腦卒中后認(rèn)知功能障礙應(yīng)用化痰祛瘀法的研究現(xiàn)狀

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腦卒中后認(rèn)知功能障礙應(yīng)用化痰祛瘀法的研究現(xiàn)狀

劉泰，宋述程

查閱近5年治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙方面應(yīng)用化痰祛瘀法的資料，從理論研究、實驗研究、臨床研究等3方面進(jìn)行總結(jié)概括，總結(jié)化痰祛瘀法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的理論基礎(chǔ)與臨床療效，分析目前研究的問題與不足。化痰祛瘀法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙安全有效。

腦卒中；認(rèn)知功能障礙；中醫(yī)藥；化痰祛瘀法；綜述

認(rèn)知功能障礙是卒中病人的常見表現(xiàn)之一，卒中后3個月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率為21.8%～50%[1]，國內(nèi)部分地區(qū)報道發(fā)生率甚至達(dá)到72.5%[2]。卒中后認(rèn)知功能障礙會嚴(yán)重影響病人的身體健康和生存質(zhì)量，為社會和家庭增加了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，該病已成為近年來研究的熱點。有關(guān)化痰祛瘀法應(yīng)用于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究在這五年中取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 理論研究

卒中后認(rèn)知功能障礙多屬“健忘”“癡呆”“郁證”等范疇。盧峰等[3]研究分析認(rèn)為，該病的主要病理因素為“痰濁”“血瘀”“氣滯”及“腎精不足”。邵曉林[4]依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)證候?qū)W分析80例血管性認(rèn)知功能障礙病人的癥狀、體征、舌脈，作出經(jīng)驗辨證，以痰濁阻竅證最多，占46.3%；其次為瘀血阻絡(luò)證占42.5%，且病患中單一證型占18.8%，復(fù)合證候占 81.2%，以復(fù)合證型多見。兩證兼得中痰濁阻竅+瘀血阻絡(luò)為多見，達(dá)到8例；三證兼得以痰濁阻竅+瘀血阻絡(luò)+腎精虧虛、痰濁阻竅+瘀血阻絡(luò)+氣血虧虛多見，分別為6例、4例，結(jié)果說明痰瘀互結(jié)作為主要病理因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起到非常重要的作用。劉泰等[5]認(rèn)為卒中后認(rèn)知功能障礙緣由陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，性屬本虛標(biāo)實，腎氣虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治宜虛實調(diào)補，補益脾腎，化痰祛瘀。然“痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主”， 其中痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩者常同時為患。痰瘀阻竅是卒中后認(rèn)知功能障礙的主要矛盾，故治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，立痰瘀并治之大法。臨床實踐中常常較為靈活、標(biāo)本同治，輔以補益肝腎、通絡(luò)養(yǎng)神，但終歸離不開化痰開竅、活血祛瘀兩點。

2 實驗研究

邢兆宏等[6]用補陽還五湯及六味地黃丸為底方加味，方中桃仁、紅花活血祛瘀，茯苓、山藥健脾祛痰，地龍利水祛痰，灌胃腦中動脈永久性缺血30 d、空間參考記憶明顯受損的大鼠，利用Moriis水迷宮檢測學(xué)習(xí)記憶功能，Western blot檢測軸突淀粉樣前體蛋白(APP)及突觸分子標(biāo)志SYN、GAP-43蛋白的表達(dá)。結(jié)果治療組較對照組在減輕缺血腦區(qū)軸索損害，降低海馬APP蛋白異常積聚的同時，可誘導(dǎo)GAP-43、SYN的合成而促進(jìn)神經(jīng)元突起再生，促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶功能的康復(fù)，為從痰瘀論治缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙提出了實驗室依據(jù)。姜洋等[7]將祛瘀化痰法為指導(dǎo)的通脈益智膠囊應(yīng)用于ApoE基因敲除小鼠，模擬由脂質(zhì)代謝障礙繼發(fā)的血管性認(rèn)知功能障礙，結(jié)果老年中藥組較老年正常組小鼠Morris水迷宮成績更為理想，證明祛瘀化痰法可改善ApoE老齡小鼠 Morris水迷宮成績，從而改善認(rèn)知功能。覃偉[8]使用加味滌痰湯灌胃MCI模型大鼠，在原方化痰開竅的基礎(chǔ)上增加丹參、川芎等藥物活血通竅，痰瘀并治，縮短了MCI模型大鼠在Morris水迷宮中平均逃避潛伏時間、增加大鼠跨越原平臺位置次數(shù)、降低大鼠皮質(zhì)中NO含量及TNOS活力，起到有效保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞，從而改善MCI模型大鼠的空間記憶能力，發(fā)揮阻滯或延緩學(xué)習(xí)記憶能力減退進(jìn)程效應(yīng)。說明加味滌痰湯對MCI模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能有改善作用。

3 臨床研究

3.1 單純化痰祛瘀 毛芝芳等[9]使用化痰通絡(luò)湯、取丹參、膽南星、半夏等藥化痰通絡(luò)，活血化瘀，開竅醒神的作用，治療56例腦卒中后認(rèn)知功能障礙的病人，結(jié)果治療后，觀察組Hachinski缺血量表評分[(6.5±1.0)分]低于對照組[(6.9±1.0)分]， ADL評分[(62.9±16.8)分]高于對照組[(50.0±17.0)分]，簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分[(25.7±1.4)分]高于對照組[(24.9±1.1)分]，卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[7.1% (4/56)]低于對照組[20.7%(12/58)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，證明了化痰通絡(luò)湯應(yīng)用于腦卒中病人有改善神經(jīng)功能，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險的作用。羅瑋等[10]以加味滌痰湯治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙，取原方益氣祛痰、化濁開竅之效；加味川芎、丹參以行氣止痛，活血祛瘀；生姜、甘草調(diào)和全方，共奏健脾化痰、益氣活血、醒腦開竅之功。結(jié)果兩組總療效比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組治療后MMSE、ADL評分較治療前均升高，且治療組升高更明顯(P<0.05)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及中醫(yī)辨證量表(SDSVD)評分較治療前均降低，且治療組降低更明顯(P<0.05)。證明其治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙療效確切，病人從記憶、學(xué)習(xí)、生活能力等方面得到改善，提高了卒中后認(rèn)知功能障礙病人的生活質(zhì)量。羅家祺等[11]使用自擬活血化痰方，治療非癡呆性認(rèn)知功能障礙(VCIND)病人30例，治療組治療后的MMSE積分明顯提高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組治療前后的MMSE積分無明顯改善(P>0.05)；治療后將治療組及對照組的MMSE積分比較，發(fā)現(xiàn)治療組明顯高于對照組(P<0.05)。經(jīng)過活血化痰方治療后，認(rèn)知能力有所提高，好于對照組。治療組血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平較對照組相比明顯下降(P<0.05)，凝血酶時間水平明顯延長(P<0.05)。提示活血化痰方可能通過改善病人的血脂水平，減輕VCIND病人的動脈硬化發(fā)展及血管損害，有重要的啟示作用。

3.2 化痰祛瘀聯(lián)用補益之法 由于腦卒中后認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)病因病機(jī)中屬于虛實錯雜之證，故化痰祛瘀法常與其他補益治法聯(lián)用，同樣也獲得較好臨床療效。林瑩瑩等[12]確立活血化瘀、化痰開竅、補益肝腎的治療原則，以腦康顆粒治療腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙病人30例，方選肉蓯蓉、淫羊藿、川芎、三七、地龍、丹參、蜈蚣、全蝎、石菖蒲、僵蠶等藥。兩組MMSE評分均顯著提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)；治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，說明治療組的MMSE評分療效與對照組相當(dāng)。兩組蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。治療1個療程后，兩組MoCA量表評分均顯著提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)，兩組均能有效改善認(rèn)知功能；治療后組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)，治療組在提高認(rèn)知功能水平上優(yōu)于對照組。李慶彬等[13]以益氣活血、化痰開竅、補肝益腎為法治療輕度認(rèn)知功能障礙，方選黃芪、首烏、川芎、丹參、石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星、瓜蔞等，治療后，中藥組及尼莫地平對照組的MMSE 評分、MoCA評分均較治療前顯著改善(P<0.01)，蒙特利爾評分治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。治療組的總有效率為66.7%，對照組為53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。林卿等[14]用補腎化痰祛瘀方治療非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙病人40例，方中熟地黃補腎陰，養(yǎng)肝血；山茱萸補腎精，補肝血；山藥補氣養(yǎng)陰固腎；益智仁溫補脾腎，填腎益精；石菖蒲利氣通竅，辟穢化濕，理氣化痰；遠(yuǎn)志通于腎交于心，寧心安神，祛痰開竅；天竺黃清心化痰利竅；桃仁、紅花活血通經(jīng)；丹參行氣活血；赤芍活血祛瘀；諸藥合用共奏補腎填精生髓，化痰祛瘀開竅之功，治療組40例，顯效18例，有效15例，總有效率82.5%；對照組32例，顯效7例，有效13例，無效12例，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證明化痰祛瘀法治療非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙療效較好。關(guān)東升等[15]依據(jù)祛瘀逐痰、益腎化濁治法，自擬康腦丸聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療血管性輕度認(rèn)知障礙。方中全蝎、水蛭活血化瘀通絡(luò)，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅治療實證；何首烏、枸杞子、益智仁、菟絲子補肝益腎，填精益髓，配用西洋參、陳皮補氣健脾治療虛證。較阿司匹林腸溶片及腦心通膠囊的對照組療效更優(yōu)，提示祛瘀逐痰、益腎化濁法較單純活血通絡(luò)法療效更好。顧超等[16]以熟地黃、紫河車、丹參、石菖蒲、龜甲膠、茯神、益智仁為方，補腎益髓、化痰祛瘀，治療腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙病病人36例，組內(nèi)治療前后比較，治療組MMSE、 MoCA、ADL及中醫(yī)癥狀積分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，對照組MMSE、MoCA、 ADL積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。組間治療后比較，ADL及中醫(yī)癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組較對照組療效更優(yōu)，且安全性良好。劉均儀等[17]立活血化痰、補腎健脾法，方中除熟地黃、何首烏益腎填精外，以石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，茯苓、陳皮健脾化痰，川芎、紅花活血祛瘀，水蛭破血逐瘀，治療組總有效率80.0%，對照組56.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且MMSE及MBI評分，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明應(yīng)用化痰祛瘀結(jié)合補腎健脾治療卒中后認(rèn)知功能障礙，有效率及療效均較吡拉西坦顯著。譚子虎等[18]使用加減薯蕷丸治療非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙，與本組治療前比較，兩組治療后MMSE及MoCA評分均顯著增加(P<0.01)；治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，治療組治療后中醫(yī)癡呆證候量表評分顯著減少(P<0.01)；對照組治療前后中醫(yī)癡呆證候量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組治療后比較，治療組治療后中醫(yī)癡呆證候量表評分顯著減少(P<0.01)。說明其對非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙干預(yù)有效。

3.3 化痰祛瘀法聯(lián)合針灸治療 不少學(xué)者采用化痰祛瘀法配合針灸治療同樣取得了較好的臨床療效，如姜磊等[19]在治療卒中后認(rèn)知功能障礙時，應(yīng)用黃連溫膽湯加味，在原方清熱化痰開竅的基礎(chǔ)上增加郁金活血化瘀行氣，大黃破血逐瘀，共奏化瘀祛痰清熱之法，聯(lián)合針刺治療，結(jié)果兩組治療后與治療前比較，MoCA評分、MMSE量表積分和ADL量表積分均改善(P<0.05)，且治療組MoCA評分、MMSE量表積分和ADL量表積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明黃連溫膽湯加味配合針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙臨床療效顯著。周翠俠等[20]以益氣活血化痰法組方，方擬補陽還五湯合滌痰湯加減，針刺選用四神聰健腦益智，豐隆和胃、豁痰逐瘀，足三里調(diào)理脾胃，扶土固本。證明在化痰祛瘀法指導(dǎo)下使用針?biāo)幒嫌?，結(jié)果治療后各組與治療前評分相比均顯著提高(P<0.05)，治療后組間比較，針?biāo)幗M與針刺組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，針?biāo)幗M與中藥組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明化痰祛瘀結(jié)合針灸治療，效果優(yōu)于單用中藥內(nèi)服或單用針刺外治。曹良等[21]應(yīng)用《傷科大全》中的活血補腎方，在內(nèi)服活血化瘀、益氣補腎的基礎(chǔ)上加以外治針刺法，針刺百會、足三里、豐隆等穴位健脾化痰，醒腦開竅，結(jié)果3組病人治療后MMSE及改良長谷川癡呆量表(HDS)評分較治療前均有提高(P<0.01)， 聯(lián)合組治療后MMSE及HDS評分明顯高于針刺組及中藥組(P<0.01)，而針刺組與中藥組在治療后兩個量表得分上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組病人治療后功能綜合評定量表(FCA)中認(rèn)知功能得分及量表總得分均明顯高于治療前，聯(lián)合組治療后認(rèn)知功能得分與量表總得分高于其余兩組(P<0.05)，針刺組與中藥組得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明聯(lián)合應(yīng)用療效較單一內(nèi)服祛瘀活血或單一外治化痰均有顯著提高。朱佳等[22]同樣應(yīng)用針刺聯(lián)合活血補腎方治療卒中后認(rèn)知功能障礙，僅在補腎活血方具體用藥上有所區(qū)別，得到相似的結(jié)論，針刺祛痰聯(lián)合內(nèi)服活血較單一療法療效更顯著。

4 展 望

化痰祛瘀法在臨床治療卒中后認(rèn)知功能障礙方面具有滿意的療效，且安全性良好。在臨床實驗中雙盲法應(yīng)用較少，隨機(jī)描述不嚴(yán)格，缺乏長期跟蹤隨訪，需要進(jìn)一步完善研究。不僅如此，從整理文獻(xiàn)的過程中可以發(fā)現(xiàn)，近年來對于化痰祛瘀法合并補虛扶正治法的研究相對較多，單純應(yīng)用化痰祛瘀法的較少。目前卒中后認(rèn)知功能障礙的治療方法尚處于研究階段，治療方法的聯(lián)合應(yīng)用不利于控制研究變量，對于了解卒中后認(rèn)知功能障礙治療的病理生理變化帶來了困難。除此之外，針對化痰祛瘀法的動物實驗研究相對欠缺，很大一部分原因是動物模型的認(rèn)知功能評價相對困難造成的，有文獻(xiàn)報道[23]近年來對于動物模型認(rèn)知功能的評價，國外除了對傳統(tǒng)的跳臺法、迷宮法、穿梭箱法進(jìn)行改良外，還大膽使用了CTA、MRI/MRA、PET、多普勒等先進(jìn)影像學(xué)及聲學(xué)技術(shù)檢測大鼠的血流改變情況，并運用先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)、免疫組織化學(xué)染色為模型的評判提供更多的客觀依據(jù)。這些都值得我們在未來臨床試驗的檢測評估手段中參考應(yīng)用。

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R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.014

1672-1349(2017)18-2268-04

2016-09-05)

(本文編輯 王雅潔)

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (南寧 530023)，E-mail：liutai590216@163.com

信息：劉泰，宋述程.腦卒中后認(rèn)知功能障礙應(yīng)用化痰祛瘀法的研究現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2268-2271.