開顱術后顱骨缺損修補時機對神經(jīng)功能的影響

楊鳳鳴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

開顱術后顱骨缺損修補時機對神經(jīng)功能的影響

楊鳳鳴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

目的 觀察開顱術后顱骨缺損修補的最佳時機。方法 將2012-01—2015-03我院收治的384例開顱術后顱骨缺損患者根據(jù)骨窗塌陷深度(D值)的不同分為3組，輕度塌陷組134例(D<1 cm)、中度塌陷組140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷組110例(D≥2 cm)。手術時間<3個月者224例，3～6個月者148例，>6個月者12例。比較各組患者神經(jīng)功能改善情況。結果 384例患者術后神經(jīng)功能改善254例，改善率為66.1%。輕、中、重度塌陷組改善率分別為73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，輕、中度塌陷組神經(jīng)功能改善率高于重度塌陷組。結論 依據(jù)開顱術后骨窗的塌陷程度早期行顱骨缺損修補治療，可早期改善患者神經(jīng)功能、提高生活質量。

顱骨缺損；修補；神經(jīng)功能；顱腦損傷

開顱術后顱骨缺損臨床較常見，多見于重型顱腦損傷中為緩解顱內壓去除骨瓣，亦見于高血壓腦出血較多的患者，行骨瓣開顱或骨窗開顱術后遺留顱骨缺損[1]。本研究回顧性分析2012-01—2015-03我院收治的384例開顱術后顱骨缺損患者顱骨修補的資料，探討顱骨缺損修補最佳時機及依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2015-03我院收治的384例開顱術后遺留顱骨缺損患者，男250例，女134例，年齡13～73歲，平均43歲；顱腦損傷306例，高血壓腦出血68例，動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。患者術后切口愈合良好，無感染、頭皮壞死等情況，除外開放性顱腦創(chuàng)傷及經(jīng)顱腦CT證實存在硬膜下積液或腦積水等因素導致減壓窗不塌陷的患者。開顱術后顱骨缺損患者，隨著腦水腫、腦腫脹減輕緩解及大氣壓力和豎立位的引力作用，骨窗處腦組織向下移位，顱內壓逐漸降低，骨窗處形成塌陷。顱骨修補患者術前行CT檢查，測量骨窗塌陷最低點頭皮距模擬原頭顱頭皮的垂直距離，繼而得出骨窗塌陷的深度。根據(jù)骨窗塌陷深度(D值)的不同將其分為3組，即輕度塌陷組134例(D<1 cm)、中度塌陷組140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷組110例(D≥2 cm)?；颊唢B骨缺損最小面積4 cm×5 cm，最大面積13 cm×15 cm。

1．2 修補材料 采用自體顱骨骨瓣或鈦網(wǎng)修補，自體顱骨修補者144例，自體顱骨主要用于經(jīng)濟條件差的患者，常溫通風保存或低溫冷凍保存，術前沸水煮30 min，雙氧水浸泡30 min，碘伏浸泡30 min，刮匙刮除干凈后應用。鈦網(wǎng)修補者240例，三維塑型鈦網(wǎng)230例，二維鈦網(wǎng)徒手塑型者10例。

1．3 術前準備 所有患者術前行顱腦CT檢查和詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查評價。

1．4 手術時間 手術時間<3個月者224例(1～2個月者56例，2～3個月者168例)，3～6個月者148例，>6個月者12例。其中輕度塌陷組修補時間30～90 d，平均63.0 d；中度塌陷組修補時間61～111 d，平均81.5 d；重度塌陷組修補時間86～366 d，平均146.6 d。

1．5 手術方法 氣管插管全身麻醉，原切口切開帽狀腱膜下層、肌層至骨窗緣，沿帽狀腱膜下、顳肌下間隙由外向內、自上向下用圓刀片或電刀游離肌皮瓣，顳部可保留約1/3厚度顳肌，避免硬腦膜(或假硬腦膜)破損，若有硬腦膜(或假硬腦膜)破損裂口可用小圓針1號線縫合，顯露周邊顱骨骨窗緣。自體顱骨修補采用鑲嵌法、鈦網(wǎng)修補采用覆蓋法，自體顱骨骨瓣篩狀鉆孔、骨孔直徑及骨孔間距2～3 mm，自體顱骨骨瓣周邊三點7號絲線固定，鈦網(wǎng)修補周邊鈦釘固定，骨窗中部的硬腦膜1號絲線懸吊數(shù)針固定于自體顱骨骨瓣或鈦網(wǎng)表面。皮瓣下放置引流管，接引流袋或負壓裝置，分層縫合切口。頭帽加壓包扎固定。術后1 d復查顱腦CT，1～2 d拔除引流管，7～9 d拆線。

2 結果

384例患者術后神經(jīng)功能改善254例，無改善130例，改善率為66.1%。輕、中、重度塌陷組改善率分別為73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，輕中度塌陷組神經(jīng)功能改善率高于重度塌陷組。

3 討論

開顱術后顱骨缺損是神經(jīng)外科常見病，對于顱骨缺損直徑>3 cm的患者需行顱骨修補，對于顱骨缺損修補的時機存在爭議。本研究10例動脈瘤開顱夾閉手術患者，關顱時發(fā)現(xiàn)顱內壓較高給予去除骨瓣。傳統(tǒng)的顱骨缺損修補～般在術后3～6個月進行，感染切口的顱骨修補需在術后6～12個月進行[2]。但6個月后行修補手術的觀念尚有爭議，有學者臨床證實術后3個月左右顱骨修補更為適宜[2]。對于單純凹陷性或粉碎性顱骨骨折做塌陷骨片摘除術后，即可同期一次手術完成顱骨修補術[3]。也有人對重型顱腦損傷后骨板減壓后4～6周進行超早期顱骨修補[3-4]。有研究者認為只要等到患者腦水腫消失、顱內壓恢復后即可進行顱骨修補術。對于顱骨缺損的修補時機，目前還無統(tǒng)一的標準[6]。對于骨窗長時間不塌陷的患者應考慮是否合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況的可能，行顱腦CT檢查可明確診斷，腦積水的患者同期行腦室-腹腔分流術，硬膜下積液患者同期硬膜下積液清除并顱骨缺損修補，腦室穿通患者顱骨修補時可行腦室或穿通處穿刺放液，顱壓下降后行顱骨修補術。

依據(jù)開顱術后顱骨缺損患者骨窗的塌陷程度進行顱骨修補。骨窗塌陷與多種因素有關，與原發(fā)病、腦組織損傷范圍程度、時間、體位、年齡、骨窗大小有關，若患者合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況也可造成骨窗不塌陷或塌陷不滿意，原發(fā)病及腦組織損傷較輕的患者骨窗塌陷的時間早，骨窗塌陷程度隨時間延長呈加重趨勢，坐位、站立位活動早及時間長的患者骨窗塌陷早，老年患者、骨窗面積大的患者較年輕患者、骨窗面積小的患者塌陷明顯，由于骨窗塌陷的影響因素多，所以骨窗塌陷的時間及程度并不固定，部分患者術后1個月骨窗即塌陷，部分患者術后3個月塌陷仍不明顯，對于長時間不塌陷的患者可考慮是否合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況的可能，行顱腦CT檢查可明確診斷[7]。筆者依據(jù)骨窗的塌陷程度進行顱骨修補，避免了骨窗塌陷時間不固定帶來的影響。

對于開顱術后顱骨缺損的患者，盡早恢復顱腔的完整性是促進神經(jīng)功能進一步恢復的先決條件[8]。如果顱骨缺損時間較長，部分患者產(chǎn)生顱內缺血，缺損區(qū)的顳肌貼附作用會產(chǎn)生顱骨外向顱內的“供血通路”，較晚行顱骨修補術時會打破這種自身調節(jié)，術后腦組織缺血，且術后由于新生血管極易損傷而出現(xiàn)血腫，導致原有癥狀加重，甚至產(chǎn)生新的神經(jīng)功能缺損癥狀。顱骨缺損患者行顱骨修補術也是為了外形美容的需要，顱骨缺損時間長的患者皮膚可用性下降、皮膚攣縮，造成顱骨缺損面積大的患者皮瓣相對較小，切口縫合困難，容易造成皮瓣缺血壞死、切口裂開等情況[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕中度骨窗塌陷組患者顱骨修補術后神經(jīng)功能改善率高于重度骨窗塌陷組患者顱骨修補術后的患者，且輕中度骨窗塌陷組顱骨修補時間明顯短于重度骨窗塌陷組，這與目前臨床倡導的早期行顱骨缺損修補的觀點吻合。

對于開顱術后顱骨缺損患者，骨窗輕度塌陷即可行顱骨修補術治療，這不僅可早期改善患者神經(jīng)功能、提高生活質量，還可早期恢復患者頭顱外形及顱腔的完整性，并能減少局部血腫形成及皮瓣壞死、切口裂開的可能[2]。根據(jù)開顱術后骨窗塌陷程度作為顱骨修補時機的依據(jù)是可行可靠的，當然也要結合患者的一般狀況、術后切口的愈合情況。

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[2] 張占英，張方成．顱骨成形術后皮下積液與感染的原因及防治[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(7)：422-423．

[3] 鄧景陽，曹國彬，陸永建，等．外傷性顱骨缺損早期修補對神經(jīng)功能恢復的影響[J]．廣東醫(yī)學，2006，27(10)：732-733．

[4] 李社堂，郭寧原，劉晉軍，等．早期顱骨修補治療腦外傷的臨床應用價值分析[J]．中國實用醫(yī)刊，2014，41(13)：4 243．

[5] 王煜，陳紅，陳勁草，等．早期顱骨缺損修補術對神經(jīng)功能康復的影響[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(8)：327-328．

[6] 鄧景陽，曹國彬，陸永建，等．常用顱骨修補材料的選擇及其評價[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2005，4(12)：1 268-1 270．

[7] 杜光勇，杜亞莉，韓彥清．重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后超早期顱骨修補的臨床研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(6)：388．

[8] 王永勝．硬膜雙層縫合在額顳區(qū)大骨瓣減壓術后顱骨缺損修補中的應用[J]．中國基層醫(yī)藥，2015，22(17)：2 604-2 606．

(收稿2016-03-26)

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