血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析救治百草枯中毒的療效觀察

胡媛媛 趙 亮

（1 大連市第四人民醫(yī)院大連市職業(yè)病防治院 職業(yè)病門診，遼寧 大連 116001；2 大連市第六人民醫(yī)院院辦公室，遼寧 大連 116031）

血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析救治百草枯中毒的療效觀察

胡媛媛1趙 亮2

（1 大連市第四人民醫(yī)院大連市職業(yè)病防治院 職業(yè)病門診，遼寧 大連 116001；2 大連市第六人民醫(yī)院院辦公室，遼寧 大連 116031）

目的 探討百草枯中毒患者早期行血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析的臨床療效。方法 本院收治的28例口服百草枯農(nóng)藥中毒患者，均采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析為主要手段的綜合治療方法進行搶救，觀察患者的預(yù)后。結(jié)果 16例患者成功治愈出院，5例患者院內(nèi)死亡，7例患者放棄治療后死亡，院內(nèi)治愈率為57.1%，較傳統(tǒng)方法搶救成功率有所提高。結(jié)論 早期進行血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析治療，能夠提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后，是一種可行的搶救治療措施。

血液灌流；血液透析；百草枯；中毒

百草枯（PQ）中毒是近年來常見的一種農(nóng)藥中毒之一，屬聯(lián)吡啶類、非選擇性觸殺性除草劑，常為20%的藍綠色溶液。在酸性及中性條件下穩(wěn)定，遇堿分解，在土壤中容易失活。PQ可通過皮膚、消化道及呼吸道黏膜吸收，口服吸收率為5%～15%，血漿蛋白結(jié)合率低，2 h左右血漿濃度達到峰值，15～20 h后緩慢下降，主要通過腎臟進行清除。我院近年來采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析為主要手段的綜合治療方法進行搶救，臨床效果滿意，本文總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2014年9月至2015年8月共收治了28例口服百草枯農(nóng)藥中毒患者，其中男15例，女13例，年齡15～57歲，平均年齡36歲。所以患者均為口服20%的百草枯農(nóng)藥中毒，服藥量10～200 mL，服藥時間2～20 h。入ICU前均在急診行洗胃治療，入院時均神志清醒，生命體征平穩(wěn)，口舌表面黏膜呈綠色，但無消化系統(tǒng)的改變?；颊哐Ｒ?guī)均有不同程度的白細胞及中性粒細胞的升高、肝功酶學(xué)略有升高，腎功能正常。急性生理及慢性健康狀況評分（APECHEⅡ評分）（23.6±2.01）分。

1.2 治療方法：患者入ICU后立即進行早期胃腸道灌洗[1]，同時進行血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析治療，監(jiān)測患者的呼吸及其他臟器功能，預(yù)防肺纖維化的發(fā)生。具體治療方法如下。

1.2.1 血液灌流及連續(xù)血液透析治療：灌流器均使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的健帆HA330血液灌流器。治療選用百特血濾機及管路。患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈（首選右側(cè)）建立血管通路。應(yīng)用普通肝素抗凝，負荷量為30 mg，維持量為8～10 U/（kg?h），根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)，維持APTT為正常值的1.5～2.0倍。血液灌流每次做3 h，入院當(dāng)日治療4次，每日依次遞減1次。連續(xù)血液透析治療與第1次灌流同時進行，血流速為180 mL/h，治療劑量為3 L/h。

1.2.2 藥物治療：應(yīng)用維生素C和糖皮質(zhì)激素等預(yù)防肺的纖維化。予奧美拉唑等抑酸藥預(yù)防消化道潰瘍。監(jiān)測離子及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

1.2.3 其他臟器支持治療：PaO2低于60 mm Hg時，予低流量低濃度吸氧，出現(xiàn)明顯呼吸困難的患者予無創(chuàng)通氣，伴血流不穩(wěn)定及意識障礙者予氣管插管，呼吸機輔助通氣。監(jiān)測其他臟器功能，并給予相應(yīng)的支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)：監(jiān)測患者意識及生命體征，監(jiān)測凝血功能、肝腎功、動脈血氣及離子變化，定期復(fù)查胸片或肺部CT，評價預(yù)后（治愈或死亡）。

2 結(jié) 果

7例患者因家屬主動放棄治療，于出院后1周死亡；5例患者服藥量超過100 mL迅速出現(xiàn)肺纖維化引起的呼吸衰竭及多臟器功能障礙；16例患者治愈出院，隨訪半年內(nèi)生存，復(fù)查CT未出現(xiàn)明顯的肺纖維化，動脈血氣分析氧分壓正常，無其他臟器功能衰竭。應(yīng)用上述綜合治療，治愈率為57.1%，較傳統(tǒng)方法的治愈率（15%左右）明顯提高。

3 討 論

我國百草枯的使用量大，并且使用普遍性高，臨床百草枯中毒的發(fā)生率也非常高，成為繼有機磷中毒后的第二大農(nóng)藥中毒品種[2]，其致死量為1～3 g。因此，PQ中毒的搶救成為臨床救治的難題。

由于PQ無特效解毒劑，早期胃腸道灌洗及導(dǎo)瀉只能清除消化道殘留的農(nóng)藥，而已經(jīng)吸收或結(jié)合的農(nóng)藥吸收入血后，迅速分布于組織臟器中，只有通過血液凈化來清除血液及組織液中的殘余農(nóng)藥。近年來，百草枯中毒嚴重指數(shù)（SIPP）用來對急性百草枯中毒嚴重度和預(yù)后進行評估[3]。

血液灌流（HP）是公認的一種農(nóng)藥中毒的血液凈化方法，通過吸附作用來清除血液中的水溶性及脂溶性毒物。急性百草枯中毒診治專家共識強調(diào)早期血液灌流的理念，即PQ中毒后2～4 h內(nèi)開始血液灌流治療，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器[4]?？紤]到灌流器的飽和可導(dǎo)致吸附效率的降低，我們采用3 h更換灌流器。

持續(xù)血液透析（CVVHD）是通過彌散的原理，來清除血液內(nèi)相對分子質(zhì)量相對小的物質(zhì)。因此，在血液灌流的間歇期，聯(lián)合CVVHD有助于發(fā)揮兩種血液凈化方式的優(yōu)點，增加百草枯的清除，從而有助于改善預(yù)后。

綜上，我們對百草枯中毒的患者在早期胃腸道灌洗導(dǎo)瀉和應(yīng)用抗纖維化藥物的基礎(chǔ)上，采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液透析的治療，能夠提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后，是一種可行的搶救治療措施。

[1] 崔嵩,高愷,張力強,等.早期強化血液凈化聯(lián)合胃腸道灌洗治療百草枯中毒療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(15):86-88.

[2] 張麗英,李敏,陶傳江,等.百草枯中毒形勢與管理建議[J].農(nóng)藥科學(xué)與管理,2011,32(3):10-13.

[3] 杜宇,牟奕.三種方法對急性百草枯中毒嚴重程度和預(yù)后評估價值的比較[J].中南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2013,7(7):737-742.

[4] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性百草枯中毒診治專家共識(2013)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(6):484-489.

R459.5；R595.4

B

1671-8194（2017）06-0051-01