(tài)脈沖式激光，發(fā)射波長為2014nm，組織滲透深度為0.40mm，其具有較好的止血、無TURS等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，特別適用一般狀況較差、大前列腺、伴有凝血功能異常等患者。最早于1996年Gilling[18]等利用Hol-YAG行前列腺切除術(shù)(holmium laser resection of the prostate，HoLRP)和Hol-YAG 前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)兩種術(shù)式治療BPH。Hol-YAG使用的是前射光纖，與目標(biāo)組織作用直接，作用面更小，在組織粉碎器技術(shù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上，后形成HoLEP，目前HoLEP是國內(nèi)外臨床應(yīng)用及研究最多的BPH術(shù)式。有研究分析HoLEP比較開放手術(shù)治療大體積前列腺的療效，結(jié)果顯示在療效相同的前提下，HoLEP更安全。Ahyai等[20]分析多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道表明HoLEP較TURP切除速率快，而與開放手術(shù)相同。HoLEP可顯著減少圍手術(shù)期出血量等的手術(shù)安全性已得到公認(rèn)。但又有長時(shí)間的臨床跟蹤研究報(bào)道，HoLRP/HoLEP在術(shù)后的5年臨床療效和TURP相比就沒有優(yōu)勢[21]。

目前治療BPH的綠激光是一種波長532nm的可見光。它的主要作用方式為前列腺選擇性光汽化術(shù)(photoselective vaporization of Prostate，PVP)。因綠激光的能量在氧化血紅蛋白的吸收優(yōu)于水分子，故能在術(shù)中起到很好的止血效果，且其波長較鈥激光短、頻率快，有更好的連續(xù)性，使產(chǎn)生能量擴(kuò)散，減少和預(yù)防術(shù)后局部組織水腫、壞死[22]。但綠激光的臨床應(yīng)用缺乏長期的隨訪，對其的遠(yuǎn)期效果仍有待研究。

銩激光(Thu-YAG)因其波長為2013nm，也稱為2μm激光，Bach[23]于2007年首次報(bào)道2μmThu激光汽化切除術(shù)(ThuLRP)治療BPH，并與2009年報(bào)道了Thu激光前列腺汽化剜除術(shù)式(ThuVEP)的安全性及有效性，隨后又有前列腺“剝桔式”切除術(shù)(TmLRP-TT)，并比較了TmLRP-TT與TURP的療效[24]，在起到良好止血效果的同時(shí)減少組織水腫、壞死、繼發(fā)性刺激癥狀等的發(fā)生。Chiang[25]等認(rèn)為2μm(銩)激光在止血療效上優(yōu)于綠激光[26]。該技術(shù)尚處于發(fā)展期，對手術(shù)的安全性、有效性需大量的實(shí)驗(yàn)及臨床資料研究。

半導(dǎo)體激光(semiconductorlaster)又稱之為Diode激光，具有良好的止血效果和更快速的組織消融作用，其波長及組織穿透深度分別為940～1470nm和0.5～5mm。早期臨床使用較多的是波長為980nm的半導(dǎo)體激光。其與雙極電切術(shù)(b-TURP)聯(lián)合應(yīng)用與傳統(tǒng)的TURP進(jìn)行了比較，可以縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量更多[27]，而隨后出現(xiàn)的1470nm激光改變了這一狀況。

4.其他替代腔內(nèi)治療方法

近期由郭應(yīng)祿院士團(tuán)隊(duì)研發(fā)的經(jīng)尿道棒狀球囊前列腺擴(kuò)開術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，該導(dǎo)管水囊具有耐受高壓特點(diǎn)，保證了前列腺包膜裂開的強(qiáng)度；棒狀水囊具有一定長度，保證整個(gè)前列腺的外科包膜全程從前方鈍性撕裂開，同時(shí)張開兩側(cè)腺葉，通過前列腺尿道壓力向包膜外釋放而排尿通暢[28]。該治療的優(yōu)勢如下[29～32]：①手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，特別適合高?；颊?。②手術(shù)保留前列腺，對性生活影響小，本組患者未發(fā)現(xiàn)逆行射精及明顯性功能減退者。③術(shù)中前列腺部尿道創(chuàng)面較小，發(fā)生粘連及狹窄機(jī)會(huì)較小。④手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，操作5～10例后可熟練掌握。

超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(prostatic arterial embolization，PAE)為BPH患者提供了一種新的選擇。在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiopraphy，DSA)引導(dǎo)下栓塞前列腺動(dòng)脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解下尿路綜合征的臨床癥狀，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。在2000年，Demeritt等[33]報(bào)道了1例患者因BPH并發(fā)出血、且不能耐受外科治療，行PAE后，意外發(fā)現(xiàn)明顯緩解下尿路阻塞癥狀，而無并發(fā)癥和性功能障礙。近來有[34]報(bào)道PAE治療BPH急性尿潴留的臨床、實(shí)驗(yàn)室、尿動(dòng)力學(xué)的最新隨訪成果：平均22.3個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示臨床成功率為91%(10/11)，術(shù)后1年前列腺體積(prostatic volume，PV)縮小30%，僅1例并發(fā)無癥狀性膀胱局灶性缺血。有研究報(bào)道在成功栓塞前列腺動(dòng)脈后，仍有部分患者的臨床癥狀未得到明顯改善，且遠(yuǎn)期療效不確切[35～37]。

5.微創(chuàng)技術(shù)的前景

隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，BPH作為泌尿外科常見的良性疾病之一，在我國人群中發(fā)生比例逐年增加[1]?，F(xiàn)今，患者對生活質(zhì)量要求升高，對選擇手術(shù)治療也趨向微創(chuàng)，痛苦小等特點(diǎn)，給微創(chuàng)技術(shù)提供了施展的平臺(tái)。伴隨著我國科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在復(fù)合材料方面創(chuàng)新為微創(chuàng)的發(fā)展提供了基礎(chǔ)。因此，泌尿外科的微創(chuàng)技術(shù)必將成為未來的發(fā)展趨勢。

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2017-5-15

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