商保經(jīng)辦醫(yī)保 專業(yè)化怎么發(fā)揮

文／金 江

為強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督和評價(jià)，有效降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性，探索建立政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、管辦分開、適度競爭、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機(jī)制，安徽省銅陵市義安區(qū)通過政府購買服務(wù)的方式公開招標(biāo)，2015年1月～2016年1月城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)委托中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份公司銅陵分公司經(jīng)辦，2016年10月城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司銅陵分公司經(jīng)辦。2016年，全區(qū)住院病人由上一年26976人上升至27264人；次均住院費(fèi)用8143.49元，與上一年持平，首次實(shí)現(xiàn)了零增長；醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余1760萬元。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運(yùn)行過程中，優(yōu)勢和劣勢盡顯。

商保公司的集約化優(yōu)勢

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有一定的優(yōu)勢。

靈活的用人機(jī)制解決了經(jīng)辦力量不足的問題。隨著全民參保意識的增強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的服務(wù)量逐年增加；加之醫(yī)保經(jīng)辦工作涉及頻繁的待遇報(bào)銷、醫(yī)院監(jiān)管、發(fā)票核查等，醫(yī)保經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。機(jī)關(guān)和事業(yè)單位人員招聘受到體制、編制的約束，經(jīng)辦人員數(shù)量的增加非常有限。而商業(yè)保險(xiǎn)公司具有靈活的人員流動機(jī)制和薪酬體系，可以根據(jù)服務(wù)人口規(guī)模的變化，靈活調(diào)整服務(wù)人員數(shù)量，保持合理的工作人員和服務(wù)對象比例。

現(xiàn)代化的企業(yè)管理機(jī)制兼顧安全與高效。作為金融機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司有著一套完整、安全、運(yùn)行高效的人、財(cái)、物管理制度。人員管理方面，可通過完善的考核體系、有效的激勵(lì)約束機(jī)制、暢通的晉升通道，充分調(diào)動工作人員的積極性和主觀能動性。財(cái)務(wù)管理方面，可通過總部集中化管理，把有限的資源盡可能地投入到提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控水平、提高對參保人員的服務(wù)質(zhì)量上來。

健全分支機(jī)構(gòu)有利于提高服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)公司在全國分支機(jī)構(gòu)健全，依托垂直化的管理模式和全國性的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，可以更便利地開展參?；颊叩漠惖鼐歪t(yī)和異地發(fā)票核查。如2016年，商業(yè)保險(xiǎn)公司對在外地就醫(yī)發(fā)票通過資料收集、詢問、資料審核、實(shí)地勘察及核賠等共拒賠付81起，拒賠基金達(dá)180余萬元。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮服務(wù)理念和服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)勢，優(yōu)化了報(bào)銷流程、提高了報(bào)銷效率，提升了群眾滿意度和政府形象。

專業(yè)的精算體系有利于完善醫(yī)保體系。由于經(jīng)營需要，商業(yè)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)評估、保費(fèi)測算、客戶服務(wù)等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，沉淀了一大批精算技術(shù)人員，可協(xié)助政府完善基本醫(yī)保補(bǔ)償和調(diào)整方案。同時(shí)，根據(jù)經(jīng)辦基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)有針對性、符合地方特點(diǎn)的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，滿足人民群眾多樣化的保障需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的建立。同時(shí)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保，可以促使政府部門職能發(fā)生轉(zhuǎn)變，從既是“裁判員”又是“運(yùn)動員”轉(zhuǎn)變成只當(dāng)“裁判員”，實(shí)現(xiàn)管辦分離。政府相關(guān)部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，有利于建立有效的監(jiān)督制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的完善。

政府支持和協(xié)調(diào)不可或缺

目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還存在以下問題。

專業(yè)能力待提升。2014年11月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》正式發(fā)布后，各級政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司高度重視，多家公司專門設(shè)立了健康險(xiǎn)事業(yè)部。但是客觀而言，商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營健康保險(xiǎn)起步時(shí)間不長，規(guī)模不大，參與社保經(jīng)辦也是在最近幾年。因此，在起步之初，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能與已有多年經(jīng)驗(yàn)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相比。

經(jīng)辦合作期限短，經(jīng)辦收入不高。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)保是安徽省綜合醫(yī)改試點(diǎn)3項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一，是國務(wù)院交給安徽省的“必答題”，意義重大。商業(yè)保險(xiǎn)總公司高度重視，在競標(biāo)之初，商業(yè)保險(xiǎn)總公司醫(yī)保合作中心派駐10余人駐點(diǎn)銅陵10多天，專門針對銅陵設(shè)計(jì)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)方案。中標(biāo)后又迅速建立了專職的服務(wù)隊(duì)伍，并投入100多萬元上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。但是，由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦合作期限只有一年，經(jīng)辦收入尚不能完全覆蓋成本投入，不利于商業(yè)保險(xiǎn)公司投入的可持續(xù)性。

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦分散在多家公司，不利于資源整合。目前，太平洋壽險(xiǎn)在銅陵市義安區(qū)僅經(jīng)辦了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司承辦，多家公司的參與不便于資源整合、集中管理。

推動商保業(yè)務(wù)良性發(fā)展

進(jìn)行資源整合。建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)等項(xiàng)目整合，統(tǒng)一交由一家保險(xiǎn)公司承辦；同時(shí)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。以此，更好地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化運(yùn)做、集約化管理的優(yōu)勢，節(jié)約經(jīng)辦資源，降低經(jīng)辦成本。

建立考核激勵(lì)機(jī)制。建議按照參?；颊邼M意、醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行的原則，對商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦情況開展第三方評估，同時(shí)建立考核評價(jià)機(jī)制。對于保險(xiǎn)公司因加強(qiáng)管控而節(jié)約的費(fèi)用，可按一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，用市場化的手段提升保險(xiǎn)公司的控費(fèi)積極性。

提升信息化水平。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，提高控費(fèi)服務(wù)水平。積極探索開發(fā)具備支付結(jié)算、數(shù)據(jù)分析等功能的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，有效提高人口健康數(shù)據(jù)分析能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。同時(shí)，建議商業(yè)保險(xiǎn)公司通過信息化渠道，向社會公布服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、業(yè)務(wù)流程等，切實(shí)維護(hù)好參保人的合法權(quán)益，接收社會監(jiān)督。

建立市場退出機(jī)制。若發(fā)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在以不正當(dāng)手段謀取中標(biāo)、侵占挪用醫(yī)保基金、形成群體性事件、經(jīng)辦過程中“搭車”推銷保險(xiǎn)產(chǎn)品、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀騙取醫(yī)?；鸬刃袨?，建議責(zé)令其在當(dāng)前經(jīng)辦年度結(jié)束后退出，且3年內(nèi)不得列入資質(zhì)名單。單方提出退出的，3年內(nèi)不得列入資質(zhì)名單。因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)原因，經(jīng)第三方連續(xù)兩年評估確認(rèn)服務(wù)質(zhì)量低下的，責(zé)令其在當(dāng)前經(jīng)辦年度結(jié)束后退出且3年內(nèi)不得列入資質(zhì)名單。