某三級甲等醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)化管理實踐與思考

趙 泉，王穎琳，張 雷，丁月霞，劉 雨，霍雪臣

（山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

某三級甲等醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)化管理實踐與思考

趙 泉，王穎琳，張 雷，丁月霞，劉 雨，霍雪臣

（山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

目的探索抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）策略，提高醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率和疑難復(fù)雜感染的診療水平。方法 依據(jù)抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)，發(fā)揮職能管理部門和技術(shù)支撐體系的作用，并依托多學(xué)科會診模式（MDT）提高AMS水平。結(jié)果 醫(yī)院目前各項管理指標(biāo)均達(dá)到法規(guī)要求；微生物送檢率、無菌標(biāo)本比例指標(biāo)等遠(yuǎn)超法規(guī)要求；糖肽類、碳青霉烯類的耐藥率逐年下降；治療用抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物及耐藥菌檢出病例抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率均在98．00%以上。結(jié)論 MDT能彌補(bǔ)學(xué)科不足，有效提高疑難危重感染的診療水平，可依托其開展AMS，實現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化管理。

抗菌藥物科學(xué)化管理；多學(xué)科會診模式；疑難復(fù)雜感染；藥房管理

Abstract：Objective To investigate the strategy of antimicrobial stewardship（AMS），and in order to improve the rationality of drug use and the diagnosis and treatment level of difficult and complicated infection．M ethods The level of AMS was improved by using the laws and regulations of antimicrobial agents，and the effect of functional and administrative department and the mode of the multidisciplinary team （MDT）．Resu lts All kinds of management indexes in our hospital met the requirement of laws and regulations．Some indexes such as the microbe inspection rate and the ratio of sterile specimen had exceeded the requirement．The drug resistance rate of glycopeptides and carbapenems declined year by year．The rates of clinical rationality of antibiotics for therapeutic，special use and drug－resistant bacteria were all over 98．00%．Conclusion MDT can make up for the shortage of discipline and effectively improve the level of diagnosis and treatment of difficult and critical infections，AMS can be used to achieve scientific，standardized，fine，standardized management of antibacterial drugs．

Key words：antimicrobial stewardship；multidisciplinary team；difficult and complicated infection；pharmacy management

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2011年至2013年在全國范圍內(nèi)推行抗菌藥物3年專項整治活動，效果顯著[1－2]，通過整治，全國圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用得到了較好地改善和控制。目前，存在的問題是治療用藥沒有具體的管控標(biāo)準(zhǔn)，存在專項整治的盲區(qū)；其次，隨著專項整治的結(jié)束，圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理率也出現(xiàn)了下滑；而且既往指標(biāo)化的管理缺乏科學(xué)性，無法真正實現(xiàn)抗菌藥物臨床的合理應(yīng)用，尤其是無法保證疑難復(fù)雜感染的診療水平。因此，建立科學(xué)化的管理機(jī)制，從以往粗放式的管理走向科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化和常態(tài)化的管理勢在必行。美國現(xiàn)已推行抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）理念，我國則剛剛起步。因此，完全照搬美國的模式是否符合我國國情，AMS理念如何在基層醫(yī)院很好地落地等都是備受關(guān)注的問題。筆者將我院推行AMS的實踐進(jìn)行總結(jié)，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化抗菌藥物管理提供思路和參考。

目前，我院抗菌藥物管理已具備健全的組織機(jī)構(gòu)和工作制度，各部門職責(zé)明確，密切配合，齊抓共管。圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的各項指標(biāo)均符合法規(guī)要求。并充分發(fā)揮技術(shù)支撐體系的作用，在法律、法規(guī)未作明確管理要求的治療用藥及疑難復(fù)雜感染的診療方面也進(jìn)行了多方位、多角度的積極探索。

1 管理措施和特點

1．1 規(guī)范培訓(xùn)，嚴(yán)格授權(quán)

從多個角度開展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，提高抗菌藥物法律、法規(guī)知曉度，豐富抗菌藥物知識，提升臨床用藥水平，創(chuàng)造合理用藥氛圍，為AMS打下堅實的基礎(chǔ)[3]。主要由臨床藥學(xué)科、微生物科、感染科、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。其中，臨床藥學(xué)科的培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋相關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，抗菌藥物藥代動力學(xué)／藥物效應(yīng)學(xué)(PK／PD)特點，抗菌藥物臨床定位，院內(nèi)感染常見耐藥菌的用藥策略等，并通過具體案例講解如何通過合理用藥控制抗菌藥物的使用強(qiáng)度。微生物科每半年對全院細(xì)菌分布、耐藥監(jiān)測結(jié)果及如何正確留取標(biāo)本等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。感染科將相關(guān)感染性疾病的指南和共識及時進(jìn)行解讀，醫(yī)院感染管理科對院內(nèi)感染的多環(huán)節(jié)控制等進(jìn)行宣教。

每個主題的培訓(xùn)分為3次，其中1次為夜場，以保證全院所有輪班醫(yī)生都有接受培訓(xùn)的機(jī)會。培訓(xùn)實行指紋簽到，且需培訓(xùn)前和結(jié)束后2次指紋簽到方代表完成1次培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后由醫(yī)務(wù)處組織全體醫(yī)生和藥師進(jìn)行考試，考試合格后方能授予抗菌藥物處方權(quán)和處方調(diào)劑權(quán)。

1．2 信息給力，管理高效

我院是我國首批通過電子病歷應(yīng)用模型(HIMSS EMRAM)6級標(biāo)準(zhǔn)的3家醫(yī)院之一，具有良好的信息化文化建設(shè)水平。為提高管理效率，從多個環(huán)節(jié)運(yùn)用信息化加強(qiáng)對抗菌藥物的管理，取得了很好的效果。

運(yùn)用信息化設(shè)置抗菌藥物應(yīng)用范圍：醫(yī)生在開具抗菌藥物時，必須選擇是用于“治療”還是“預(yù)防”，如選擇“預(yù)防”，則無法開具不在預(yù)防用藥范疇的抗菌藥物，從而提高了預(yù)防用抗菌藥物品種選擇的正確性。

運(yùn)用信息化設(shè)置抗菌藥物處方權(quán)限：按照法規(guī)要求，將抗菌藥物實行分級管理，并與有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生職稱和處方調(diào)劑權(quán)的藥師職稱一一對應(yīng)[4]。當(dāng)越級開具抗菌藥物時，系統(tǒng)會自動阻斷并予以提示，杜絕了越級使用和越級調(diào)配抗菌藥物的現(xiàn)象。

運(yùn)用信息化設(shè)置圍術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)則：依據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]，搭建各類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥信息化平臺，依據(jù)手術(shù)名稱和切口類型設(shè)置預(yù)防用藥規(guī)則，包括品種選擇、用藥時機(jī)及用藥時間等，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，從源頭杜絕圍術(shù)期不合理用藥，從而起到事半功倍的管理效果。

運(yùn)用臨床用藥決策支持系統(tǒng)規(guī)避用藥風(fēng)險：臨床用藥決策支持系統(tǒng)是依據(jù)我院臨床藥師提出的設(shè)計理念并與開發(fā)公司共同合作完成的，以控件形式嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中。該系統(tǒng)以專業(yè)藥學(xué)知識庫為支撐，實現(xiàn)了事前審核、事中干預(yù)和事后點評的用藥風(fēng)險全程閉環(huán)管理和以患者為中心的醫(yī)－藥－護(hù)互動。系統(tǒng)自動監(jiān)控用藥醫(yī)囑中有無超劑量、重復(fù)用藥、配伍禁忌、藥物過敏禁忌及有無與疾病診斷、器官功能、特定人群等相關(guān)的用藥禁忌等情況，系統(tǒng)自動根據(jù)風(fēng)險級別作出拒絕提交醫(yī)囑／處方、不拒絕但警示等控制行為。被監(jiān)控到的用藥違規(guī)行為均提交給臨床藥師進(jìn)行后臺個案分析，并與臨床醫(yī)師互動討論，從多個環(huán)節(jié)避免藥害事故的發(fā)生。

1．3 部門協(xié)作，支撐有力

AMS強(qiáng)調(diào)多部門合作及小組化管理。抗菌藥物管理工作組、醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院感染管理科作為三大職能部門分工明確，密切配合，發(fā)揮管理職能。感染科、臨床藥學(xué)科、微生物科作為三大技術(shù)支撐體系，在各自領(lǐng)域為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用發(fā)揮技術(shù)支撐作用，同時依托多學(xué)科會診模式(MDT)，提高疑難復(fù)雜感染的診療水平[6]。

1)臨床藥師

我院臨床藥師在抗菌藥物管理和應(yīng)用的多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮技術(shù)支撐作用，如參與抗菌藥物目錄的制訂，從專業(yè)角度為抗菌藥物的采購和遴選提供參考意見，制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，對全院醫(yī)務(wù)人員、患者進(jìn)行多方面的培訓(xùn)，下社區(qū)宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用知識等[7－8]。其他開展的常規(guī)工作如下。

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作：監(jiān)測抗菌藥物使用趨勢，每月對全院抗菌藥物按使用量和使用金額進(jìn)行排序，對排名前10位的抗菌藥物進(jìn)行使用適宜性論證，并抽查3個品種抗菌藥物各10份病歷進(jìn)行點評。開展抗菌藥物處方點評，預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑點評，治療用抗菌藥物醫(yī)囑點評，特殊使用級抗菌藥物醫(yī)囑點評，耐藥菌檢出病例抗菌藥物醫(yī)囑點評，抗菌藥物管理評價指標(biāo)超標(biāo)科室抗菌藥物醫(yī)囑點評。點評報告上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，于《藥事質(zhì)量通報》予以通報并處以罰款。情節(jié)嚴(yán)重或多次出現(xiàn)的問題將限定或取消醫(yī)師處方權(quán)，晉升職稱時酌情減分。根據(jù)問題嚴(yán)重程度，由院長與科主任進(jìn)行誡勉談話或限定科室抗菌藥物用量等。

依據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果制訂全院及臨床科室經(jīng)驗性用藥策略：依據(jù)微生物科每半年發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，臨床藥師針對常見致病菌制訂全院經(jīng)驗性用藥策略。對于一些數(shù)據(jù)比較豐富的科室，如重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、呼吸科等，制訂該科室的經(jīng)驗性用藥策略，通過內(nèi)網(wǎng)發(fā)布并對全院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

承擔(dān)部分全院感染會診并參與感染MDT：臨床藥師承擔(dān)部分全院感染性疾病的會診和感染全院大會診，包括特殊使用級抗菌藥物會診，在特殊部位感染、多種藥物過敏、孕婦、血液透析、腹膜透析患者等特殊人群感染及重癥、多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（PDR）感染患者的藥物選擇及給藥方案設(shè)計等方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可為臨床解決疑難復(fù)雜感染問題，并已得到臨床認(rèn)可[7]。

根據(jù)萬古霉素血藥濃度監(jiān)測（TDM）結(jié)果制訂個體化給藥方案：對特殊患者（大劑量、長療程應(yīng)用萬古霉素的患者、腎功能不全、老年人、新生兒等特殊群體及合用其他耳、腎毒性藥物的患者）開展萬古霉素TDM，并結(jié)合患者臨床診斷、病情嚴(yán)重程度、合并用藥及年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率等宿主因素，對TDM結(jié)果進(jìn)行綜合分析，調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)萬古霉素的個體化用藥，使血藥濃度維持在安全、有效的范圍內(nèi)，保證臨床療效的同時降低誘導(dǎo)耐藥的風(fēng)險[8－9]。

2)感染科

感染科承擔(dān)全院成人感染患者的會診，年會診量達(dá)6 000例。為規(guī)范全院特殊使用級抗菌藥物的使用及提高疑難復(fù)雜感染性疾病的診療水平發(fā)揮重要作用。參與抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)，及時向臨床傳遞最近的感染指南和專家共識。定期舉辦感染年會及感染沙龍，分享疑難復(fù)雜感染案例，并結(jié)合相關(guān)指南進(jìn)行學(xué)習(xí)。感染科作為我院感染MDT的組長單位，負(fù)責(zé)組織感染MDT的討論和執(zhí)行，對全院疑難復(fù)雜感染的多學(xué)科診療發(fā)揮了引領(lǐng)作用。

3)微生物科

臨床微生物科開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持。我院微生物送檢率達(dá)95．00%以上。各類培養(yǎng)標(biāo)本量居首位的為血培養(yǎng)，每年達(dá)14 000例，其次為痰、無菌體液、分泌物、尿液、咽拭子和糞便。嚴(yán)格執(zhí)行危機(jī)值班報告制度，及時準(zhǔn)確出具報告。參與抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)及感染病例會診，普及正確留取標(biāo)本和送檢知識。每半年發(fā)布本院細(xì)菌分布及耐藥檢測結(jié)果。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)布預(yù)警信息，根據(jù)目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同進(jìn)行不同級別的預(yù)警。

1．4 依托MDT模式，提升AM S水平

MDT是提升AMS水平的良好模式[10]。MDT可以彌補(bǔ)學(xué)科不足，取長補(bǔ)短，提升診療水平[11－12]。我院 MDT由醫(yī)務(wù)處牽頭，感染科主任為組長，感染科、臨床藥學(xué)科、微生物科、影像科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的專家共同組成MDT專家組。其中感染科、臨床藥學(xué)科、微生物科的主任為3位核心專家，每次MDT都必須參加。秘書負(fù)責(zé)記錄及隨訪跟進(jìn)，保證重要醫(yī)囑落地實施。我院多年來一直采用MDT模式解決臨床實際疑難復(fù)雜感染問題，形成了較為成熟的多學(xué)科互補(bǔ)的技術(shù)支撐體系，對提高疑難復(fù)雜感染病例的診療水平發(fā)揮重要作用。

2 管理效果

通過以上綜合管理措施，我院目前各項管理指標(biāo)均達(dá)到法規(guī)要求，微生物送檢率、無菌標(biāo)本比例指標(biāo)等遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出法規(guī)要求，糖肽類、碳青霉烯類的耐藥率逐年下降，治療用抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物及耐藥菌檢出病例抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率均在98．00%以上。全院形成良好的抗菌藥物合理用藥的氛圍和管理體系，建立了以感染科、臨床藥學(xué)科和微生物科為核心的技術(shù)支撐體系，成功運(yùn)用MDT提高疑難復(fù)雜感染病例的診療水平，基本實現(xiàn)了對抗菌藥物科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化和常態(tài)化的管理。

3 結(jié)語

目前，抗菌藥物管理已進(jìn)入AMS時代，優(yōu)化資源，多學(xué)科合作勢在必行。要實現(xiàn)抗菌藥物的科學(xué)化管理，院領(lǐng)導(dǎo)的重視是前提。另外，技術(shù)支撐體系的搭建及密切配合是AMS的關(guān)鍵，技術(shù)支撐隊伍的專業(yè)水平是AMS的核心。信息化可使AMS達(dá)到事半功倍的效果，有效提高管理效率[13－15]。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科、臨床藥學(xué)和微生物3個學(xué)科發(fā)展良莠不齊，各醫(yī)院信息化建設(shè)情況也參差不齊，亟待提高。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[Z]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號．

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部．衛(wèi)生部關(guān)于繼續(xù)開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[Z]．衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)[2012]32號．

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[J]．藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（2）：124－125．

[4]苗向陽．臨床抗菌藥物的管理[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，11（17）：794－795．

[5]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[Z]．國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號附件．

[6]王力紅，趙 霞，張京利，等．多部門聯(lián)動對抗菌藥物的管理[J]．中國醫(yī)院管理，2012，32（9）：69－70．

[7]卓 改．臨床藥師在抗菌藥物專項整治中的作用[J]．中外健康文摘，2013（46）：264．

[8]朱 曼，郭代紅，劉皈陽，等．萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與用藥行為分析[J]．中國藥房，2010，21（14）：1282－1285．

[9]羅萬慰，朱春香，張海燕，等．某院85例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（12）：1142－1146．

[10]貢冰峰，蘇 韞，陳吉祥，等．多學(xué)科聯(lián)合會診制度的實踐與探討[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（23）：154－156．

[11]何晶波，欒 瑞，潘 宇，等．我院臨床多學(xué)科聯(lián)合會診情況分析[J]．中國醫(yī)院管理，2015，35（10）：34－35．

[12]董 書，胥雪冬，謝京城，等．醫(yī)院多學(xué)科會診 保障危重患者安全[J]．醫(yī)院管理論壇，2011，28（8）：17－19．

[13]朱會英，韓 鵬，田 燕，等．信息化技術(shù)在醫(yī)院感染管理與監(jiān)控中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（17）：3808－3810．

[14]黃少平，彭 坤，冷金昌，等．基于網(wǎng)絡(luò)的抗菌藥物合理應(yīng)用自動監(jiān)控[J]．中國藥學(xué)雜志，2010，45（21）：1680－1681．

[15]馬 佳．“AMS”促抗菌藥物管理建長效機(jī)制[N]．健康報，2016－07－26（005）．

Practice and Reflection of Antibacterial Stewardship in a G radeⅢ－Class A Hospital

Zhao Quan，Wang Yinglin，Zhang Lei，Ding Yuexia，Liu Yu，Huo Xuechen
（Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai，Shandong，China 264000）

R952；R978．1

A

1006－4931(2017)18－0092－03

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．18．033

2017－04－10)

趙泉，女，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向為疑難復(fù)雜感染治療、抗菌藥物管理、臨床藥學(xué)，（電子信箱）zhaoquan_1419＠163．com。

霍雪臣，女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作，（電話）0535－6691999（電子信箱）ywy6116＠sina．com。