胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的分子病理學(xué)研究進(jìn)展

王福棟，寧振，王阿曼 綜述 譚廣 審校

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.肝膽外科 2.腫瘤科，遼寧 大連 116011）

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是由主胰管和/或分支胰管內(nèi)分泌黏液的柱狀上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生而導(dǎo)致的乳頭狀腫瘤，臨床上較為少見，其發(fā)病率約占全部胰腺外分泌腫瘤的2%，好發(fā)于60歲以上的老年人[1]。1982年Ohashi等首先報道了4例IPMN病例，近年來隨著病理和影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，IPMN的早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率不斷提高。目前研究表明，IPMN具有惡變?yōu)橐认賹?dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDA）的風(fēng)險，且一旦發(fā)生惡變，預(yù)后不良。由于IPMN的高度組織異質(zhì)性及其惡變潛能使得其目前的臨床診療模式仍存在較大的爭議。因此，更好地明確IPMN的分子病理學(xué)改變及導(dǎo)致其惡變的分子機(jī)制，對于尋找鑒別侵襲性與良性IPMN的特異性標(biāo)志物及其診斷、治療和預(yù)后改善具有重要意義。

1 IPMN的組織學(xué)病理特點及分型

IPMN根據(jù)胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)累及范圍可分為3種類型:主胰管型、分支胰管型和混合型。不同類型的惡變風(fēng)險有所不同，其中，主胰管型和混合型的臨床病理特征和流行病學(xué)特征相似，分支胰管型與以上兩種類型相比惡變風(fēng)險更低，且多數(shù)病灶無需接受外科治療。2010年WHO根據(jù)組織病理學(xué)將IPMN分為4種類型:IPMN伴低級別異型增生（IPMN腺瘤）、IPMN伴中級別異型增生（交界性IPMN）、IPMN伴高級別異型增生（IPMN伴原位癌）、IPMN伴侵襲性癌（侵襲性IPMN）[2]。IPMN具有高度異質(zhì)性，同一個病灶的不同部位可能表現(xiàn)為不同的異型增生程度。與結(jié)腸腺瘤相似，IPMN也可惡性轉(zhuǎn)化為侵襲性癌。約15%～20%的分支胰管型IPMN和40%～50%的主胰管型IPMN可進(jìn)展為侵襲性癌；約半數(shù)的侵襲性IPMN具有惡性腫瘤常見的膠質(zhì)特征，往往提示預(yù)后更好，另外50%則多表現(xiàn)為管狀導(dǎo)管特征，這種導(dǎo)管型特征在形態(tài)學(xué)上與常見的PDA難以鑒別。IPMN中的腫瘤性上皮細(xì)胞可分化為不同類型。腸型:形態(tài)學(xué)上類似于結(jié)腸絨毛狀腺瘤，多見于主胰管型IPMN，惡變風(fēng)險較高，膠質(zhì)型多見；胃型:與胃黏膜細(xì)胞不易區(qū)分，多見于分支胰管型IPMN，增殖活性和惡變風(fēng)險均較低；胰膽管型:具有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)，較少見，多與高級別不典型增生有關(guān)；嗜酸型:具有增殖活性并與高級別不典型增生有關(guān)。IPMN多表現(xiàn)為多灶性，主胰管型可能連續(xù)累及整個主胰管或跳躍式同時累及多處主胰管上皮，分支胰管型IPMN的多灶性為外科治療和非手術(shù)治療帶來諸多困難。目前并無證據(jù)顯示這種多灶性與IPMN的惡變風(fēng)險相關(guān)。

2 IPMN的分子病理學(xué)特征及研究進(jìn)展

鑒于IPMN的高度組織學(xué)異質(zhì)性，深入明確IPMN發(fā)生發(fā)展的分子病理學(xué)機(jī)制極為重要。已有研究顯示多個基因、蛋白等分子參與了IPMN的發(fā)生發(fā)展過程，有望為IPMN的分子分型、預(yù)后提示和個體化治療方案的制定提供理論支持。

2.1 癌基因表達(dá)異常

2.1.1 GNAS基因 GNAS是位于20染色體長臂13.3位點的1個癌基因，負(fù)責(zé)編碼鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白α亞單位（Gs-α）。全基因組測序顯示GNAS在IPMN中具有較高的突變率，約40%～70%。GNAS突變率與IPMN的組織學(xué)級別成正比，據(jù)報道[3]低、中、高級別異型增生IPMN的GNAS突變率分別為 19%、23%、58%。Hosoda 等[4]發(fā)現(xiàn)IPMN及IPMN合并腺癌患者GNAS突變率分別為64%（39/61）和37%（11/30），黏液性癌中GNAS突變率為78%（7/9），胰腺導(dǎo)管腺癌和胰腺上皮內(nèi)瘤變中GNAS的突變率較低，分別為1%（1/88）和3%（2/77），而在黏液性囊腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺泡細(xì)胞瘤、漿液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤中至今未發(fā)現(xiàn)突變。GNAS突變率在不同組織學(xué)類型的IPMN中也有所不同，其中，腸型、胃型和胰膽型IPMN中GNAS突變率分別為100%、51%和71%，而嗜酸型IPMN中則未見GNAS突變[3]。文獻(xiàn)[5]報道 GNAS、KRAS和 CEA聯(lián)合檢測有望提高IPMN的早期診斷率。因此，在診斷較為困難時，可借助GNAS基因檢測協(xié)助IPMN診斷及良惡性的預(yù)測。

2.1.2 KRAS基因 KRAS基因位于12號染色體短臂，其突變可使GTP酶功能受損，導(dǎo)致生長信號持續(xù)活化，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。研究[6]表明KRAS基因與IPMN的黏液性分化有關(guān)。IPMN中KRAS基因突變率在不同研究中有所不同，介于38.2%～100%[7]，這可能與檢測方法的靈敏度不同有關(guān)。與GNAS基因不同，KRAS在低、中、高級別異型增生IPMN中突變率并無統(tǒng)計學(xué)差異，分別為87%、90.2%、70.7% ；而不同類型IPMN中KRAS基因突變率存在統(tǒng)計學(xué)差異，胰膽管型IPMN中KRAS突變率為100%，而腸型IPMN中僅為46.2%[8]。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）檢測囊液中KRAS突變率聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可以提高IPMN診斷準(zhǔn)確率[9]。

2.1.3 RNF43基因 已有研究顯示RNF43與結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。RNF43通過與NEDL1基因結(jié)合，抑制下游蛋白p53的功能，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。最新研究發(fā)現(xiàn)在IPMN中也存在RNF43基因突變，Lee 等[10]報道IPMN中RNF43基因突變率為23%。在一項納入176例IPMN的研究中，57例行RNF43檢測的IPMN患者中8例存在RNF43基因突變，其中包括5例移碼突變(p.F69fs,p.S264fs,p.L311fs,p.R363fs,and p.V490fs)，1例無義突變 (p.Q153X)，2例錯義突變 (p.I164N and p.P310A)；且29.5%的IPMN中存在RNF43蛋白表達(dá)下調(diào)（52/176）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，RNF43基因突變與環(huán)指蛋白43、GNAS基因突變顯著相關(guān)，這表明RNF43基因突變可能通過下調(diào)環(huán)指蛋白43表達(dá)水平并與GNAS基因協(xié)同作用，共同參與IPMN的進(jìn)展[11]。

2.1.4 端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶基因（TERT） 端粒在不同物種細(xì)胞中對于保持染色體穩(wěn)定性和細(xì)胞活性有重要作用。端粒酶是由TERT編碼可將端粒DNA加至真核細(xì)胞染色體末端，延長縮短的端粒從而增強(qiáng)細(xì)胞的增殖能力。在IPMN惡變進(jìn)展過程中可出現(xiàn)端?？s短及功能喪失，細(xì)胞則通過上調(diào)TERT水平來維持端粒長度，但這一過程又會增強(qiáng)細(xì)胞的增殖能力，如此惡性循環(huán)。研究表明惡性IPMN胰液中TERT表達(dá)率顯著高于腫瘤細(xì)胞（88% vs.22%），胰液及腫瘤細(xì)胞中TERT檢測用于鑒別IPMN良惡性的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率分別為85.1% vs.47.1%、82.1% vs.89.3%和84.3% vs.57.4%，胰液和腫瘤細(xì)胞聯(lián)合檢測顯著提高診斷靈敏度與特異度:92.0%、87.8%[12]。此外，IPMN組織學(xué)級別越高，TERT 表達(dá)活性越高。Hashimoto 等[13]研究發(fā)現(xiàn)IPMN伴原位癌的端?？s短程度顯著高于交界性IPMN，而侵襲性IPMN的端粒酶活性顯著高于交界性IPMN及IPMN伴原位癌。

2.1.5 信號傳導(dǎo)通路相關(guān)癌基因 Hedgehog基因是一種分節(jié)極性基因，因外形酷似受驚的刺猬而得名。哺乳動物中存在3個Hedgehog的同源基因:Sonic Hedgehog（Shh）、Indian Hedgehog（Ihh）和Desert Hedgehog（Dhh），分別編碼Shh、Ihh和Dhh蛋白，調(diào)節(jié)機(jī)體組織器官的發(fā)育。其中，Shh是Hedgehog信號通路中研究最為深入的基因。研究發(fā)現(xiàn)IPMN胰液中存在Shh基因而胰腺炎胰液中則無，由此可見Shh基因的檢測有助于胰腺炎與IPMN的鑒別。IPMN組織學(xué)級別不同，Shh表達(dá)率亦有所不同。Jang等[14]報道IPMN腺瘤、交界性IPMN、IPMN伴原位癌及侵襲性IPMN中Shh表達(dá)率分別為46.2%、35.7%、80%、84.6%，隨著惡性程度的增加表達(dá)率顯著升高；同時，Shh在腫瘤間質(zhì)細(xì)胞中也存在表達(dá)，且惡性IPMN中表達(dá)率顯著高于IPMN腺瘤與交界性IPMN；此外，Shh基因表達(dá)率與IPMN的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。以上表明Shh信號通路參與了IPMN的惡變及進(jìn)展過程。

磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）蛋白家族參與了細(xì)胞存活、生長、代謝和血糖穩(wěn)態(tài)等多種生物過程的調(diào)控。PI3K激酶活性升高通常與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，超過75%的腫瘤患者存在磷脂酰肌醇3-激酶catalyc-α基因（PI3KCA）突變，這種突變通常發(fā)生在第9和20外顯子。E542K、E545K（外顯子9）及H1047R（外顯子20）基因突變可增加PI3KCA脂肪激酶的活性并活化下游Akt信號通路[15]。Garcia-Carracedo 等[16]發(fā)現(xiàn)僅高級別囊性腫瘤（IPMN、黏液性囊腺瘤）中存在PI3KCA突變，而低級別囊性腫瘤中則無，因此，PI3KCA突變可能參與了IPMN惡變進(jìn)展。能否將PI3KCA突變作為臨床早期預(yù)測IPMN惡變的分子標(biāo)志物，進(jìn)而成為IPMN治療的靶點，還有待進(jìn)一步研究。

BRAF基因編碼一種絲/蘇氨酸特異性激酶，是Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種生物學(xué)事件，如細(xì)胞生長、分化和凋亡等。雖然文獻(xiàn)報道IPMN中BRAF基因突變率較KRAS基因低，僅有2.7%，但BRAF基因突變可導(dǎo)致Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路改變，從而協(xié)同Ras基因突變促進(jìn)IPMN的惡變及進(jìn)展[17]。

2.2 抑癌基因表達(dá)異常

2.2.1 p53基因 p53是一種定位于17號染色體13.1位點的抑癌基因，編碼分子量為53 kD的p53蛋白（P53）。p53 基因主要通過調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、維持基因穩(wěn)定、抑制血管生成等途徑發(fā)揮抑癌作用。50%以上的實體惡性腫瘤可出現(xiàn)p53基因突變。人類腫瘤中p53突變主要發(fā)生在高度保守區(qū)內(nèi)，以175、248、249、273、282位點突變最高，不同瘤種有所不同，如結(jié)腸癌和乳腺癌有相似的流行病學(xué)特征，但p53突變譜并不一致。已有研究表明p53基因突變可促進(jìn)胰腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展。盡管文獻(xiàn)報道的IPMN中p53突變率有所差異，但總體上隨著IPMN惡性程度的增加其突變率也有所提高。Kanda等[18]發(fā)現(xiàn)低級別IPMN中無p53突變，中、高級別IPMN中p53突變率分別為9.1%（2/22）和38.1%（8/21），而浸潤性癌中p53突變率高達(dá)75%（15/20）。此外，Mizumoto等[19]研究發(fā)現(xiàn)非浸潤性IPMN術(shù)后復(fù)發(fā)的患者也存在p53突變。因此，p53缺失或突變有望作為IPMN惡變、復(fù)發(fā)及進(jìn)展的分子標(biāo)志物之一。

2.2.2 細(xì)胞周期依賴性激酶抑制基因（CDKN2A）

CDKN2A是一種抑癌基因，定位于染色體9p21，可編碼兩種不同的抑癌蛋白:由外顯子1α、2和 3編碼的細(xì)胞周期依賴性激酶抑制蛋白p16INK4a和由外顯子1β、2和3編碼的其可變讀框基因p14ARF產(chǎn)物。p16INK4a編碼156個氨基酸的核結(jié)合蛋白，分子量為16.6 kD，其一方面能與cyclin D競爭性結(jié)合CDK4/6，抑制CDK4/6激酶活性，從而阻止細(xì)胞進(jìn)入S期和DNA合成啟動；另一方面可通過抑制CDK4/6激酶活性導(dǎo)致pRb無法磷酸化（未磷酸化的pRb增多抑制細(xì)胞增殖），從而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。文獻(xiàn)[20]報道在IPMN腺瘤與交界性IPMN中p16蛋白缺失率為10%～25%，而在侵襲性IPMN中則高達(dá)77.8%～100%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，p16蛋白缺失率與IPMN的組織學(xué)分級呈正相關(guān)，低、中、高級別異型增生及侵襲性IPMN中p16蛋白缺失率分別為12.5%、20%、33%、100%，這表明CDKN2A基因突變導(dǎo)致的p16蛋白缺失可能與IPMN的惡變及進(jìn)展密切相關(guān)。已有研究報道利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)將p16INK4a基因轉(zhuǎn)入不表達(dá)p16INK4a的肺癌細(xì)胞、胃癌細(xì)胞中，結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)、體外的生長都得以抑制，這為IPMN治療提供了新思路。

2.2.3 Brg1基因 Brg1是新發(fā)現(xiàn)的一種抑癌基因，位于19p13染色體，是1993年Khavari等利用果蠅的Brm DNA片段作為探針篩選Hela細(xì)胞cDNA文庫而分離得到的，屬于進(jìn)化上高度保守的SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合物成員之一。它由35個外顯子和34個內(nèi)含子組成，其突變與肺癌、前列腺癌、皮膚癌等有關(guān)。近年來研究[21]發(fā)現(xiàn)PDA及IPMN中也存在Brg1基因突變，Brg1基因突變或缺失協(xié)同KRAS基因可導(dǎo)致胰腺囊性腫瘤形成并促使其惡變進(jìn)展[22]。Brg1基因突變率與IPMN的組織學(xué)分級呈正相關(guān)，低、中、高級別IPMN中突變率分別為28%、52%和76%。然而，Brg1基因突變與IPMN發(fā)生部位以及組織學(xué)來源的關(guān)系尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

2.2.4 胰腺癌缺失基因4 DPC4定位于染色體18q21.1，其編碼產(chǎn)物與黑腹果蠅mad蛋白同源，故DPC4的基因產(chǎn)物又稱Smad4，即DPC4/Smad4，都是TGF-β家族信號傳導(dǎo)的成員。DPC4/Smad4在胰腺癌中缺失率高，是胰腺癌發(fā)生過程中特異性抑癌基因表達(dá)異常。所有IPMN腺瘤、交界性IPMN及IPMN伴原位癌中都可以檢測到DPC4/Smad4表達(dá)，而75%侵襲性IPMN中DPC4/Smad4表達(dá)缺失。因此，DPC4/Smad4缺失率是診斷侵襲性IPMN的較好的指標(biāo)。此外，DPC4/Smad4表達(dá)缺失還可能與腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移有關(guān)并提示預(yù)后不佳[23]。

2.2.5 絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶11基因（STK11）

STK11又名肝激酶B1（LKB1），位于19p13.3染色體上，由9個編碼外顯子（編碼433氨基酸序列）和1個非編碼10號外顯子組成，其突變主要與Peutz-Jegher綜合征（PJS）有關(guān)。另外，STK11基因是一種抑癌基因，多種實體瘤如結(jié)直腸癌、胃癌、卵巢癌、肺癌等均發(fā)現(xiàn)存在該基因的低頻突變。已有研究表明合并有PJS的患者更易罹患IPMN或PDA。Sato等[24]研究發(fā)現(xiàn)伴有PJS的IPMN中STK11缺失率為100%（2/2），無PJS特征的IPMN中STK11缺失率為25%（5/20），這表明STK11基因突變可能與伴有PJS 的IPMN的發(fā)生有關(guān)。

2.3 DNA甲基化

DNA甲基化可導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、DNA構(gòu)象、DNA穩(wěn)定性以及DNA與蛋白質(zhì)相互作用方式的改變，從而調(diào)控基因的表達(dá)。多數(shù)研究已證實腫瘤抑癌基因啟動子甲基化可以通過表觀遺傳機(jī)制參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程。超過80%的IPMN存在啟動子CpG島過甲基化，通過抑制抑癌基因的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展。IPMN的DNA甲基化程度高于慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）[25]，且隨著IPMN惡變進(jìn)展，DNA甲基化程度隨之升高。例如，非侵襲性IPMN中10%存在APC甲基化，而侵襲性IPMN中則為50%。這種差異在鈣黏蛋白（E-cadherin）甲基化中也有體現(xiàn)，其甲基化程度在非侵襲性及侵襲性IPMN中分別占10%和38%。侵襲性IPMN的錯配修復(fù)基因bMLH1及MGMT甲基化水平同樣高于非侵襲性IPMN（38% vs.10%，45% vs.20%）。組織因子途徑抑制物2（TFPI-2）甲基化水平在非侵襲性與侵襲性IPMN中也存在顯著差異，分別為85%和17%。此外，其他基因如BNIP3、PTCHD2、SOX17、NPTX2、EBF3和p16等甲基化程度在IPMN中也存在差異。

55%的侵襲性IPMN和20%的非侵襲性IPMN中存在3個或以上基因甲基化，因此，基因甲基化檢測可用于術(shù)前IPMN良惡性的鑒別。此外，有報道DNA甲基化可能與IPMN的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，對病理標(biāo)本切緣的DNA甲基化檢測有助于評估腫瘤多灶性及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，不同類型的IPMN（主胰管型IPMN與分支胰管型IPMN）的DNA甲基化發(fā)生率也存在顯著差異（71.3% vs.44.4%）[26-27]。

2.4 microRNA（miRNA）表達(dá)異常

miRNA是真核生物中發(fā)現(xiàn)的一類內(nèi)源性的具有調(diào)控功能的非編碼RNA，長約18～25個核苷酸，主要通過基因轉(zhuǎn)錄后水平的調(diào)控參與生長、發(fā)育、衰老和死亡及腫瘤發(fā)生發(fā)展等生物過程。胰腺癌及其癌前病變和IPMN中經(jīng)?？梢詸z測到microRNA異常表達(dá)。

腫瘤細(xì)胞中miR-21表達(dá)上調(diào)可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡受阻并獲得侵襲轉(zhuǎn)移潛能。miR-21表達(dá)上調(diào)后導(dǎo)致磷酸酶基因（PTEN）水平下調(diào)，然后通過活化PTEN下游的Akt信號通路和PDC4，促進(jìn)腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移。miR-155在多種實體瘤中過表達(dá)，可通過抑制MAD1、MX1I、ROX/MNT等基因表達(dá)，促進(jìn)myc基因活性，從而發(fā)揮促癌作用。miR-21與miR-155在大多數(shù)非侵襲性IPMN中表達(dá)顯著升高，并且表達(dá)水平與組織學(xué)分級一致，侵襲性IPMN中miR-21與miR-155表達(dá)水平顯著高于非侵襲性IPMN以及正常胰腺組織[28]。值得注意的是，miR-155及miR-21在侵襲性IPMN中表達(dá)率分別為100%、95%，而在IPMN腺瘤中表達(dá)率都僅為54%[29]。

與miR-21、miR-155相反，miR-101在非侵襲性IPMN及正常胰腺組織中的表達(dá)水平要顯著高于侵襲性IPMN[28]。良性IPMN中miR-101可以下調(diào)EZH2水平（EZH2水平在惡性IPMN中顯著升高）；同樣，惡性IPMN中miR-101表達(dá)下調(diào)將導(dǎo)致EZH2水平升高。因此，miR-101表達(dá)下調(diào)可能通過上調(diào)EZH2促進(jìn)IPMN的惡變及進(jìn)展。其他與IPMN相關(guān)的miRNA包括miR-708、miR-130a、miR-342-3p、miR-126、miR-223等[30-32]。

2.5 蛋白表達(dá)異常

2.5.1 血清腫瘤標(biāo)志物 CA19-9是1981年發(fā)現(xiàn)的一種糖鏈抗原，是目前臨床上胰腺癌最有診斷價值且應(yīng)用最廣泛的一種腫瘤標(biāo)志物。Xu 等[33]報道在惡性IPMN中，血清CA19-9可出現(xiàn)升高，尤其是在浸潤性IPMN和主胰管型IPMN中升高更為明顯[34]，當(dāng)CA19-9超過63.60 U/mL時，往往提示術(shù)后預(yù)后不佳[33]。此外，有文獻(xiàn)[35]報道CA19-9、CA24-2、CEA聯(lián)合檢測能提高侵襲性IPMN診斷的準(zhǔn)確性。因此，臨床上可以通過腫瘤標(biāo)志物來監(jiān)測IPMN的惡變及進(jìn)展。

2.5.2 黏蛋白（mucoprotein，MUC） MUC是一類主要由黏多糖組成的高分子量、重糖基化蛋白，其作用是潤滑和保護(hù)上皮黏膜，并參與內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持和腫瘤的形成，目前為止至少有19種MUC基因已經(jīng)被克?。∕UC1-9、MUC11-13、MUC15-20）。不同上皮細(xì)胞表達(dá)不同類型的MUC，其中胰腺管狀細(xì)胞主要表達(dá)MUC3，MUC5B和MUC6，而MUC1、MUC2及MUC4主要參與胰腺癌的發(fā)生和轉(zhuǎn)移[36]。

研究[37]發(fā)現(xiàn)，腸型IPMN惡變風(fēng)險高于胃型IPMN，且腸型IPMN中MUC4表達(dá)水平顯著高于胃型IPMN。Nissim等[38]在一項納入1 235例IPMN患者的研究中發(fā)現(xiàn)，MUC1在腺瘤/邊緣型IPMN及癌型IPMN中的表達(dá)率分別為8.6%和35.8%，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，MUC1過表達(dá)可促進(jìn)IPMN發(fā)生惡變。Maker等[39]研究表明高危IPMN囊液中MUC2、MUC4濃度顯著升高，在混合型IPMN中，對MUC2表達(dá)水平的檢測可用于鑒別高級別異型增生與浸潤性癌[40]。此外，高危IPMN血清MUC5AC水平也可見升高[39]。因此，MUC蛋白有望用于不同類型IPMN的鑒別。

2.5.3 KL-6蛋白 KL-6作為肺腺癌相關(guān)抗原之一，是一種大分子量糖蛋白，最早被應(yīng)用于肺癌以及間質(zhì)性肺炎的檢測。近年來文獻(xiàn)[41]報道KL-6亦可用于PDA與IPMN的診斷。Xu等[42]在一項納入26例胰腺腫瘤患者的研究中發(fā)現(xiàn)，胰腺癌中KL-6/MUC1陽性率為100%（10/10），IPMN中KL-6/MUC1陽性率為20%（1/5），并發(fā)現(xiàn)KL-6/MUC1過表達(dá)與PDA轉(zhuǎn)移有關(guān)。抑制KL-6/MUC1的糖基化可以抑制腫瘤侵襲進(jìn)展，KL-6/MUC1可能通過上調(diào)E-cadherin和E-cadherin/β-catenin復(fù)合物表達(dá)水平從而促進(jìn)PDA轉(zhuǎn)移[42-43]。KL-6表達(dá)水平隨IPMN惡性程度升高而上升，Inagaki等[44]在一項入組37例IPMN（24例IPMA、8例MI-IPMC、6例IC-IPMC）和66例PDA的研究中發(fā)現(xiàn)，微侵襲性IPMC及侵襲性IPMC中KL-6陽性率為100%，而IPMA中KL-6陽性率為42%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)所有PDA腫瘤細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)都有KL-6表達(dá)，微侵襲性IPMC及侵襲性IPMC中細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)KL-6水平要高于IPMA，這表明KL-6定位檢測有助于預(yù)測IPMN的惡變潛能。

2.5.4 plectin-1蛋白 網(wǎng)蛋白（plectin）是一種分子量為500 kD的中間絲相關(guān)蛋白，在微管、微絲和中間絲之間起交聯(lián)作用，從而維持細(xì)胞骨架穩(wěn)定性。近年來，plectin-1作為一種新型標(biāo)志物被用于胰腺腫瘤的診斷。有文獻(xiàn)[45]研究發(fā)現(xiàn)plectin-1在PDA組織中呈陽性表達(dá)而在慢性胰腺炎及正常胰腺組織中則無表達(dá)。IPMN中也存在plectin-1表達(dá)，Bausch等[46]發(fā)現(xiàn)惡性IPMN組織中plectin-1陽性率為83.9%（26/31），而良性IPMN僅為16.7%（1/6）；惡性IPMN囊液中plectin-1表達(dá)率為100%（4/4），良性IPMN囊液中plectin-1表達(dá)率為0（0/3），并且plectin-1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，plectin-1用于鑒別良、惡性IPMN的靈敏度及特異度分別為84%、83%。Moris等[47]在一項多中心研究中也得到相似結(jié)果。因此，plectin-1有望成為一種IPMN囊液分子標(biāo)志物用來預(yù)測IPMN良惡性及淋巴轉(zhuǎn)移情況。

2.5.5 絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal 1型（SPINK1）

SPINK1在正常人類胰腺腺泡細(xì)胞以及多種腫瘤組織中可見表達(dá)，能夠與表皮生長因子受體（EGFR）結(jié)合，通過絲裂源蛋白激酶級聯(lián)調(diào)節(jié)PDA腫瘤細(xì)胞的增殖[47]。R?ty等[48]通過囊液分析發(fā)現(xiàn)，潛在惡性腫瘤（主胰管/混合型IPMN、MCN）囊液中SPINK1表達(dá)水平顯著高于良性腫瘤（分支胰管型IPMN、漿液性囊腺瘤）；在＜3 cm的腫瘤中，漿液性囊腺瘤與分支胰管型IPMN囊液SPINK1表達(dá)水平顯著低于主胰管型IPMN與MCN。若不考慮腫瘤大小，SPINK1區(qū)分腫瘤良惡性的靈敏度和特異度分別為85%、84%；在＜3 cm的腫瘤中，其靈敏度和特異度分別為93%、89%。

2.5.6 其他蛋白 Ezrin蛋白是一種細(xì)胞骨架與細(xì)胞膜之間的連接蛋白，參與微絨毛的形成并與細(xì)胞形態(tài)的維持、運動、黏附及生存有關(guān)。Oda 等[49]研究發(fā)現(xiàn)侵襲性IPMN組織中Ezrin蛋白與磷酸化Ezrin蛋白表達(dá)水平顯著高于IPMN伴高級別異型增生，且Ezrin蛋白表達(dá)與IPMN惡性浸潤密切相關(guān)。高遷移率族蛋白A2（HMGA2）是與染色體結(jié)合的非組蛋白。DiMaio 等[50]報道IPMN伴高級別異型增生患者囊液中HMGA2蛋白濃度顯著高于低、中級別異型增生患者，因此，囊液HMGA2檢測在鑒別IPMN良惡性方面也有一定價值。Das等[51]發(fā)現(xiàn)侵襲性IPMN中mAb Das-1陽性率顯著高于正常胰腺及非侵襲性IPMN，mAb Das-1檢測侵襲性IPMN的靈敏度和特異度分別為89%、100%。

3 小結(jié)與展望

近年來，隨著病理診斷及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，IPMN的發(fā)現(xiàn)率和診斷率不斷提高，臨床醫(yī)生對該疾病的關(guān)注及研究也在逐步深入。由于IPMN有惡變進(jìn)展可能，因此盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)對預(yù)后有著重大意義。IPMN的治療方法以外科手術(shù)為主，目前研究表明多種癌基因、抑癌基因、蛋白等分子參與了IPMN的發(fā)生發(fā)展過程，因此，更好地理解其發(fā)生發(fā)展的分子病理機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上特異性阻斷這些分子靶點有望為IPMN治療帶來新的突破。個體化、多學(xué)科、多手段、多靶點的綜合治療改善IPMN的預(yù)后及患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

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