瞼緣炎治療進(jìn)展

吳夢亮 王艷

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·綜 述·

瞼緣炎治療進(jìn)展

吳夢亮 王艷

瞼緣炎是眼科最常見的疾病之一，以往在臨床上常被忽視，由于其可能引起結(jié)膜炎、角膜炎，甚至角膜潰瘍穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來不斷被關(guān)注，對它的發(fā)病機(jī)制、治療等都有了進(jìn)一步的認(rèn)識。雖然目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但瞼緣熱敷和按摩等物理治療、局部抗生素和免疫抑制劑以及聯(lián)合口服抗生素的療效都得到了許多研究的證實。另外，近年來出現(xiàn)的瞼板腺探針術(shù)、LipiFlow治療儀器、強(qiáng)脈沖光療法等也引起了廣泛關(guān)注。本文針對近期國內(nèi)外學(xué)者對瞼緣炎治療方面的研究進(jìn)行總結(jié)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：208-212)

瞼緣炎；瞼板腺功能障礙；治療

瞼緣炎是一種瞼緣組織的炎癥性病變，以慢性炎癥居多，主要累及瞼緣皮膚、黏膜，睫毛根部及毛囊，瞼板腺及其開口處，可發(fā)生于各個年齡段。根據(jù)美國眼科醫(yī)師和視光醫(yī)師的報告，瞼緣炎患者分別占了其接診患者總數(shù)的37%和47%[1]。瞼緣炎一般根據(jù)病變的解剖位置來分類，分為前部瞼緣炎和后部瞼緣炎[2]。前部瞼緣炎主要累及瞼緣皮膚、睫毛根部及毛囊。根據(jù)致病原因的不同，前部瞼緣炎又可分為葡萄球菌性瞼緣炎和脂溢性瞼緣炎，部分患者可同時表現(xiàn)出相應(yīng)特征[3]。后部瞼緣炎是指瞼緣灰線以后部分的炎癥表現(xiàn)，瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是引起后部瞼緣炎的最常見原因[2]。但MGD不能和后部瞼緣炎等同，因為在MGD的最早期，特別是低分泌型MGD和阻塞型MGD，并不表現(xiàn)出后部瞼緣炎的體征(瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，瞼緣肥厚等)[4-5]。僅通過瞼板腺分泌物異常及瞼板腺成像來診斷，稱為無癥狀的MGD[6]。隨著病情的進(jìn)展，逐漸表現(xiàn)出瞼緣炎癥的典型體征，此時就稱為MGD相關(guān)的瞼緣炎[2]。瞼緣炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與細(xì)菌感染[7]、蠕形螨[8]、酒渣鼻[9]、脂溢性皮炎[10]等因素有關(guān)。瞼緣炎常見癥狀包括眼紅、眼癢、畏光、流淚、燒灼感和異物感等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。瞼緣炎嚴(yán)重者亦可引起結(jié)膜、角膜病變，稱為瞼緣炎相關(guān)的角結(jié)膜炎(blepharo kerato conjunctivitis，BKC)。角膜病變或可造成不可逆的角膜混濁而影響視力[11]。鑒于瞼緣炎的高發(fā)病率及潛在的視力損害危險，近年來日益引起關(guān)注，但由于瞼緣炎多為慢性炎癥，發(fā)病機(jī)制尚不明了，其治療缺乏特異性方法。目前的治療主要包括熱敷、按摩以及清潔等物理治療，抗生素及免疫抑制劑等的藥物治療，飲食補(bǔ)充及手術(shù)疏通瞼板腺等多種治療方法。

1 物理治療

瞼緣炎的物理治療主要包括熱敷、按摩和擦洗，這些方法雖然常常在臨床中建議患者使用，但許多眼科醫(yī)師并未詳細(xì)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行物理治療。這一方面是因為隨訪發(fā)現(xiàn)療效不佳而造成對物理治療的輕視，另一方面是由于具體的方法有著很大的差異，并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果，患者往往因為使用錯誤的方法后發(fā)現(xiàn)效果不佳，而不愿意進(jìn)行物理治療。

1.1 熱敷 后部瞼緣炎患者往往有瞼板腺內(nèi)分泌物熔點增高、黏稠[12]，引起開口阻塞。熱敷不僅可以軟化睫毛根部的鱗屑，還能軟化瞼板腺內(nèi)分泌物，促進(jìn)瞼板腺分泌脂質(zhì)。Olson等[13]研究發(fā)現(xiàn)，使用40 ℃熱毛巾熱敷15 min后淚膜脂質(zhì)層厚度明顯提高，且前5 min提升最明顯(提升80%)。美國眼科協(xié)會建議將熱毛巾加熱至45 ℃，充分接觸眼瞼皮膚。準(zhǔn)備好備用的熱毛巾以便及時更換，總的熱敷時間應(yīng)達(dá)到4 min以上[14]。由于熱毛巾的溫度不易控制且需要頻繁更換以維持合適溫度，市面上也出現(xiàn)了多種商品化的熱敷儀器，如熱敷眼罩，每天2次佩戴10 min，治療2周后可明顯提升淚膜破裂時間(tear film breakup time，TBUT)、角膜點染及淚膜脂質(zhì)評分，改善患者眼表不適癥狀[15]。還有目前處于Ⅳ期試驗的Blephasteam○R熱敷儀，可提供持續(xù)而有效的熱敷溫度[16]。但上述熱敷商品并未與傳統(tǒng)的毛巾熱敷進(jìn)行對照研究。

1.2 按摩 眼瞼的按摩常常在熱敷后進(jìn)行，有利于軟化的分泌物更好地排出。關(guān)于按摩方法的研究文獻(xiàn)較少，一般認(rèn)為先從眼瞼根部到瞼緣方向輕輕按壓，再用棉簽輕輕擦去瞼緣上的分泌物。注意避免接觸眼球[17]。按摩的次數(shù)不宜過多，一般2次/d即可。頻繁按摩會加重對眼表的刺激。

1.3 擦洗 瞼緣的擦洗可清除前部瞼緣炎患者睫毛根部附著的鱗屑和分泌過多的脂質(zhì)，一般建議使用棉簽蘸取對皮膚無刺激的稀釋嬰兒香波，從內(nèi)眥向外眥擦洗睫毛根部。但對于感染蠕形螨的瞼緣炎患者，有研究[18]發(fā)現(xiàn)稀釋50%的嬰兒香波擦洗瞼緣對清除蠕形螨的療效并不理想，而使用50%茶樹油可使藏匿于皮膚深部的蠕形螨遷移至皮膚表面。雖然目前尚未證實蠕形螨是瞼緣炎的致病因素，但有研究發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染數(shù)量與患者眼表不適感評分(ocular Surface Discomfort Index，OSDI)成正相關(guān)[19]，而Kim等[20]通過檢測淚液中的細(xì)胞因子，發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染的瞼緣炎患者淚液中白細(xì)胞介素17(interleukin 17, IL-17)含量顯著高于殺螨治療后的患者以及正常對照組，這意味著殺螨治療可能對蠕形螨感染患者的癥狀緩解有一定作用。Zhao等[8]分析了13項研究(瞼緣炎2 098例、對照組2 643例)后發(fā)現(xiàn)，蠕形螨感染與瞼緣炎之間存在顯著且穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，對于一般治療無效的瞼緣炎患者，應(yīng)檢查蠕形螨感染情況并酌情使用殺螨治療。茶樹油在體外顯示出較好的殺螨作用，患者每周1次50%茶樹油擦洗瞼緣加每天1次茶樹香波擦洗，可有效減少蠕形螨感染數(shù)量，改善眼表不適癥狀[18, 21]。

1.4 熱脈沖治療儀LipiFlow 熱脈沖治療儀最早由Korb和Blackie[22]在1例39歲嚴(yán)重MGD患者中報道，在單次治療12 min后，該患者的TBUT延長，癥狀明顯改善，有分泌功能的瞼板腺數(shù)量增加，且在3個月的隨訪中維持了療效。LipiFlow主要通過加熱覆蓋在瞼板腺內(nèi)面的瞼結(jié)膜，并且在眼瞼外側(cè)用氣囊進(jìn)行支撐及按摩，從而達(dá)到治療的目的。Finis等[23]通過與傳統(tǒng)物理治療進(jìn)行對照后發(fā)現(xiàn)，使用LipiFlow單次治療后療效不亞于每天2次、持續(xù)3個月的眼瞼熱敷和按摩治療。Greiner等[24]對20例接受單次LipiFlow治療的MGD患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，瞼板腺分泌評分(Meibomian gland secretion scores)、干眼評分(Standard Patient Evaluation of Eye Dryness)均明顯改善且效果持續(xù)3年；TBUT和OSDI在治療后1個月改善明顯，但3年的隨訪中逐漸恢復(fù)至治療前水平。

2 藥物治療

2.1 人工淚液 后部瞼緣炎的患者常常由于脂質(zhì)分泌量的不足或質(zhì)的改變引起蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，使用無防腐劑的人工淚液可有效改善不適癥狀[25]。

雖然有學(xué)者通過分析大量研究發(fā)現(xiàn)，熱敷、擦洗等眼瞼衛(wèi)生護(hù)理確實可以緩解絕大多數(shù)瞼緣炎患者的癥狀，卻無法根治瞼緣炎[26]。但就目前瞼緣炎發(fā)病機(jī)制仍不明確的情況下，癥狀較輕的患者采用眼瞼衛(wèi)生護(hù)理的物理方法聯(lián)合適量人工淚液是比較理想的選擇；而對于中重度的瞼緣炎患者，還需輔以其他治療手段。

2.2 局部抗生素 瞼緣炎患者尤其是葡萄球菌性瞼緣炎眼表菌群的變化已被許多研究者所關(guān)注。Dougherty等[27]發(fā)現(xiàn)在葡萄球菌性或混合性瞼緣炎患者中，金黃色葡萄球菌檢出率明顯高于脂溢性瞼緣炎患者和正常對照組。近期，Lee等[28]的研究也指出，瞼緣炎患者葡萄球菌屬、棒狀桿菌屬明顯增加，而丙酸桿菌屬明顯減少。故局部抗菌藥物的應(yīng)用也是瞼緣炎治療研究中的熱點。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物不但有抗菌作用；還具有較好的抗炎作用；然而，紅霉素作為最經(jīng)典的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，由于廣泛使用，耐藥較為明顯[29]。而阿奇霉素作為新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有更廣泛的抗菌譜，對結(jié)膜有更強(qiáng)的穿透力。Fadlallah等[30]使用1.5%的阿奇霉素滴眼液對67例中重度瞼緣炎患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)2次/d治療3 d后，再持續(xù)1次/d治療30 d，后患者主觀癥狀緩解、瞼緣體征改善、瞼板腺形態(tài)與功能改善，且在3個月的隨訪中未見明顯的復(fù)發(fā)情況，療效維持時間明顯優(yōu)于僅2次/d治療3 d的患者。Opitz等[31]和Haque等[32]使用1%阿奇霉素滴眼液，采用相似的療程治療瞼緣炎患者，也得到了顯著的療效。

氟喹諾酮類抗生素作用廣泛，對革蘭陽性及革蘭陰性菌均有效。Yactayo-Miranda等[33]使用0.5%左氧氟沙星滴眼液治療瞼結(jié)膜炎患者3 d后，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著降低。但在應(yīng)用局部抗生素時應(yīng)該注意，由于眼表原本就具有一系列正常菌群，不應(yīng)以眼表無菌作為治療的目標(biāo)。細(xì)菌生長不一定是瞼緣炎的根本原因，也可能是瞼緣炎患者的眼表微環(huán)境利于細(xì)菌繁殖。目前尚不清楚細(xì)菌增殖在瞼緣炎發(fā)生、發(fā)展中的具體機(jī)制，還需后續(xù)的進(jìn)一步研究。Dadaci等[34]在19例瞼緣炎的睫毛標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，79%含有真菌菌絲或孢子，可能與眼表正常菌群平衡破壞有關(guān)。但值得肯定的是，通過局部抗生素的合理應(yīng)用，減少細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)，恢復(fù)眼表正常菌群平衡，可以改善患者的臨床癥狀[7]。

另外，Bezdetko等[35]對鉍溴酚眼膏對瞼緣炎的治療作用進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其能較好地緩解瞼緣炎癥狀和體征，這可能與鉍溴酚的殺菌、收縮血管作用有關(guān)。但關(guān)于鉍溴酚的其他文獻(xiàn)較少，還需要進(jìn)一步長期研究來驗證。

2.3 口服抗生素 口服抗生素常用于反復(fù)發(fā)作的瞼緣炎患者，目前研究較多為四環(huán)素類抗生素。Lee等[36]對有明顯瞼緣癥狀和體征的中重度MGD患者口服米諾環(huán)素治療2個月后發(fā)現(xiàn)，淚液中多種炎癥因子如IL-6、IL-1β、IL-17α、TNF-α以及IL-12p70明顯減少，且患者癥狀和體征也有明顯緩解。Sobolewska等[37]研究發(fā)現(xiàn)，采用每天1次口服40 mg多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)治療瞼緣炎患者6～12個月后，癥狀明顯改善，且在停藥后6～17個月的隨訪中仍有較好的效果。 Yoo等[38]對比低劑量(20 mg/BID)與高劑量(200 mg/BID)多西環(huán)素對難治性MGD患者的療效，發(fā)現(xiàn)患者主觀癥狀改善、TBUT提高，且兩者治療效果無明顯差異，而低劑量組的副作用較小。Doughty[39]通過分析多西環(huán)素和米諾環(huán)素的藥代動力學(xué)后，也認(rèn)為低劑量使用2～3個月就足以獲得較好的療效，包括改善瞼板腺功能、增加淚膜穩(wěn)定性。四環(huán)素類抗生素對MGD相關(guān)的瞼緣炎患者的治療作用可能與抑制葡萄球菌產(chǎn)生脂肪酶有關(guān)，從而減少了眼表有害的游離脂肪酸[40-41]，而不僅僅是依賴于其抑菌作用及抗炎作用，這也解釋了其低劑量即可產(chǎn)生較好的療效。

對于不能口服四環(huán)素類藥物的兒童，有學(xué)者提出可用紅霉素代替。有研究[42]報道1例11歲酒糟鼻合并瞼角膜炎兒童通過口服紅霉素成功治愈。Meisler等[43]對5例并發(fā)角膜炎的瞼緣炎兒童口服紅霉素治療后，瞼緣紅腫、充血以及角膜浸潤均有明顯改善。另外，同為大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素近期也得到了較多的關(guān)注，其對后部瞼緣炎有較好的效果。Igami等[44]對13例后部瞼緣炎患者間斷性口服阿奇霉素治療后發(fā)現(xiàn)，患者癥狀和體征與治療前均有較好的改善，但其未與其他治療方案進(jìn)行對照。Kashkouli等[45]在110例后部瞼緣炎患者中對比口服阿奇霉素5 d與口服多西環(huán)素1個月的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法均有明顯的療效，但阿奇霉素組對球結(jié)膜充血與角膜點染的改善更明顯，且治療所需時間短，總體上阿奇霉素的療效更好。

2.4 局部免疫抑制劑 皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，在瞼緣炎的治療中常與局部抗生素聯(lián)合應(yīng)用。Torkildsen等[46]發(fā)現(xiàn)妥布霉素/地塞米松(0.3%/0.05%)滴眼液治療瞼緣炎的效果優(yōu)于1.0%阿奇霉素滴眼液的療法；Hosseini等[47]也發(fā)現(xiàn)阿奇霉素地塞米松(1.0%/0.1%)治療瞼角結(jié)膜炎的療效優(yōu)于單用阿奇霉素或單用地塞米松。這意味著在治療癥狀較明顯的瞼緣炎患者時，短期應(yīng)用皮質(zhì)激素可快速緩解急性癥狀，同時聯(lián)合應(yīng)用局部抗生素控制細(xì)菌增殖。但皮質(zhì)激素有眼壓增高的風(fēng)險，故不宜長期應(yīng)用。Chen等[48]對比了氯替潑諾/妥布霉素(0.5%/0.3%)與地塞米松/妥布霉素(0.1%/0.3%)對瞼角結(jié)膜炎患者(308例)的治療效果，發(fā)現(xiàn)并無明顯差異，但氯替潑諾/妥布霉素引起眼壓升高>5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者少于地塞米松/妥布霉素(分別為13%和26%)，故對眼壓敏感的瞼緣炎患者治療時，可選用更為安全的氯替潑諾。

環(huán)孢素A作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，具有較好的抗炎作用，且副作用小，眼部應(yīng)用具有較好的安全性[49]。Perry等[50]使用0.05%環(huán)孢素A滴眼液治療26例后部瞼緣炎患者，發(fā)現(xiàn)雖然癥狀改善不顯著，但瞼緣體征得到了較好的緩解；另一項針對70例阻塞型MGD患者的研究發(fā)現(xiàn)0.05%環(huán)孢素A治療3個月后，患者的瞼緣炎癥明顯改善、淚膜穩(wěn)定性提高[51]。其作用可能與減少眼表的促炎細(xì)胞因子，抑制淋巴細(xì)胞活化，調(diào)節(jié)結(jié)膜細(xì)胞、杯狀細(xì)胞的免疫介導(dǎo)炎性反應(yīng)有關(guān)[52]。

3 其他治療

3.1 飲食補(bǔ)充 增加必需脂肪酸如ω-3脂肪酸(主要來源于亞麻酸油、魚油等)的攝入可能對瞼緣炎的治療有一定的效果。Macsai等[53]發(fā)現(xiàn)瞼緣炎患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸1年后，其眼表癥狀、TBUT均有較好的改善，認(rèn)為可能是ω-3脂肪酸通過競爭性抑制花生四烯酸途徑，從而減少了炎癥因子的產(chǎn)生；Oleik等[54]對61例MGD患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸3個月后也得到了類似的效果。也有研究者[55]認(rèn)為，這可能是補(bǔ)充ω-3脂肪酸后改善了瞼板腺分泌脂質(zhì)的質(zhì)量，而脂質(zhì)的質(zhì)量與淚膜的穩(wěn)定在維持眼表健康中發(fā)揮著重要作用。

3.2 瞼板腺探通 Maskin等[56]采用無菌金屬探針對25列伴瞼緣異常的阻塞型MGD患者進(jìn)行疏通擴(kuò)大阻塞的瞼板腺開口后，所有患者均取得了較好的癥狀緩解，且80%的患者在11個月的隨訪中無需再次治療。有學(xué)者認(rèn)為瞼板腺探通術(shù)后可降低腺體內(nèi)由脂質(zhì)淤積引起的壓力，改善脂質(zhì)組成和質(zhì)量[57]，對傳統(tǒng)治療無效的阻塞性MGD患者可能是一種較好的選擇[58]。

3.3 強(qiáng)脈沖光 近期，用于皮膚整容及治療良性血管瘤的強(qiáng)脈沖光療法(intense pulsed light，IPL)，也在治療瞼緣炎中得到應(yīng)用。Craig等[59]對28例具有輕中度體征的MGD患者進(jìn)行強(qiáng)脈沖光治療后取得了較好的療效，包括脂質(zhì)層評分提高、TBUT延長以及主觀癥狀改善；Toyos等[60]對91例瞼板腺分泌異常伴瞼緣體征的MGD患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)87%的患者TBUT提高，93%患者癥狀改善。IPL對MGD相關(guān)的瞼緣炎確實有一定的療效，但還需長期隨訪研究以進(jìn)一步證實。

4 結(jié)語

瞼緣炎作為最常見的眼表疾病之一，在臨床工作中十分常見。由于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前仍未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。但隨著近年來不斷的研究，對瞼緣炎的認(rèn)識有了進(jìn)一步的加深。在對瞼緣炎患者時，首先要使患者理解目前完全治愈瞼緣炎十分困難，其治療是一個長期過程，從而提升患者治療中的依從性。對于癥狀較輕的患者，眼部衛(wèi)生護(hù)理便可取得較好的療效，但需要長期堅持；而對于中重度的瞼緣炎患者，還需使用局部抗生素、皮質(zhì)激素等免疫抑制劑以及聯(lián)合口服抗生素治療。此外，補(bǔ)充ω-3脂肪酸亦被證明可能會改善瞼板腺分泌功能，以及近年來出現(xiàn)的瞼板腺探針術(shù)、LipiFlow治療儀器、強(qiáng)脈沖光療法等均進(jìn)一步豐富了瞼緣炎的治療方法?？傊?，瞼緣炎是一種慢性疾病，其病因尚不完全明了，很難完全治愈，需長期治療以防止和控制疾病造成的眼部不適，避免不可逆損傷的發(fā)生。

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(本文編輯 諸靜英)

試題9.答案：D。 與MGD發(fā)病機(jī)制相關(guān)的系統(tǒng)性因素包括缺乏雄激素，絕經(jīng)，年齡，酒渣鼻，高血壓和BPH。與MGD發(fā)病機(jī)制相關(guān)的藥物包括抗雄激素藥物， BPH的治療藥物，絕經(jīng)后激素治療藥物(如雌激素和孕激素)，抗組胺劑，抗抑郁藥，類維生素A。而ω-3脂肪酸可起到保護(hù)性作用。

試題10.答案：A。 視束受壓迫時鼻側(cè)神經(jīng)纖維受壓出現(xiàn)視盤顳側(cè)楔形萎縮，而顳側(cè)纖維受損出現(xiàn)視盤鼻側(cè)楔形萎縮，這樣就造成了“領(lǐng)結(jié)樣”改變。

Progress in the treatment of blepharitis

WUMeng-liang,WANGYan.
DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Yan，Email: wangyandoc@163.com

Blepharitis is one of the most common diseases in ophthalmological clinics, which was ignored often by ophthalmologists in the past. Because of its complications of conjunctivitis, keratitis and even corneal perforation, it has been paid more attention in recent years, including a further understanding of its etiology and treatment. Despite the lack of a standard therapeutic regimen, the efficacy of lid hygiene, topical antibiotics, topical immunosuppressant and systemic antibiotics has been supported proved effective by many studies. New therapies like Intraductal Meibomian Gland Probing, LipiFlow and Intense Pulsed Light also attract an increasing concern. This review is going to provide a summary of recent researches on treatment of blepharitis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:208-212)

Blepharitis；Meibomian gland dysfunction；Treatment

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

王艷(Email: wangyandoc@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.018

2016-01-19)