中西醫(yī)結合加速康復外科在婦科圍手術期的應用進展

姬秀紅，馬 晨，王玉玲

中西醫(yī)結合加速康復外科在婦科圍手術期的應用進展

姬秀紅，馬 晨，王玉玲

婦科疾病，如子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫，畸胎瘤等可以通過手術治療得到痊愈，然而若患者在圍手術期中出現(xiàn)術前準備不當、手術操作不適產生的創(chuàng)傷、術中體溫過低、術后疼痛、患者長期臥床休息等因素均會引起應激反應，影響患者術后康復，所以在圍手術期間完善的醫(yī)護措施顯得尤其重要。

加速康復外科；中西醫(yī)護理路徑；圍手術期；護理

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在外科圍手術期通過綜合應用多學科的方法, 合理、有效地改良一系列常規(guī)診療措施, 這一理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet提出[1]，其根本目的是最大限度減輕患者圍手術期的不適感, 減輕應激反應, 減少住院時間及并發(fā)癥, 減少住院費用,現(xiàn)已廣泛應用于所有外科領域。婦科手術服務對象為患有具有手術指征婦科疾病的婦女，有別于其他手

術科室患者，婦女心理較脆弱，容易在術前產生不良情緒，而又因為腹腔鏡在婦科手術中的普遍使用，術后腸脹氣、胃腸功能紊亂的發(fā)生率較高。中西醫(yī)結合ERAS在結合西醫(yī)ERAS相關措施的基礎上，加上中醫(yī)特色，在促進患者康復方面有著獨特的優(yōu)勢，必將進一步加速婦科術后患者的康復進程，從而提高婦科疾病的診療水平。以下從中西醫(yī)結合ERAS在婦科圍手術期的應用進展做一綜述。

1 中西醫(yī)結合ERAS在婦科手術前的應用

1.1 術前宣教 詳細的術前科學宣教，是快速康復過程中很重要的組成部分，其內容主要包括：治療計劃、手術過程及其益處、癥狀管理、手術風險和并發(fā)癥、早期出院規(guī)劃、促進康復的相關措施和康復各階段可能的時間等[2]。宣教的時機一般選擇在手術前幾天,宣教的形式可以是口頭講解，書面術前解釋以及視頻演示。

在術前科學宣教中，很重要的一部分內容是緩解患者的不良情緒?；颊咝g前多產生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、失望等不良情緒[3]，影響手術效果和疾病的轉歸。中西醫(yī)結合ERAS采用中醫(yī)情志療法、耳穴貼壓法可緩解患者的不良情緒，放松心情。根據(jù)中醫(yī)的五行理論，中醫(yī)情志療法對術前以怒為主的肝火較旺者給予安撫指導；對以憂、思為主者給予普及疾病相關知識、手術過程說明等寬慰指導；對以恐、驚為主者給予普及手術相關知識、分享成功案例等舒緩指導；對以悲為主者給予認知、放松等信心指導[4]。采用耳穴貼壓法，以皮質下、神門為主穴，根據(jù)辯證加以配穴可緩解患者焦慮情緒，使患者心情放松，減輕手術患者收縮壓及心率波動，并且改善患者術前睡眠質量[5-6]，使得手術順利進行。

1.2 術前腸道準備 傳統(tǒng)的術前腸道準備包括口服藥物、抗生素、機械灌腸等清理腸道糞便，旨在減少腸道細菌，減少術中、術后感染，然而研究證實傳統(tǒng)腸道準備給患者帶來痛苦，甚至導致電解質紊亂及脫水等，缺乏對患者有益的證據(jù)[7]。因此，ERAS主張對手術患者不常規(guī)進行機械性腸道準備。

1.3 術前禁食、禁飲 傳統(tǒng)的外科護理認為，為避免麻醉氣管插管時引起肺部誤吸，患者術前應禁食12 h、禁飲4 h。然而，加速康復外科認為，長時間禁食、禁飲會使患者產生口渴、饑餓、頭昏、頭疼、脫水、低血糖等癥狀，引起術后胰島素抵抗，影響患者術后的康復速度[8]。新修的臨床麻醉指南指出，患者在麻醉前2-3 h可以自由進食清流質[9]，ERAS推薦術前1 d午夜口服低滲12.5%碳水化合物口服液800 mL，術前2-3 h口服400 mL，既符合現(xiàn)代麻醉禁食指南，又可使術后胰島素抵抗下降約50%[10]。

2 中西醫(yī)結合ERAS護理在婦科手術中的應用

2.1 術中保溫 在手術過程中，由于手術室溫度偏低，患者身體長時間的暴露，再加上冷液體的大量輸入，使患者處于持續(xù)低體溫狀態(tài)[11]，而術中持續(xù)的低體溫會抑制血小板功能，導致凝血機制紊亂, 術后滲血增加、蘇醒延遲、心率增快、血壓升高，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[12-13]。ERAS提倡術中輸入加溫至37℃的液體，沖洗液用37 ℃的生理鹽水，使用溫毯進行術中保溫，盡量維持體核溫度在36 ℃左右，減少低體溫引起的并發(fā)癥對患者的危害。

2.2 術中麻醉 在手術過程中需要采用麻醉使手術順利完成，麻醉方式包括西醫(yī)麻醉和中醫(yī)麻醉。其中西醫(yī)麻醉方式包括包括局部麻醉[14]、區(qū)域麻醉[15]、麻醉監(jiān)護[15]以及全身麻醉[16]。全身麻醉可以縮短麻醉恢復時間，縮短停留麻醉后監(jiān)測治療室時間，并且增加患者舒適度、確保重要臟器維持正常功能[16]。局部麻醉和區(qū)域麻醉可以減少阿片類藥物的用量、減輕機體炎癥反應、改善組織灌注、提供良好鎮(zhèn)痛、有助于術后呼吸功能鍛煉[14-15]。

中醫(yī)麻醉（如針麻）可以減少麻藥用量，減輕麻藥副作用，縮短術后自主呼吸的恢復時間和蘇醒時間，促進術后恢復，具有簡單、經濟、安全的特點。ERAS提倡快速麻醉技術[17]，將中醫(yī)麻醉方式、西醫(yī)麻醉方式融入中西醫(yī)結合ERAS麻醉方案，可有效緩解術中牽拉反應，減少惡心、嘔吐發(fā)生率，加速術后恢復[18-19]。但由于單純中醫(yī)麻醉有鎮(zhèn)痛不全、肌緊張等缺點，無法滿足現(xiàn)代手術需求，所以目前關于中醫(yī)參與ERAS術中環(huán)節(jié)的報道較少，并且在婦科術中的應用更少[20]。

3 中西醫(yī)結合ERAS在婦科手術后的應用

中西醫(yī)結合ERAS在婦科手術后的應用實施主要是為了減輕患者疼痛、減少并發(fā)癥、促進恢復、縮短住院時間等。其主要內容包括術后鎮(zhèn)痛、預防術后血栓、預防術后胃腸功能紊亂、防止術后腸粘連、緩解術后疲勞、改善術后睡眠障礙、盡量避免腹腔及尿路引流及早期下床活動等[21-23]。

3.1 術后鎮(zhèn)痛 疼痛是患者術后不良應激反應之一，延遲患者早期下床活動及出院時間，并嚴重影響患者術后睡眠質量、延緩術后康復。中西醫(yī)結合ERAS提倡在術后疼痛治療過程中采用預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的原則，從而減少阿片類藥物的使用[24]，另外采用耳穴貼壓（取皮質下、神門、內分泌等穴）也可以緩解術后疼痛[25]。

3.2 預防術后血栓 下肢深靜脈血栓是婦科手術后常見并發(fā)癥之一，影響患者早期下床活動，延長住院時間，甚至發(fā)生肺栓塞危及生命。中西醫(yī)結合ERAS提倡術后給予雙下肢行氣壓治療防止下肢血栓形成[26]，或者術后穿著具有間歇性氣動壓縮功能的合身彈力襪[23]，或者選用透骨草、沉香、姜黃、敗醬草、沒藥、赤芍、桂枝等芳香走竄、氣味濃烈藥物，采用中藥熱敷法，活血化瘀、行氣止痛、溫經散寒，能擴張局部血管，有效防止下肢靜脈血栓的形成[27]。另外，紅外線照射下肢腓腸肌，同時靜點川芎嗪注射液，并配合口服活血化瘀中藥，能有效防治婦科術后下肢深靜脈血栓形成[28]。

3.3 預防術后胃腸功能紊亂 部分婦科手術患者因為在手術過程中的胃腸牽拉、創(chuàng)傷等造成胃腸功能紊亂，術后出現(xiàn)腹脹腹痛、排氣排便困難、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者恢復，降低患者的生活質量，甚至有出現(xiàn)術后腸梗阻、腸粘連可能。中西醫(yī)結合ERAS提倡術中減少一氧化氮的使用、并預防性使用兩種止吐藥[23]，另外，采用經皮穴位電刺激、毫針針刺、電針、穴位注射和耳穴刺激等針刺治療以及穴位按摩聯(lián)合中藥貼敷可以有效防治術后胃腸功能紊亂的發(fā)生率[29-33]。

3.4 預防其他術后并發(fā)癥 術后早期床上翻身，下床活動或者給予活血化瘀中藥湯劑可以預防術后腸粘連[34]；給予補氣血中藥湯劑口服，艾灸雙脾腎俞、足三里可以改善術后疲勞癥狀[34-35]；給予鎮(zhèn)靜安神中藥口服、中藥外洗結合穴位按摩可改善術后睡眠質量[34,36]；不建議術后常規(guī)使用腹腔引流管，且避免使用尿管或盡早拔除尿管，以免增加感染風險，延長住院時間[24]；鼓勵術后早期下床活動，可有效促進術后恢復，避免因長期臥床引起的下肢深靜脈血栓形成。

4 中西醫(yī)結合ERAS存在的問題及思考

由于手術患者的特殊性，不同疾病可以采用相同術式，相同疾病，病灶生長位置、方式不一，術中對腸道，周圍臟器干擾程度無法預估，存在難以預料事件，很少能進行完全隨機對照研究，無法得到高質量研究成果。而中醫(yī)有其固有的理論體系，在闡述疾病的病因、癥狀、發(fā)病機制過程缺乏現(xiàn)代病理生理學機制的支撐，并且用藥、臨床療效缺乏客觀、準確、定量的數(shù)據(jù)，研究背景也缺乏均一性，無法得到高級別的循證證據(jù)，并且中醫(yī)在ERAS中的參與度仍不高，尤其是在術前以及術中。所以雖然ERAS理念已經被中西醫(yī)結合外科領域認可和接受，但在臨床上仍未形成成熟的中西醫(yī)結合ERAS診療、護理模式。這需要我們在深入領會 ERAS 核心和意義的基礎上，針對 ERAS 的各個環(huán)節(jié)和影響術后康復因素，深入挖掘中醫(yī)中藥寶庫，廣泛參與中西醫(yī)結合ERAS診療和護理，制定科學、嚴謹?shù)闹形麽t(yī)結合ERAS科研計劃，開展高質量 RCT 研究。

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R711

A

1007-6948（2017）06-0693-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.034

天津市南開醫(yī)院（天津 300100）

姬秀紅，E-mail：18698087161@163.com

（收稿：2017-07-10 修回：2017-11-17）

胡 芳 張靜喆）