益氣活血法在急性缺血性腦卒中治療的應(yīng)用

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益氣活血法在急性缺血性腦卒中治療的應(yīng)用

姜超1，徐中菊2，王婷1

腦卒中是臨床嚴(yán)重危害人類健康常見的疾病之一，中醫(yī)藥在控制病情發(fā)展、改善癥狀體征及提高生存質(zhì)量等方面的優(yōu)勢日顯現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣虛血瘀是缺血性腦卒中發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)病機(jī)，益氣活血法正切合缺血性腦卒中正氣虧虛、瘀血凝滯的病機(jī)本質(zhì)。益氣活血方藥交相配伍可達(dá)到攻補(bǔ)兼施、益氣活血、祛瘀通絡(luò)而改善缺血性腦卒中病人的生活質(zhì)量，提高臨床療效。

缺血性卒中；益氣活血法；方藥交相配伍；生活質(zhì)量

腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一。其中，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占60%～80%，且一直呈上升趨勢[1]。因此，AIS一直是國內(nèi)外中風(fēng)病研究的重點。中醫(yī)理論認(rèn)為，AIS屬于中醫(yī)“中風(fēng)”之范疇，究其病機(jī)，氣虛血瘀可能為其根本之所在，益氣活血法有望成為防治AIS的根本途徑[2]。

1 中醫(yī)對AIS的認(rèn)識

中醫(yī)上無AIS之稱謂，但依其臨床癥狀歸屬于中醫(yī)卒中、偏枯、半身不遂等，究其中醫(yī)病理病機(jī)，可能是在機(jī)體氣血內(nèi)虛基礎(chǔ)上外加勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味或煙酒等誘因，導(dǎo)致機(jī)體氣血逆亂，直犯大腦引起大腦脈絡(luò)痹阻，出現(xiàn)猝然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言語不利、偏身麻木等主癥。其發(fā)病急、變化快、善行數(shù)變，故有中風(fēng)，卒中之名[3]?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)之傷人也，……或為偏枯”，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……”等亦有論述；對其病機(jī)病因，唐宋之前，有外風(fēng)致病之說，如《素問·陰陽別論》中指出“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各人其門戶，則為偏風(fēng)”。金元時代后“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說盛行，如李東垣的“正氣自虛”，劉完素的“心火暴盛”，朱丹溪的“痰濕生熱”，張景岳的“內(nèi)傷積損”，葉天士的“精血衰耗，水不涵木，肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”，王清任的“虧損元氣是其本源”“元氣即虛必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停而為瘀”的氣虛血瘀理論，張山雷的“氣血沖激人腦”等深化了對中風(fēng)病的認(rèn)識。本病病位在腦，與心、腎、肝、脾、經(jīng)絡(luò)、血脈密切相關(guān)。病機(jī)概論有虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六方面，多為本虛標(biāo)實，上盛下虛。本為氣血衰少，肝腎陰虛，標(biāo)為瘀血阻滯、風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、氣血逆亂，上犯于腦。

中醫(yī)理論認(rèn)為，AIS的常見病機(jī)應(yīng)為氣虛血瘀，氣虛日久，血液運行的推動力下降，氣病及血而致瘀，痹阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，而瘀血形成作為病理產(chǎn)物又影響氣血運行，使腦絡(luò)瘀阻加重，故血瘀是AIS的病理核心，氣虛是缺血性中風(fēng)的根源。對于AIS中醫(yī)藥治療上，最重要的方式有中醫(yī)藥、針灸、推拿等。具體治法有：①益氣活血、化瘀通絡(luò)法；②平肝潛陽熄風(fēng)法；③豁痰化痰法，適于急性期；④開竅醒神法，適用于急性期及恢復(fù)期；⑤溫陽固托法，適用于危重癥、陽氣亡脫證；⑥滋陰填精法，適用于恢復(fù)期；⑦通腑泄熱法，適用于痰熱腑實證，以邪實為主急性期，此法可改善血液循環(huán)，排除毒性產(chǎn)物，減輕腹壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)；⑧解毒法，王永炎教授認(rèn)為中風(fēng)后可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪破壞形體，損傷腦絡(luò)。解毒法能清除和抑制體內(nèi)有毒物質(zhì)，利于中風(fēng)急性期腦水腫的消退和腦梗死部位血流的復(fù)通。排毒通腑，清熱解毒，毒瀉火降，瘀通血寧[4-5]。益氣活血、化瘀通絡(luò)法當(dāng)為首推，以清代王清任的著名方劑“補(bǔ)陽還五湯”為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行加減治療AIS堪稱經(jīng)典代表。氣為血之帥，血為氣之母；氣行則血行，氣滯則血瘀。血液在脈中周流不息，有賴于氣的推動；而氣亦需血的滋養(yǎng)、載運方不致耗散虧虛。氣虛無力，無以帥血，則致氣虛血瘀或氣滯血瘀；而瘀血久留，耗傷正氣又加重了氣虛?；谝鏆饣钛ㄖ委烝IS的研究一直是國內(nèi)外專家的研究熱點。

2 淺析益氣活血法在AIS治療的應(yīng)用

AIS發(fā)生后，腦表面?zhèn)戎а芟到y(tǒng)的開放與否以及開放的速度決定著腦缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的命運，當(dāng)一級、次級側(cè)支循環(huán)代償不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側(cè)支代償，那么，如何更有效地促進(jìn)側(cè)支代償呢？這已成為目前研究的一個熱點。而單純依靠傳統(tǒng)的西醫(yī)治療策略無疑更難，尋求此外的替代補(bǔ)充治療是未來AIS的方向。

中醫(yī)理論認(rèn)為，AIS屬于“中風(fēng)”范疇，其發(fā)病與虛、風(fēng)、火、痰、瘀等因素有關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實。在本為元氣虧虛，推動血行無力，在標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀阻滯脈絡(luò)，氣虛血瘀是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故在治療上以益氣活血為重要法則。氣血相關(guān)，益氣活血，行氣通脈，中醫(yī)“脈”即血脈，“生脈”包括三層含義：一是血管腔增粗，血流量增加；二是處于關(guān)閉狀態(tài)的血管出現(xiàn)再通現(xiàn)?；谝鏆饣钛ㄖ委烝IS，益氣使氣行以消腦脈中之瘀，活血可使瘀除脈通新血得生，益氣活血以資新生血管化生。補(bǔ)陽還五湯是清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)的益氣活血名方，廣泛應(yīng)用于中風(fēng)急性期及后遺癥期，從古代醫(yī)案記載至現(xiàn)代大量臨床實踐皆證明其臨床療效顯著，由益氣藥黃芪和活血藥川芎、當(dāng)歸尾等組成。具有益氣活血、祛瘀通絡(luò)的作用，堪稱益氣活血法治療AIS之典范。吳海波等[6]采用益氣活血法治療AIS，能明顯減少AIS病人顱內(nèi)微栓子數(shù)目，改善最終生存質(zhì)量。錢玉良等[7]運用益氣活血化痰通絡(luò)湯治療AIS氣虛血瘀證病人30例，并與單純常規(guī)西醫(yī)治療的30例進(jìn)行對照觀察，在臨床療效、主要臨床癥狀積分、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動能力量表Barthel指數(shù)評分四方面均優(yōu)于對照組。明康文等[8]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血法對于缺血性大鼠模型，可促進(jìn)缺血側(cè)大鼠梗死灶周邊區(qū)CD31的表達(dá)，可能促進(jìn)了腦缺血/再灌注血管新生，促進(jìn)三級側(cè)支循環(huán)(新生血管)代償建立作用，改善了腦微循環(huán)。而現(xiàn)代藥理研究證實，補(bǔ)氣藥黃芪甲苷與活血藥“三七”的主要有效成分單用或聯(lián)合應(yīng)用，均可對抗缺血后腦損傷。其機(jī)制之一可能是上調(diào)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達(dá)，提高葡萄糖的利用率，促使缺血腦組織內(nèi)的能源物質(zhì)量增加，進(jìn)而改善缺血腦組織的能量代謝此外，益氣活血藥可通過升高琥珀酸脫氫酶活性、降低肌酸激酶活性，改善腦內(nèi)能量代謝而對抗腦缺血再灌注損傷[9-10]。

益氣活血藥可通過改善能量代謝，對抗缺血后腦損傷。近有研究證實，益氣活血藥還可通過降低興奮性氨基酸的興奮毒性，調(diào)節(jié)凋亡通路上多個環(huán)節(jié)的功能蛋白的基因表達(dá)，減少缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促神經(jīng)再生等，對抗不同腦缺血模型引起的腦損傷，促進(jìn)缺血再灌注大鼠模型的神經(jīng)功能修復(fù)[11-14]。可見，采取益氣活血法治療AIS有望達(dá)到盡早盡快恢復(fù)缺血區(qū)理想灌流，改善神經(jīng)元賴以生存的微環(huán)境，挽救缺血區(qū)神經(jīng)元，臨床值得進(jìn)一步探索推廣使用。

3 結(jié) 語

目前，AIS仍無特效的治療方法，溶栓雖療效確切，但易受“時間窗” 因素制約其應(yīng)用[15]。基于“氣為血之帥，血為氣之母”的中醫(yī)理論，采取益氣活血法對其治療，形成“無病不有瘀，無瘀不活血”的治療理念，以多層次、多靶點及多環(huán)節(jié)的優(yōu)勢治療AIS，療效毋庸置疑，而且多項研究已顯示，益氣活血法對AIS病人神經(jīng)血管單元整體起到保護(hù)作用，并可通過抗凋亡、促神經(jīng)再生、改善能量代謝及降低興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性等多種途徑，對抗缺血后腦損傷、改善血流變、調(diào)節(jié)血管舒縮功能、促血管新生等微循環(huán)改善發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。但益氣活血方藥多屬于中藥復(fù)方，其組成成分復(fù)雜，確切作用機(jī)制難以闡釋，需要盡快建立起符合中醫(yī)證型的有效模型驗證。在未來的研究中應(yīng)基于中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的完美結(jié)合，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步深入探究益氣活血法治療AIS的作用機(jī)制，以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，并從祖國的醫(yī)藥寶庫中開發(fā)出更多機(jī)制清楚、療效確切以及劑型適宜的，具有自主知識產(chǎn)權(quán)的新藥來治療腦缺血損傷。

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R743.3 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.015

1672-1349(2017)18-2271-03

2016-10-30)

(本文編輯 王雅潔)

上海市浦東新區(qū)科委基金創(chuàng)新資助項目(No.PKJ2015-Y47)，陜西省衛(wèi)生計生科研基金項目(No.2016D059)，陜西省科技重點研發(fā)計劃項目(No.2017SF-348)，信立泰藥業(yè)重點基礎(chǔ)課題(No.2016XLT01)，上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生計委項目(No.PDZYXK-2-2014005，PDZYK-4-2014002)

1.兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所(西安710065)，E-mail:280165056@qq.com；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院

信息：姜超，徐中菊，王婷.益氣活血法在急性缺血性腦卒中治療的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2271-2273.