基于西醫(yī)病機(jī)學(xué)說論硬皮病的“腎虛血瘀”

張佳林，邱路萍，李東海，齊慶

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州510405）

·中醫(yī)論壇·

基于西醫(yī)病機(jī)學(xué)說論硬皮病的“腎虛血瘀”

張佳林1，邱路萍1，李東海2，齊慶2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州510405）

通過探討硬皮病的病機(jī)學(xué)說與“腎虛血瘀”的相關(guān)性，提出腎虛證對應(yīng)的免疫異常與血瘀證對應(yīng)的血管病變，貫穿硬皮病的全程，而硬皮病膠原合成異常所致組織器官纖維化，乃繼發(fā)于腎虛與血瘀。由此，為中醫(yī)辨證論治硬皮病提供一個新的思路。

腎虛血瘀；硬皮?。徊C(jī)

硬皮病是器官非特異性自身免疫病，以皮膚或內(nèi)臟組織的進(jìn)行性纖維化為主要臨床特點，有局限性和系統(tǒng)性之分。其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要包括3大病機(jī)學(xué)說：自身免疫學(xué)說、血管學(xué)說以及膠原合成異常學(xué)說。在祖國醫(yī)學(xué)中，并沒有完全與之對應(yīng)的病名。大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其病機(jī)及臨床特點，將硬皮病歸于“痹證”（皮痹）、“虛損”范疇。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從還原論角度在分子水平探討硬皮病的病機(jī)與診療，取得了不少進(jìn)展；然從復(fù)雜系統(tǒng)性疾病中降維尋找主要發(fā)病因素，可能丟失一些重要信息。實際上，中醫(yī)學(xué)著重整體論，從整體水平對硬皮病辨證施治，也觀察到一定療效[1-3]。在實踐中，鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)硬皮病“治療時應(yīng)以補(bǔ)腎益精為主，健脾養(yǎng)肺為輔，著重補(bǔ)腎益精”，觀察到較好臨床療效。本課題組前期研究顯示，補(bǔ)腎益精法中藥復(fù)方可改善硬皮病的纖維化表現(xiàn)，其機(jī)制靶向轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β通路的SMAD3、FLI1因子[4-5]；同時發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益精法也可減少硬皮病組織內(nèi)血管損傷。由此提示，補(bǔ)腎益精法可改善硬皮病的膠原合成異常及血管病變，但中醫(yī)機(jī)制尚不明了。為此，筆者進(jìn)一步從硬皮病的病機(jī)學(xué)說來探討“腎虛血瘀”證的存在，以期用中醫(yī)理論闡明“補(bǔ)腎益精”法治療硬皮病的機(jī)制，也為中醫(yī)的臨床治療提供一個新的辨證思路。

1 硬皮病的免疫異常與腎虛證

《素問·痹論》言“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”，概述了“五體痹”的表現(xiàn)，與硬皮病的癥狀高度相似。其中又言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指明痹癥的發(fā)生與外邪相關(guān)。沿引于此，古代醫(yī)家多認(rèn)為此病與風(fēng)寒濕邪有關(guān)，鮮有創(chuàng)新之發(fā)揮。直至現(xiàn)代醫(yī)家，由臨證所得，多將本病分為虛實兩端，或直言此病屬本虛標(biāo)實之證，其中就包括郭剛[1]、段行武[2]、范永升[6]、艾儒棣[7]等醫(yī)家。正如《靈樞·百病始生》所言“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，此“虛”于痹癥，可理解為機(jī)體免疫之異常。

腎為先天之本，具有調(diào)整和維持免疫平衡及其穩(wěn)定的重要作用，腎虛可影響免疫功能[8]。痹證的出現(xiàn)除風(fēng)、寒、濕等外因，往往有腎精先虛、衛(wèi)外不固之內(nèi)因。臨床上，在硬皮病患者血清中?？梢詸z測到多種自身抗體，且這些不同的抗體與疾病的類型和預(yù)后密切相關(guān)[9]。在組織學(xué)方面，患者的皮膚、肌肉和腎臟血管的平滑肌和彈力層中有IgM、IgA、IgG的沉積。而范國榮等[10]研究表明腎虛證老人的IgM、IgA比正常對照組要高。辛文瀚等[11]卻發(fā)現(xiàn)在腎虛的老年人中IgG也升高。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，分泌抗體的免疫細(xì)胞來源于骨髓干細(xì)胞；而骨髓干細(xì)胞是腎精實質(zhì)在細(xì)胞水平上的體現(xiàn)[12]。由此，可見硬皮病免疫異常與腎虛證的密切關(guān)系。

2 硬皮病的血管病變與血瘀證

《素問·五臟生成》言：“血凝于膚者為痹。”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的血瘀證是指血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)，及淤積于臟腑組織器官[13]。在硬皮病的發(fā)病過程中，瘀阻于皮膚，津液及血脈運行受阻，初見腫脹，繼則血不濡養(yǎng)皮毛，見皮膚緊繃萎縮，毛發(fā)脫落，肌膚甲錯，色素沉著，麻木不仁，瘀斑硬結(jié)。瘀阻于肌肉，則可見肌肉硬化萎縮，肢體乏力。正如《血證論》言：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”。瘀阻于脈絡(luò)，四末失榮，無以溫煦，則可見四肢末端蒼白冷痛，甚至出現(xiàn)指端潰瘍或短縮，舌質(zhì)暗，或舌有瘀斑、瘀點，脈澀甚至結(jié)代脈等。瘀阻于筋骨，則筋攣難展，屈伸不利，關(guān)節(jié)畸形，手指縮短，步履艱難。痹癥日久，循經(jīng)入里，瘀阻臟腑之絡(luò)，而現(xiàn)各臟腑之兼癥。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在硬皮病的發(fā)病機(jī)制中，存在著血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，加之相關(guān)因子的異常，故血管舒張和收縮功能的失衡，使血流變得緩慢，甚至出現(xiàn)閉塞性血管損傷。這些血管病變特征均歸屬于中醫(yī)概念的血瘀證范疇。

3 硬皮病的膠原合成異常繼發(fā)于“腎虛血瘀”

在硬皮病的發(fā)病機(jī)制中，還有膠原合成異常學(xué)說?，F(xiàn)有研究顯示，硬皮病成纖維細(xì)胞分泌膠原的活性并無異常，而是膠原合成量的增多，后者繼發(fā)于免疫異?；蜓懿∽?。在現(xiàn)代機(jī)制研究中，硬皮病的始發(fā)因素尚無定論。一方面，可能由機(jī)體免疫異常導(dǎo)致血管損傷；另一方面，可能由血管病變及其周圍炎癥環(huán)境誘發(fā)機(jī)體免疫異常。兩方面因素相互作用，促進(jìn)器官纖維化進(jìn)展[14]。腎虛證對應(yīng)的免疫異常與血瘀證對應(yīng)的血管病變，貫穿發(fā)病全程，腎虛證與血瘀證并列而存。

目前遺傳學(xué)認(rèn)為，硬皮病存在基因易感性[15]，類似中醫(yī)理論的“稟賦不足”概念。腎主藏精，腎精又稱為先天之精，是一種可被遺傳的物質(zhì)[16]，近似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳物質(zhì)范疇（如DNA、非編碼RNA等）。稟賦不耐、腎精不足易致陰陽失衡、精氣化生異常，在硬皮病表現(xiàn)為易感人群免疫穩(wěn)態(tài)失衡及自身抗體的產(chǎn)生。與此同時，血行不暢、瘀阻于經(jīng)脈臟腑，可見其組織器官內(nèi)血管受損及管周形成促纖維化的微環(huán)境。此提示，硬皮病存在“腎虛血瘀”之證。而硬皮病膠原合成異常所致組織器官纖維化，乃繼發(fā)于腎虛與血瘀。其中，腎虛多兼血瘀，血瘀又可加重腎虛。在硬皮病的發(fā)病進(jìn)程中，腎虛、血瘀一旦出現(xiàn)，兩者互為因果、相互促進(jìn)；腎虛引起血瘀，同時血瘀亦促進(jìn)腎虛，共同導(dǎo)致硬皮病臟腑經(jīng)絡(luò)之痹。

3從硬皮病臨床表現(xiàn)論“腎虛血瘀”證

系統(tǒng)性硬皮病患者多先有雷諾現(xiàn)象。雷諾現(xiàn)象是一種血管功能障礙性疾病，多由寒冷或情緒波動等因素引起四肢末端動脈的痙攣，出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫，后轉(zhuǎn)潮紅，伴疼痛和感覺異常，并可因溫暖而恢復(fù)。此因腎陽虛衰，陽不制陰或外感寒邪，而致機(jī)體陰寒偏盛，陰盛則寒，寒則氣收、血凝，故見血行不暢而致血瘀，血不達(dá)四末而見四肢厥冷。故《素問·厥論》言：“陽氣衰于下，則為寒厥?！蹦I為水火之宅，元氣之根，元陽是一身陽氣的根本，故其陽虛主要責(zé)于腎。其日久甚者，指端可出現(xiàn)潰瘍短縮。蓋因腎主骨，腎虛則骨質(zhì)本疏，加之血瘀致骨不得充養(yǎng)，故見此。

硬皮病患者皮膚硬化、干燥、無汗，甚至毳毛脫落。此皆肌膚失于津液濡潤滋養(yǎng)所致。腎陰為元陰，是全身津液的根本。腎陰虛則津液不足，肌膚失潤。再者，精血同源，腎之陰精不足則血不充。血不充盈，脈絡(luò)不得濡養(yǎng)，而出現(xiàn)血虛、血瘀。血液瘀結(jié)，津液無以滲于脈外，則皮膚肌肉失養(yǎng)。此外，陰虛又常兼虛火旺盛。周學(xué)海云：“陰虛必血滯”[17]。腎陰虧損，虛火灼津煉液，而致血液黏稠。此即如王清任所說：“血受熱則煎熬成塊”[18]。病程遷延日久，血瘀化熱，瘀熱在里，又進(jìn)一步耗損陰液，故陰虧與血瘀并見，又?；橐蚬?。故在硬皮病中，腎陽虛與腎陰虛均可導(dǎo)致血瘀。

4 立足“腎虛血瘀”證論治

中醫(yī)講究治病求本，通過以上論述可知，“腎虛血瘀”證為硬皮病患者中的常見證型。其屬本虛標(biāo)實之證，以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。鄧?yán)仙谱ブ饕C(jī)，鑒于“腎虛”之本，著重“補(bǔ)腎益精”治療硬皮病而獲良效。而更多的醫(yī)家則是兼顧兩者，趙炳南以補(bǔ)腎養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)為法治療硬皮病，療效滿意[19]。葉世龍也曾以溫補(bǔ)脾腎，通絡(luò)散結(jié)為法治療彌漫性硬皮病獲得顯著的療效[20]。艾儒棣認(rèn)為本病后期多陽虛致瘀，擅于溫腎陽以推動血行，尤為推崇鹿角霜一藥，認(rèn)為此藥既可溫補(bǔ)下元，補(bǔ)陰中之陽，又能活血散瘀[7]。范永升也格外注重溫陽散寒，通絡(luò)袪瘀[6]。由此可見，立足“腎虛”、“血瘀”的治療早已有之，但正式提出硬皮病“腎虛血瘀”證的卻尚未可見。

綜上所述，本文結(jié)合硬皮病的西醫(yī)病機(jī)學(xué)說探討其“腎虛血瘀”證型，提出從“腎虛血瘀”論治硬皮病，是對中西醫(yī)理論在病因病機(jī)上結(jié)合的一次探索，也為硬皮病的治療提供了新的思路。誠然，作為系統(tǒng)性疾病，硬皮病患者常不僅僅只有腎虛血瘀之表現(xiàn)，其累及心、肺、食管、腎等可呈現(xiàn)出不同的兼癥，亦可出現(xiàn)新的主證，仍應(yīng)辨證論治。

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世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會第八屆中醫(yī)皮膚科國際學(xué)術(shù)大會2017中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會皮膚性病學(xué)分會學(xué)術(shù)會議

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征文要求：論文內(nèi)容科學(xué)，資料可靠，未在正式出版物發(fā)表過。論文文責(zé)自負(fù)，字?jǐn)?shù)要求在中文3 000字以內(nèi)，并附中、英文摘要，以WORD文檔格式發(fā)至郵箱E-mail:sjzyylhhpfk2009@126.com

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