非典型小腿骨筋膜室綜合征漏診1例

余涌杰 胡勝平 石仕元 費(fèi)駿 賴(lài)震

非典型小腿骨筋膜室綜合征漏診1例

余涌杰 胡勝平 石仕元 費(fèi)駿 賴(lài)震

骨筋膜室綜合征；診斷；漏診

骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。典型骨筋膜室綜合征不容易被臨床醫(yī)生所忽略，但非典型骨筋膜室綜合征因其癥狀不典型，容易漏診，延誤治療?，F(xiàn)報(bào)告非典型小腿骨筋膜室綜合征漏診1例。

1 病例介紹

患者，男性，41歲，因“外傷致右小腿腫痛、活動(dòng)受限2h”入院，入院診斷：右脛骨下段、腓骨上段骨折。入院查體：右小腿腫脹、畸形，右踝屈伸活動(dòng)無(wú)受限，右足背感覺(jué)正常。X線示：右脛骨中下段螺旋形骨折、腓骨上段骨折。術(shù)前腎功能檢查：尿素氮2.33mg/L，肌酐60.2μmol/L。入院后完善相關(guān)檢查，于傷后4h在硬膜外麻醉下行“右脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，內(nèi)固定采用脛骨下段外側(cè)鎖定鋼板，手術(shù)時(shí)間1h，術(shù)中出血約50mL，I期關(guān)閉切口，分別縫合肌間隔、深筋膜；放置負(fù)壓引流管，術(shù)后48h引出血性液體約30mL，予拔除引流管；術(shù)后予電子麻醉泵鎮(zhèn)痛；甘露醇125mL靜脈滴注，12h 1次；非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛及常規(guī)抗感染治療。

術(shù)后24h患者訴右足背感覺(jué)減退，右足背伸肌力4級(jí)，右拇指背伸肌力4級(jí)，右小腿疼痛視覺(jué)模型評(píng)分（VAS）5分，右小腿腫脹輕微，皮膚張力輕度升高。術(shù)后48h，患者訴足背麻木同前，右足背伸肌力3級(jí)，右拇背伸肌力3級(jí)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)略減弱，VAS評(píng)分4分。術(shù)后72h，患者足背伸、拇背伸肌力繼續(xù)下降至2級(jí)，右足背感覺(jué)減退，較前無(wú)進(jìn)展。術(shù)后3天腎功能檢查：尿素氮2.91mg/L，肌酐65.3μmol/L。右下肢肌電圖檢查提示：右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)延長(zhǎng)。予甘露醇消腫、銀杏達(dá)莫活血對(duì)癥治療后患者感患肢疼痛緩解，術(shù)后12周，患者右足背感覺(jué)無(wú)明顯恢復(fù)，右足背伸肌力3級(jí)，拇背伸肌力2級(jí)。予切開(kāi)探查提示：右脛前、踇長(zhǎng)伸肌廣泛性壞死。診斷：骨筋膜室綜合征。

2 討論

骨筋膜室綜合征是指骨和筋膜封閉的區(qū)域內(nèi)，由于不同原因所致壓力升高，使組織的微循環(huán)灌注不良，形成缺血、水腫、壞死的惡性循環(huán)，導(dǎo)致以肌肉和神經(jīng)急性缺血為特征的一種疾病，脛骨骨干骨折骨筋膜室綜合征的發(fā)生率達(dá)2.7%～15.6%。研究表明，外周神經(jīng)缺血30min出現(xiàn)傳導(dǎo)異常，缺血12～24h出現(xiàn)不可逆功能喪失，肌肉組織缺血2h出現(xiàn)功能障礙，4h肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，12h出現(xiàn)缺血性痙攣[1]。因此，早期診斷與處理是治療成功的關(guān)鍵，一旦確診應(yīng)立即行切開(kāi)減壓[2-3]。骨筋膜室綜合征嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高鉀血癥，肌紅蛋白尿，血肌酐、尿素氮升高。

該例骨折類(lèi)型為A型單純型脛骨骨折，扭轉(zhuǎn)暴力后出現(xiàn)螺旋形骨折，外傷暴力較小，因此臨床癥狀不典型，術(shù)后早期疼痛不劇烈，考慮與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用后患者疼痛減輕相關(guān)。同時(shí)患者因存在腓骨上段骨折，對(duì)術(shù)后早期小腿及足背感覺(jué)障礙的判斷產(chǎn)生干擾，因此對(duì)于脛骨骨折合并有腓骨小頭周骨折患者，術(shù)后早期如發(fā)生足背感覺(jué)障礙者，特別是術(shù)前感覺(jué)正?；颊?，需高度懷疑存在骨筋膜室綜合征可能。

本例骨筋膜室綜合征發(fā)生在前鞘，而手術(shù)操作及內(nèi)固定均在前鞘內(nèi)進(jìn)行，雖然術(shù)中關(guān)閉切口對(duì)肌肉筋膜出血進(jìn)行了較為徹底的止血，且放置負(fù)壓引流管，但我們對(duì)前鞘肌筋膜進(jìn)行了較為嚴(yán)密的縫合，我們認(rèn)為這與術(shù)后前鞘內(nèi)壓力升高有一定的相關(guān)性，因此，脛腓骨骨折縫合前需注意對(duì)軟組織及皮膚張力進(jìn)行判斷，深筋膜縫合控制合理張度，必要時(shí)切口二期縫合。

總之，骨筋膜室綜合征作為脛腓骨骨折一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于典型病例不容易漏診，但對(duì)于部分不典型病例，特別是對(duì)伴有腓骨上段骨折病例，如術(shù)后發(fā)生腓淺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙者，需高度懷疑OCS可能。同時(shí)術(shù)中操作盡可能做到對(duì)軟組織的保護(hù)，以防對(duì)脛前肌肉進(jìn)一步損傷，術(shù)中關(guān)閉切口前做好止血，對(duì)前鞘筋膜做到有限度的低張力縫合。如術(shù)后發(fā)生足背麻木，足、拇背伸活動(dòng)障礙者，必要時(shí)需停用鎮(zhèn)痛泵及其它止痛治療，排除相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物干擾對(duì)疼痛程度的判斷。

［1］謝紅波，彭子來(lái)，劉旭邦，等.早期診斷和治療塌方所致骨筋膜室綜合征20例［J］.中國(guó)骨傷，2012，25（1）：80-81.

［2］麥漢溪，段賢斌，肖德明，等.小腿骨筋膜綜合征的診斷與延誤分析［J］.中華創(chuàng)傷外科雜志，2005，21（8）：578-581.

［3］張開(kāi)偉，段宏，梁凱路，等.延遲治療的急性大腿骨筋膜室綜合征保守治療的評(píng)估［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：1153-1154.

（收稿：2016-12-24修回：2017-02-19）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（杭州310003）

胡勝平，Tel：15868482608；E-mail：hsp1121@163.com