以腹股溝淋巴結(jié)腫大和下肢、會(huì)陰區(qū)淋巴水腫為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌1例

沈衛(wèi)章,朱耿軍,金立方,任立參,賈姣源,劉 芳,徐 文

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院，吉林 長春130041)

*通訊作者

以腹股溝淋巴結(jié)腫大和下肢、會(huì)陰區(qū)淋巴水腫為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌1例

沈衛(wèi)章,朱耿軍,金立方,任立參,賈姣源,劉 芳,徐 文*

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院，吉林 長春130041)

卵巢癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，起病隱匿，易于早期播散、轉(zhuǎn)移，死亡率高，預(yù)后差[1]。卵巢癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，尸檢標(biāo)本結(jié)果顯示累及率3%左右[2]，以腹股溝淋巴結(jié)腫大和下肢、會(huì)陰區(qū)淋巴水腫為首發(fā)表現(xiàn)者國內(nèi)外罕見報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例此類患者的診治經(jīng)過，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者為51歲女性，因下腹部腫脹3個(gè)月，加重1周于2014年11月24日來院就診，既往有子宮肌瘤病史。入院查體：雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，較大者位于左側(cè)，約2 cm*3 cm，活動(dòng)度好，與周圍組織無粘連，無壓痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，心肺無異常，肝脾不大，下腹、會(huì)陰及雙側(cè)下肢皮膚非凹陷性水腫。婦科檢查示雙側(cè)大陰唇水腫，子宮及雙附件未見異常。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示CA125顯著升高，大于檢測(cè)上限值500 U/L，CEA正常。下肢動(dòng)脈和深靜脈血管彩超未見明顯異常，雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大；經(jīng)陰道婦科彩超示子宮肌瘤，右側(cè)附件區(qū)偏囊性包塊，左附件區(qū)未見明顯包塊；盆腔MR平掃加增強(qiáng)示子宮肌瘤，雙側(cè)髂血管走行區(qū)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀等T1稍長T2信號(hào)，局部融合，雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，盆腔皮下軟組織可見水腫征象，子宮右側(cè)可見直徑約為2.8 cm的類圓形囊性長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。行左側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)切除活檢，病理結(jié)果示：(左腹股溝淋巴結(jié))內(nèi)見腺癌轉(zhuǎn)移，免疫組化染色結(jié)果支持漿液性腺癌，免疫組化染色結(jié)果示：CK(AE1/AE3)(+)、CK7(+)、ER(灶+)、Ki67(陽性率90%)、CA125(+)、P16(+)、PR(+)、P53(陽性率85%)。胃腸鏡檢查示慢性淺表性胃炎、直腸息肉?；颊哂谥袊t(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行PET-CT檢查示左側(cè)鎖骨上區(qū)、雙側(cè)膈腳后、腹膜后、腸系膜、雙側(cè)髂血管區(qū)及腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆底腹膜轉(zhuǎn)移；左側(cè)髂肌轉(zhuǎn)移，右側(cè)附件區(qū)軟組織影略多，伴輕度代謝，需警惕原發(fā)卵巢癌。臨床診斷為卵巢癌，F(xiàn)igo分期Ⅳ期[3]?；颊吲韪骨煌飧构蓽蠀^(qū)和左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并發(fā)下腹部、會(huì)陰區(qū)和下肢淋巴水腫，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，給予脂質(zhì)體紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療，至2015年5月13日完成6個(gè)周期化療，監(jiān)測(cè) CA125示進(jìn)行性下降，至化療結(jié)束時(shí)CA125水平恢復(fù)正常，下腹、會(huì)陰及雙下肢淋巴水腫明顯減輕，療效評(píng)價(jià)為部分緩解[4]。但在2015年8月10日因雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)較前增大，下肢淋巴水腫加重再次來我院就診，CA125水平明顯升高(大于500 U/L)，疾病進(jìn)展，給予吉西他濱聯(lián)合奈達(dá)鉑二線化療6個(gè)周期，再次獲得部分緩解，并發(fā)淋巴水腫明顯減輕，于2016年4月CA125再次明顯升高，盆腔CT示左附件腫塊和盆底占位性病變，腹股溝淋巴結(jié)不大，淋巴水腫輕，較前無明顯進(jìn)展，經(jīng)婦科醫(yī)生會(huì)診因盆底固定無手術(shù)機(jī)會(huì)，患者拒絕化療，給予阿帕替尼治療1月后出現(xiàn)腹水，先后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院和吉林省腫瘤醫(yī)院給予多西他賽、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合洛鉑、奧沙利鉑等藥物化療，療效差，出現(xiàn)胸水、腸梗阻，于2016年12月22日停止化療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥支持治療，截止2017年1月6日尚存活，預(yù)期生存不超過3個(gè)月。

2 討論

卵巢癌的死亡率居世界婦女惡性腫瘤腫瘤第5位，由于其發(fā)病隱匿，缺乏普查和有效的早期診斷方法，70%以上的患者就診時(shí)已屬晚期，治療及預(yù)后極差[5]。卵巢癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆腔腹膜種植播散。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以盆腔淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，只占3%左右[2]。與其他原發(fā)婦科惡性腫瘤不同，以腹股溝淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌少見[6]，具有較為詳細(xì)臨床病例資料的病例報(bào)道國內(nèi)有1例 ，國外7例[7]。卵巢癌最常見的首發(fā)癥狀是腹痛、腹脹、早飽和陰道流血，最常見的初發(fā)體征是盆腔包塊[1]，而以腹股溝淋巴結(jié)腫大伴發(fā)下腹、會(huì)陰及雙側(cè)下肢淋巴水腫為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌病例罕見報(bào)道[7]。

腹股溝淋巴結(jié)腫大常見于以下疾病：1)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，如下肢創(chuàng)傷、感染、性傳播疾病；2)血液系統(tǒng)惡性疾病，如淋巴瘤、白血病；3)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如宮頸、外陰、子宮、卵巢、輸卵管腫瘤，直腸癌，下肢皮膚癌及黑色素瘤等。對(duì)于無痛性淋巴結(jié)腫大?？紤]惡性疾病，淋巴結(jié)穿刺或切除活檢病理應(yīng)作為首選檢查明確淋巴結(jié)性質(zhì)，并進(jìn)行免疫組化檢查，有助于明確原發(fā)腫瘤來源。

盡管卵巢癌轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)少見，然而對(duì)于腹股溝腫大淋巴結(jié)，在鑒別診斷時(shí)需考慮到卵巢癌，所以應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查和經(jīng)陰道彩超檢查[6]。該患起初經(jīng)上述檢查未能明確卵巢癌來源，而胃腸鏡檢查排除了胃腸腫瘤的可能性。對(duì)于局部表現(xiàn)不明顯的卵巢癌常規(guī)影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)異常，PET-CT在尋找原發(fā)病方面具有較大價(jià)值[8]，并且在疾病分期上更為準(zhǔn)確。該患經(jīng)PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身淋巴結(jié)播散的一部分，并且發(fā)現(xiàn)更為遠(yuǎn)處的左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道的大部分腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是疾病播散的表現(xiàn)是一致的[8]。卵巢癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常預(yù)示疾病晚期和播散，盡管化療可獲得一定療效，但易于耐藥進(jìn)展，預(yù)后差，中位生存時(shí)間僅3年，該患僅2年余。而對(duì)于孤立性腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例可行手術(shù)治療聯(lián)合化療，預(yù)后較好[7,9]。

以腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并發(fā)淋巴水腫為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌少見，在除外直腸、外陰、宮頸等部位腫瘤后需要考慮卵巢癌的可能。對(duì)無痛性腹股溝淋巴結(jié)腫大患者應(yīng)及早行淋巴結(jié)活檢病理和免疫組化檢查。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查不能明確的患者，PET-CT檢查可幫助明確原發(fā)病灶和準(zhǔn)確分期，有助于治療計(jì)劃的制定。

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1007-4287(2017)06-1090-02

沈衛(wèi)章，男，42歲，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：實(shí)體腫瘤診治和血液病。

2017-01-19)