關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎51例

張志波，樸 哲，李繼海，姚 進，郝 劍，牟廣濤，李晨光

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎51例

張志波，樸 哲，李繼海，姚 進，郝 劍，牟廣濤，李晨光

目的:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法:觀察我院骨科51例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合桂枝芍藥知母湯加減治療，平均療程6周。觀察治療效果。結(jié)果:依照關(guān)節(jié)功能Lysholm評分，51例中優(yōu)38例，良11例，無效2例，總有效率96%結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有較好的療效。

骨性關(guān)節(jié)炎；中草藥；關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA)，其發(fā)病率為3%～15.6%，65歲以上人群的發(fā)病率高達68%。KOA的發(fā)病因素最主要是關(guān)節(jié)退行性變、肥胖、年齡、性別、創(chuàng)傷及反復(fù)的應(yīng)力負荷、勞動強度和關(guān)節(jié)肌肉無力等[1-2]，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限，X線提示：膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，力線改變，骨質(zhì)增生為其臨床特征，是影響老年人運動及慢性殘疾的首要原因[3-4]。中醫(yī)學(xué)認為本病屬于“骨痹”范疇，屬少陰病，多為中年以后肝腎精血漸虧，筋骨失養(yǎng)，若遭風寒濕邪侵襲或負重用力，以致氣血阻滯，脈絡(luò)不通，筋骨失濡，日久而發(fā)。我們近年采用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2016年3月，我院骨科門診KOA患者51例，右膝27例，左膝24例，男性15例，女性36例；平均年齡62歲，平均42～82歲；平均病程（6.4±2.5）年；關(guān)節(jié)功能Lysholm評分（42.41±5.75）分。

1.2 診斷標準 美國風濕病學(xué)會(ACR)2001年膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[5]：膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項：⑴年齡≥50歲。⑵晨僵＜30 min。⑶膝關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。⑷膝關(guān)節(jié)部位檢查示骨性肥大。⑸膝關(guān)節(jié)周圍有骨壓痛。⑹膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯滑膜炎導(dǎo)致的升溫。⑺放射學(xué)檢查有骨贅形成。同時排除：（1）不符合上述診斷標準者；（2）合并有嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重軀體器質(zhì)性疾?。唬?）術(shù)前評估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度非常嚴重需行人工全膝關(guān)節(jié)置換患者。（4）合并嚴重腰椎退變、骨腫瘤、骨結(jié)核、韌帶斷裂、血管、神經(jīng)損傷、非特異性炎癥、關(guān)節(jié)外有感染灶者的患者；（5）不能堅持治療、中途改變治療方式、無法判定療效及資料不全等影響療效判定者。

1.3 治療方法 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位，大腿中上1/3安置氣囊止血帶以利于視野清晰，大腿外側(cè)安置擋板以利于術(shù)中外翻擴大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，足部安放捆綁帶以利于足部支撐。常規(guī)消毒下肢手術(shù)區(qū)域，鋪無菌巾單，手術(shù)側(cè)下肢驅(qū)血后將止血帶充氣，止血帶壓力設(shè)定為46.55～53.20 kPa。取膝關(guān)節(jié)標準前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，必要時增加輔助入路，包括髕上囊外側(cè)入路和膝關(guān)節(jié)后外及后內(nèi)入路，應(yīng)用美國Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)在電視監(jiān)視下操作。采用膝前內(nèi)和前外入路，根據(jù)需要添加輔助入路。依次觀察髕上囊，髕股關(guān)節(jié)，股骨內(nèi)、外側(cè)髁，內(nèi)、外側(cè)隱窩，髁間及修平關(guān)節(jié)面，影響關(guān)節(jié)活動的骨贅切除（脛骨近端、股骨遠端和髕骨成形），摘除游離體，修整退變、撕裂的半月板，有退變造成狹窄給予擴大成形，切除增生滑膜和和髕下脂肪墊，對軟骨下硬化骨鉆孔減壓，松解導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)活動異常的外側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)副韌帶。用大量生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)。術(shù)后進行功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)后即開始加服桂枝芍藥知母湯加減：桂枝20 g，白芍15 g，炙甘草10 g，麻黃10 g，炮附子10 g，白術(shù)20 g，知母20 g，防風20 g，生姜25 g，杜仲15 g，補骨脂15 g，牡蠣15 g，丹皮10 g，桃仁10 g，黃芪15 g，水煎服，共取藥汁400 mL，早、晚分2服。連續(xù)服用6周。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中骨性關(guān)節(jié)炎療效判定標準。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%。有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少30%～70%。無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少小于30%。積分應(yīng)用Lysholm評分膝關(guān)節(jié)功能評定方法，計算公式為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

依據(jù)Lysholm評分膝關(guān)節(jié)功能評定方法，51例中優(yōu)38例，良11例，無效2例，總有效率96%。

3 討論

對KOA進行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療最早由Burman等于上世紀30年代首先提出。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，在20世紀80年代隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)設(shè)備的改善，對KOA行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在國內(nèi)逐漸開始普及。KOA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)包括部分切除修整損傷的半月板、清理剝脫磨損的軟骨面和取出膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、磨除引起癥狀的不穩(wěn)定性增生骨贅等，并用生理鹽水進行膝關(guān)節(jié)腔沖洗[7]。有文獻資料顯示，膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎對于緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能有一定的價值，特別是年齡相對較輕和不愿承受開放手術(shù)風險的患者，其臨床成功率為50%～67%[8-9]。而且最近有研究表明，對于存在繼發(fā)于游離體、磨損軟骨瓣和半月板損傷引起的機械癥狀的KOA患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對改善癥狀是有益的[10]。

KOA為中老年的一種慢性退行性病變，發(fā)病原因尚不太清楚，一般認為與年齡、外傷、內(nèi)分泌、軟骨代謝和免疫異常等多種因素有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡下治療KOA由于可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)退變的組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的曲度，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷關(guān)節(jié)退變的惡性循環(huán)，對KOA有確切療效。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，減少了患者的痛苦。在術(shù)后應(yīng)用枝芍藥知母湯加減改善患者肢體疼痛及其因疼痛所帶來的相應(yīng)并發(fā)癥，同時起到加速患者患處愈合速度的作用。研究發(fā)現(xiàn)，中藥在治療骨關(guān)節(jié)炎中，補骨脂對骨質(zhì)的作用包括促進骨形成和抑制骨吸收兩方面。補骨脂可促進成骨細胞堿性磷酸酶活性，促進細胞增殖，能抑制分離的破骨細胞在骨片上形成的吸收陷窩的增加與擴張，表明補骨脂對破骨細胞有抑制作用[11]。杜仲具有防止運動不足導(dǎo)致肌肉萎縮的功能[12]。骨內(nèi)高壓、骨內(nèi)靜脈淤滯可促進骨性關(guān)節(jié)炎形成，骨內(nèi)靜脈淤滯尤其是微靜脈淤滯是引發(fā)骨內(nèi)高壓的主要因素已獲得普遍認可。臨床應(yīng)用丹皮、桃仁治療骨關(guān)節(jié)炎能顯著降低骨髓血的全血黏度、血漿黏度、血細胞壓積和血漿纖維蛋白含量，從而改善骨內(nèi)血流動力學(xué)和血液流變性，從而達到保護關(guān)節(jié)軟骨，治療骨關(guān)節(jié)炎的目的。此外，兩種方法聯(lián)合治療骨關(guān)節(jié)炎使用關(guān)節(jié)鏡改善關(guān)節(jié)病理變化，使用中草藥促進機體重建正常的生理內(nèi)環(huán)境，協(xié)同作用，中西合璧，值得臨床進一步深入研究。

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（收稿：2016-06-26 修回：2016-12-20）

（責任編輯 韓 慧）

R684.37

A

1007-6948(2017)01-0089-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.027

天津市南開醫(yī)院骨科（天津 300100）