《傷寒論》“少腹證”之太陽(yáng)寒水標(biāo)本病機(jī)解義

孫萬(wàn)森，孫 曦

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，衛(wèi)生部暨陜西省中醫(yī)腎病重點(diǎn)?？?，陜西省名老中醫(yī)劉銳工作室，陜西 西安710004)

·學(xué)術(shù)探討·

《傷寒論》“少腹證”之太陽(yáng)寒水標(biāo)本病機(jī)解義

孫萬(wàn)森，孫 曦

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，衛(wèi)生部暨陜西省中醫(yī)腎病重點(diǎn)專科，陜西省名老中醫(yī)劉銳工作室，陜西 西安710004)

以太陽(yáng)寒水之氣本寒標(biāo)熱之特點(diǎn)，分析《傷寒論》“少腹證”諸條文。少腹證有寒熱之分，少腹證寒者乃由太陽(yáng)寒水之氣本寒所致；少腹證熱者乃由太陽(yáng)寒水之氣標(biāo)熱所致。少腹證有太陽(yáng)本寒與水結(jié)，太陽(yáng)標(biāo)熱與水結(jié)、與血結(jié)、與虛結(jié)之分。少腹?jié)M伴小便不利為寒水之結(jié)，少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)伴小便利為血熱之結(jié)，少腹里急為虛熱之結(jié)。寒水之結(jié)用溫陽(yáng)散寒之法治療；血熱之結(jié)用逐瘀清熱之法治療。少腹諸證可見(jiàn)“如狂”等精神不安癥狀。少腹諸癥多與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)，涉及疾病男為前列腺、睪丸諸疾患，女則為盆腔、會(huì)陰諸疾患。男女下焦諸疾患伴小便不利則為寒，治宜溫經(jīng)散寒或通陽(yáng)化氣；伴小便利甚或有多語(yǔ)等等如狂之表現(xiàn)，治可用逐瘀清熱之劑。

傷寒論；少腹證；太陽(yáng)寒水；病機(jī)

《傷寒論》[1]記述少腹證的條文共有7條，癥狀描述共有5個(gè)，即少腹?jié)M、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)、少腹里急。前4個(gè)俱在太陽(yáng)病篇，后一個(gè)在陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病篇，其病因均與太陽(yáng)寒水之氣有關(guān)，但具體病機(jī)又有所不同。筆者從太陽(yáng)寒水標(biāo)本病機(jī)試對(duì)其進(jìn)行初步解析，同時(shí)結(jié)合臨床探討其運(yùn)用。

1 太陽(yáng)病與太陽(yáng)寒水之氣

太陽(yáng)病即是以太陽(yáng)寒水之氣為主要病邪，侵襲人體太陽(yáng)經(jīng)腑所致之病[2,3]。太陽(yáng)寒水之氣為六氣之一，簡(jiǎn)稱“寒”氣，太陽(yáng)寒水之氣為冬之主氣，故冬季見(jiàn)寒氣凜冽之象。既然太陽(yáng)寒水之氣為冬之主氣，一年四季皆有寒氣侵襲的原因是主氣于一年四季春始為厥陰風(fēng)木之氣，依次為少陰君火之氣、少陽(yáng)相火之氣、太陰濕土之氣、陽(yáng)明燥金之氣及太陽(yáng)寒水之氣，此皆固定不變。但還有客氣、大運(yùn)、司天之氣和在泉之氣，客氣歲歲變更而不同。大運(yùn)有12年的周期變化，司天之氣和在泉之氣每年不同，故以客氣、司天之氣和在泉之氣出現(xiàn)的太陽(yáng)寒水之氣每年流轉(zhuǎn)不停，以大運(yùn)出現(xiàn)的寒水之氣12年一變，因此太陽(yáng)寒水之氣就不僅僅在冬季出現(xiàn)，它可以出現(xiàn)在一年的任何時(shí)段[4-5]。所以，一年四季均可發(fā)生太陽(yáng)病，這也是臨床上一年四季均可見(jiàn)感冒的原因所在。

太陽(yáng)寒水之氣是導(dǎo)致太陽(yáng)病發(fā)病的主要六淫邪氣。太陽(yáng)寒水之氣在自然界有太過(guò)和不及兩種狀態(tài)，太陽(yáng)寒水之氣太過(guò)，侵襲人體太陽(yáng)經(jīng)脈，導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)脈超負(fù)荷寒水之氣而發(fā)病。太陽(yáng)寒水之氣有標(biāo)本之分，本為寒，標(biāo)為陽(yáng)，本寒之氣引起惡風(fēng)、惡寒等證，標(biāo)熱之氣引起發(fā)熱諸證。太陽(yáng)病既有惡寒又有發(fā)熱，但惡寒是其本，發(fā)熱是其標(biāo)，臨床表現(xiàn)不盡相同，有以惡寒為主要表現(xiàn)者，有以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，也有以惡寒發(fā)熱并重表現(xiàn)者，故有時(shí)鑒別不易，這也是一些中醫(yī)學(xué)者爭(zhēng)論太陽(yáng)病究竟是寒是熱的焦點(diǎn)之一[6]。如果明白太陽(yáng)寒水之氣本寒標(biāo)熱的涵義，這些問(wèn)題則迎刃而解。臨床所見(jiàn)太陽(yáng)病既久不愈，其寒入里和其熱入里，會(huì)引致不同的病證，但都與太陽(yáng)病有關(guān)。這在《傷寒論》“少腹證”中有明確的印證。至于太陽(yáng)寒水之氣不及所致病癥不在此討論。

2 太陽(yáng)寒水之氣與少腹證

太陽(yáng)寒水之氣侵襲人體，可以出現(xiàn)本寒之氣和標(biāo)熱之氣所致不同病機(jī)的“少腹病證”。

2.1 太陽(yáng)寒水本寒之氣太盛所致少腹證

《傷寒論》[7]第40條言：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……或小便不利，少腹?jié)M，或喘，小青龍湯主之……”本條所言乃為太陽(yáng)寒水之氣太盛，本寒之氣侵襲足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，導(dǎo)致傷寒表證不解諸證，如“心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘”等。而其中的小便不利，少腹?jié)M諸證，乃太陽(yáng)寒水本寒之氣直入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，本寒之氣耗傷腎與膀胱之陽(yáng)氣，導(dǎo)致水飲內(nèi)停膀胱，此即通常所稱的膀胱氣化不利。

2.2 太陽(yáng)寒水標(biāo)熱之氣所致少腹證

2.2.1 太陽(yáng)寒水標(biāo)熱之氣與血互結(jié)之“少腹急結(jié)、少腹?jié)M、少腹硬、少腹硬滿”等證

如《傷寒論》106條言：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！薄秱摗?24條言：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”《傷寒論》125條言：“太陽(yáng)病，身黃脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！薄秱摗?26條言：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！币陨现T條的太陽(yáng)病病機(jī)一致，均為太陽(yáng)寒水之氣太盛，太陽(yáng)標(biāo)熱直入下焦，與下焦瘀血搏結(jié)所致。其中106條為太陽(yáng)余熱入下焦，與血搏結(jié)出現(xiàn)“少腹急結(jié)”之少腹證，其證治以桃核承氣湯主之。124條為太陽(yáng)之標(biāo)熱入里，脈見(jiàn)微沉，出現(xiàn)“少腹當(dāng)硬滿，小便自利者”之少腹證，又有發(fā)狂之表現(xiàn)。125條同理，不過(guò)其脈為沉結(jié)，而且身黃如狂，少腹證的表現(xiàn)是“少腹硬，小便不利者”。126條以“少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也”辨為太陽(yáng)寒水之標(biāo)熱直入下焦，熱入膀胱經(jīng)，膀胱氣化正常而小便利，但熱與下焦瘀血搏結(jié)卻致血熱互結(jié)。此條有鑒別太陽(yáng)寒水標(biāo)熱與血互結(jié)及與水互結(jié)之義。仲景治療用抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸泄熱逐瘀[7]。

2.2.2 太陽(yáng)寒水標(biāo)熱之氣與水結(jié)于心下至少腹的少腹硬滿而痛證

如《傷寒論》137條言：“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之 (大黃、甘遂、芒硝)?！贝藯l為太陽(yáng)寒水之氣太盛，表熱之氣侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈，熱與水結(jié)于心下至少腹。病機(jī)是太陽(yáng)寒水標(biāo)熱與水互結(jié)之證。其證見(jiàn)舌燥而渴，大便干，小有潮熱，心下至少腹硬滿而痛諸證。此少腹硬滿只是結(jié)胸證整體硬滿表現(xiàn)之一，亦與太陽(yáng)寒水標(biāo)熱之氣入里有關(guān)，但出現(xiàn)疼痛，且范圍較大[8]。

2.2.3 太陽(yáng)寒水標(biāo)熱之氣與虛結(jié)于下焦的少腹里急證

如《傷寒論》392條言：“傷寒陰陽(yáng)易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒禈散主之?！贝藯l為虛人患太陽(yáng)病愈后，一是體虛不易復(fù)原，二是太陽(yáng)寒水之余熱之氣未徹底清除，此時(shí)同房交接不管男女皆可耗津傷液，出現(xiàn)身重，少氣，少腹里急，陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不舉，眼花，膝脛拘急等證，此處少腹里急，是元?dú)馓撍?，又兼太?yáng)寒水余熱侵?jǐn)_，故為虛與熱結(jié)于下焦之證。

3 《傷寒論》“少腹證”太陽(yáng)寒水標(biāo)本病機(jī)的臨床意義

3.1 明確少腹證與太陽(yáng)病關(guān)系

對(duì)《傷寒論》“少腹證”太陽(yáng)寒水標(biāo)本病機(jī)的分析，可以認(rèn)為：凡臨床上見(jiàn)有少腹諸證，如少腹?jié)M、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)、少腹里急等證，均要考慮到患者或正處于太陽(yáng)外感狀態(tài)，或數(shù)日前有過(guò)太陽(yáng)外感。在詢問(wèn)患者病史時(shí)，患者可能訴說(shuō)有過(guò)感冒，也可能說(shuō)不曾感冒。如果訴說(shuō)沒(méi)有過(guò)感冒，皆因感冒輕微沒(méi)有注意而已。人處在自然之中，六氣包括太陽(yáng)寒水之氣時(shí)刻存在，感受是必然的，但由于各人體質(zhì)、耐受性等不同對(duì)六氣的感受自然有輕重微甚之異了[9]。

3.2 明確少腹證的證型

少腹證臨床可見(jiàn)寒熱證型。少腹證寒者，乃由太陽(yáng)寒水之氣本寒所致，臨床見(jiàn)少腹不適多伴小便不利；少腹證熱者，乃由太陽(yáng)寒水之氣標(biāo)熱所致，少腹不適多伴小便利。在此小便利與否是區(qū)分少腹證寒熱的重要指證。

3.3 明確少腹證的病機(jī)

腹證有太陽(yáng)本寒與水結(jié)，太陽(yáng)標(biāo)熱與水結(jié)、標(biāo)熱與血結(jié)、標(biāo)熱與虛結(jié)之分。少腹?jié)M伴小便不利為寒與水之結(jié)；少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)伴小便利為熱與血結(jié)，結(jié)則成瘀；少腹里急為虛與熱結(jié)。故臨床見(jiàn)少腹諸證而小便不利，可辨為寒水之結(jié)，用溫陽(yáng)散寒之法治療；見(jiàn)少腹諸證而小便利，可辨為瘀熱之結(jié)，可用逐瘀清熱之法。如少腹證非單純腹證，而見(jiàn)全腹硬滿而痛時(shí)則為熱與水結(jié)的結(jié)胸證。至于太陽(yáng)病后，不知慎獨(dú)，同房交接之少腹證，則為熱與虛結(jié)的虛熱證。

3.4 少腹瘀血證多是太陽(yáng)證

少腹諸證為下焦證。如少腹證因小便利與否不可確定時(shí)，伴見(jiàn)“如狂”等精神不安癥狀時(shí)，可確定為太陽(yáng)病之下焦瘀血證。其臨床表現(xiàn)正如《內(nèi)經(jīng)》[10]所云：“瘀血在下，使人發(fā)狂，瘀血在上，使人善忘。 ”

3.5 男女少腹證之常見(jiàn)病癥

少腹諸癥狀多與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)，于男多為前列腺、睪丸、會(huì)陰諸器官疾患，于女則為盆腔、會(huì)陰諸器官疾患[11]。臨床上男子前列腺疾病，女子的盆腔疾病，從太陽(yáng)病認(rèn)識(shí)，與太陽(yáng)傷寒有關(guān)，即前列腺疾病和盆腔疾病多與外感有關(guān)，為伏邪致病。其病性若為寒，其治可予溫經(jīng)散寒或通陽(yáng)化氣；其病性若為熱，見(jiàn)少腹硬，少腹?jié)M，少腹急結(jié)，少腹硬滿等癥，且有多語(yǔ)、反復(fù)語(yǔ)等等如狂之表現(xiàn)，其治可用抵當(dāng)湯、桃核承氣湯等逐瘀清熱之劑[12]。

4 病案舉例

患者，男，30歲，2006年5月12日初診。主訴：慢性前列腺炎3 a?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面色晦滯不華，清瘦，少腹脹滿、會(huì)陰部時(shí)痛時(shí)脹，坐臥不寧，異常痛苦，但小便無(wú)澀痛之感，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)澀，少腹按之痛，有抵抗感。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：太陽(yáng)蓄血證屬肝郁血虛、下焦血瘀。治宜疏肝養(yǎng)血、通絡(luò)止痛。給予小柴胡湯合四物湯及桂枝茯苓丸加減(柴胡15 g，黃芩15 g，清半夏15 g，枳實(shí)15 g，赤芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，烏藥25 g，郁金15 g，生黃芪30 g，桂枝15 g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，生甘草10 g)，7劑，水煎服。2006年5月19日，二診，訴會(huì)陰部時(shí)痛時(shí)脹無(wú)明顯改善，但情緒穩(wěn)定不少，于上方加三棱30 g、莪術(shù)30 g，7劑，水煎服。2006年5月26日，三診，訴服藥后會(huì)陰部脹痛有所減輕，但仍有時(shí)發(fā)，思之一診效小乃活血之力不足，二診有效乃為加用三棱、莪術(shù)之故，但仍有時(shí)發(fā)，為三棱、莪術(shù)通絡(luò)之力不足，于是加穿山甲10 g、水蛭6 g水煎服用，7劑后大效，患者來(lái)診時(shí)，異常高興，訴多年未有此效，會(huì)陰局部已無(wú)大痛，僅偶見(jiàn)隱痛，因慮穿山甲昂貴，減為5 g。7劑，水煎服。2006年6月3日，四診，訴會(huì)陰部疼痛又作，思之，乃減穿山甲之故，又加至10 g，患者連服月余，病除。1 a后未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 此為前列腺疾病，屬少腹部位。其少腹脹滿、會(huì)陰部時(shí)痛時(shí)脹，坐臥不寧，異常痛苦，但小便無(wú)澀痛之感，舌淡暗，脈澀，少腹按之痛，有抵抗感皆為少腹證之象；而坐臥不寧，異常痛苦，脈弦細(xì)為如狂之太陽(yáng)蓄血證；而多年患病不愈，痛苦異常，肝郁之象明顯，甚合《傷寒論》關(guān)于少腹證的論述。辨為下焦瘀血，初用之藥，化瘀之力弱，故效不顯；加大化瘀通絡(luò)之力，效始顯，尤其加用穿山甲后大效，始知前列腺病于少腹部，血、水、熱互結(jié)致絡(luò)脈瘀滯的病機(jī)特點(diǎn)，臨床治療當(dāng)逐瘀通絡(luò)為是。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0004-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.02

孫萬(wàn)森(1961-)，男(漢族)，陜西西安人，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀研修人才，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部中醫(yī)系副主任，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科中心主任。研究方向：腎病及代謝性疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

2016-12-27；

2017-04-23