D腹腔鏡在腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)中的應(yīng)用

崔 勇，賈占奎，楊錦建

D腹腔鏡在腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)中的應(yīng)用

崔 勇1，賈占奎2，楊錦建2

目的：探討3D腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)的臨床效果。方法：采用后腹腔途徑對(duì)19例確診為腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJ0）的患者施行3D腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)。結(jié)果：19例手術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間75～110 min，平均95 min；出血量20～60 mL，平均35 mL；術(shù)后住院時(shí)間7～9 d，平均7.5 d。圍術(shù)期無(wú)并發(fā)癥。19例術(shù)后獲隨訪3～12個(gè)月，UPJ吻合口無(wú)狹窄，腎積水得到改善。結(jié)論：3D腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)是治療UPJ0有效、安全及微創(chuàng)的方法，值得臨床推廣使用。

3D腹腔鏡；腎盂成形術(shù)；腎盂輸尿管連接部狹窄

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例，男12例，女7例；年齡7～39歲，平均23歲，左側(cè)8例，右側(cè)11例，19例均有不同程度患側(cè)腰部脹痛史，病程1～8個(gè)月，平均3個(gè)月，1例并發(fā)腎結(jié)石，1例外院曾行球囊擴(kuò)張，余無(wú)治療史，B超檢查均有不同程度腎積水，IVP,腎盂輸尿管逆行造影或MRU檢查證實(shí)診斷。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃腸減壓。全麻下患者取健側(cè)臥位，抬高腰部。一般采用3個(gè)穿刺點(diǎn)，腋后線十二肋緣下1～2 cm處做2 cm切口。血管鉗鈍性分開(kāi)肌層及腰背筋膜進(jìn)入后腹腔間隙，用示指確認(rèn)為后腹膜間隙后自下往上、自后向前推開(kāi)腹膜，再導(dǎo)入自制的擴(kuò)張氣囊，緩慢注氣500～600 mL，保留3～5 min進(jìn)一步擴(kuò)大建立后腹腔間隙。在示指引導(dǎo)下于腋中線骼前上棘2 cm處穿刺置入10 mmTrocar，腋前線肋緣下穿入5 mm Trocar（左側(cè)）或12 mm Trocar（右側(cè)），腋后線通道置12 mm Trocar縫合密閉切口。根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)在腋前線平臍水平上另放置一個(gè)5 mm Trocar用于術(shù)中牽引暴露。腹腔后腔充入CO2，壓力維持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腋中線套管置入觀察鏡，另兩個(gè)套管置入操作器械。超聲刀自上向下清理腹膜外脂肪，將其翻轉(zhuǎn)下垂于髂窩，縱行剪開(kāi)腎周筋膜，暴露腎下極背側(cè)，分離顯露腎盂及輸尿管上段，明確狹窄部位和狹窄原因。根據(jù)擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)，弧形剪開(kāi)腎盂，使腎盂口成喇叭狀，保持腎盂內(nèi)側(cè)部分不全離斷，仍與輸尿管相連，縱形劈開(kāi)輸尿管，越過(guò)狹窄部1～2 cm；用5-0微翹線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處最低位縫合在一起；在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm處離斷輸尿管，并進(jìn)一步完成腎盂裁剪，去除腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄段和部分?jǐn)U張的腎盂；連續(xù)縫合吻合口后壁；經(jīng)吻合口順行將置好導(dǎo)絲的雙J管（F6）置入后腹腔，向下插入輸尿管，抽去導(dǎo)絲后將雙J管上端送入腎盂，再間斷吻合前壁，吻合重建漏斗狀UPJ。存在異位血管壓迫者，需將血管置于腎盂腹側(cè)行成形術(shù)，降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)髂嵴上套管針留置腹膜后引流管1根在吻合口周?chē)?，關(guān)閉切口。術(shù)后腹膜后引流管留置3～5 d，無(wú)明顯引流液體1 d后拔出，導(dǎo)尿管保留6～7 d，雙J管留置1～2月后經(jīng)膀胱鏡取出。

2 結(jié)果

本組19例手術(shù)全部順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中證實(shí)異位血管4例，原發(fā)管腔狹窄12例，狹窄并結(jié)石3例。手術(shù)時(shí)間75～110 min，平均95 min；出血量20～60 mL，平均35 mL。術(shù)后住院時(shí)間7～9 d平均住院時(shí)間7.5 d。圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥。隨訪3～12個(gè)月，UPJ吻合無(wú)狹窄，腰痛減輕或消失，IVP檢查腎積水減輕，腎功能得到改善。

3 討論

臨床上UPJ0常特指管腔內(nèi)狹窄，其病理主要是壁層肌肉螺旋結(jié)構(gòu)的改變，蠕動(dòng)波通過(guò)受阻，離斷性腎盂成形術(shù)不僅切除了肉眼所見(jiàn)的器質(zhì)性梗阻病變，同時(shí)切除了多余的腎盂壁，解決了其神經(jīng)性傳導(dǎo)不良的可能，一直被認(rèn)為是治療UPJO金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。UPJO治療方法較多，過(guò)去以開(kāi)放手術(shù)為主，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡下離段式腎盂成型術(shù)同樣有開(kāi)放手術(shù)的效果[4-5]。而且手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于開(kāi)放手術(shù)，患者康復(fù)快、對(duì)勞動(dòng)力的影響小。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)可經(jīng)腹腔或腹膜后途徑進(jìn)行。國(guó)外學(xué)者根據(jù)大樣本腹腔鏡腎切除的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑比經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)更具侵襲性[6]。本組12例患者均施行了后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)，所有手術(shù)均獲成功，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥。后腹腔途徑入路具有簡(jiǎn)單直接、對(duì)腹腔臟器干擾少的特點(diǎn)，對(duì)于國(guó)內(nèi)大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，后腹腔腔隙空間更加熟悉，暴露位于腎臟背側(cè)的腎盂更加迅速，腎動(dòng)脈容易顯露而避免損傷[7]。術(shù)中不要過(guò)多分離腎臟，以免創(chuàng)面大滲出物增加，影響手術(shù)視野；輸尿管上端分離也不要過(guò)多，只要做到無(wú)張力吻合即可，但應(yīng)充分游離腎盂。由于氣腹壓力的原因，鏡下腎盂擴(kuò)張的程度明顯小于開(kāi)放手術(shù)，腎盂裁剪時(shí)應(yīng)考慮壓力因素對(duì)腎盂形態(tài)的影響，應(yīng)相對(duì)多裁剪一些腎盂[8]。病變的UPJ梗阻段應(yīng)完全切除，并保證在無(wú)張力及不扭轉(zhuǎn)的條件下作腎盂輸尿管吻合，輸尿管斷端作縱切口預(yù)防吻合口狹窄，在裁剪腎盂和輸尿管時(shí)保留腎盂輸尿管不完全離斷，先劈開(kāi)輸尿管，腎盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處下角縫合固定后再完成腎盂和輸尿管的裁剪，可避免輸尿管扭曲[9]。端端吻合時(shí)用5-0可吸收線間斷全層縫合，腎盂修剪口作連續(xù)鎖邊縫合。雙J管均在吻合后壁后在腹腔鏡下置入，我們的經(jīng)驗(yàn)是雙J管放置前可先準(zhǔn)備一斑馬導(dǎo)絲在體外將雙J管自帶導(dǎo)絲與斑馬導(dǎo)絲從側(cè)孔置入雙J管兩端，使其兩端變直，將置導(dǎo)絲一端插入膀胱，由助手拔出導(dǎo)絲，置斑馬導(dǎo)絲一端插入腎盂，取出斑馬導(dǎo)絲[10]。按此法操作，可降低手術(shù)中置管難度，減少手術(shù)環(huán)節(jié)，縮短手術(shù)時(shí)間。在既往已成熟后腹腔下常規(guī)的2D腹腔鏡腎盂成型術(shù)基礎(chǔ)上，本組12例患者應(yīng)用3D腹腔鏡操作，平均手術(shù)時(shí)間比2D腹腔鏡操作縮短約10～15 min，縮短時(shí)間主要集中在精確的切除及重建上，患者獲益巨大。

標(biāo)準(zhǔn)腔鏡手術(shù)因?yàn)槠湫g(shù)野為平面圖像，手術(shù)醫(yī)師只能根據(jù)腔鏡的移動(dòng)、解剖結(jié)構(gòu)的大小、紋理梯度、線條透視、離焦模糊等心理感知因素判斷景深。因此，標(biāo)準(zhǔn)腔鏡手術(shù)要求術(shù)者要有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧，這無(wú)疑增加了手術(shù)難度及失誤發(fā)生率，而常規(guī)的2D腹腔鏡受限于缺乏深度感和空間定位，這一缺點(diǎn)可能會(huì)影響手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間或并發(fā)癥的發(fā)生。而3D腹腔鏡手術(shù)為術(shù)者還原了一個(gè)真實(shí)視覺(jué)中的三維立體手術(shù)視野，相當(dāng)于術(shù)者及助手進(jìn)入患者體內(nèi)進(jìn)行操作，可以在各種臟器之間查找有病變的部位，再進(jìn)行精確的切除及重建。當(dāng)手術(shù)中需要縫合打結(jié)的時(shí)候，往往需要準(zhǔn)確的判斷縫合位置的深淺，此時(shí)3D呈現(xiàn)的立體影像對(duì)術(shù)者而言具有十分大的幫助，可以很清晰地分辨空間臟器的深度感及立體感[11]。真實(shí)3D效果極大提高了復(fù)雜手術(shù)操作的精度、同時(shí)縮短了簡(jiǎn)單手術(shù)操作的時(shí)間，3D視覺(jué)下的手術(shù)操作，既保留了二維腹腔鏡手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又兼有高立體視野的優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)的精確性[12]。

2012年Bilgen等[13]對(duì)比了3D腹腔鏡系統(tǒng)與應(yīng)用最為廣泛的2D腹腔鏡系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間上是否存在優(yōu)勢(shì)，得出了3D腹腔鏡可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，并更易被外科醫(yī)生所接受的結(jié)論。Peitgen等[14]通過(guò)試驗(yàn)證明3D影像可以顯著改善操作速度（P＜0.0001），無(wú)論操作者是否有足夠的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。Bhayani等[15]也通過(guò)試驗(yàn)證明24位腹腔鏡初學(xué)者，通過(guò)立體影像進(jìn)行操作時(shí)比傳統(tǒng)二維影像有更好的表現(xiàn)，任務(wù)完成時(shí)間更短，也更易被測(cè)試者接受。Storz等[16]通過(guò)選擇20位醫(yī)學(xué)生與10位有著至少100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，要求被試者進(jìn)行平面形狀定位、不規(guī)則曲面定位、綜合的三維移動(dòng)、縫合以及打結(jié)5項(xiàng)任務(wù)，并統(tǒng)計(jì)完成時(shí)間與失誤率，最終得出3D腹腔鏡在基礎(chǔ)操作上優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡這一結(jié)論。

3D系統(tǒng)結(jié)合了傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)以及目前常見(jiàn)的2D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩者的優(yōu)勢(shì)：首先能夠呈現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)的立體感、層次感；其次有利于精確切除及組織重建，不增加患者費(fèi)用。應(yīng)用3D腹腔鏡進(jìn)行腎盂成型術(shù)的圍手術(shù)期治療效果良好，值得推廣。

[1]Patel HR，Ribal MJ，Arya M，et al.Is it worth revisiting laparoscopic three-dimensional visualization：a validated assessment[J].Urology，2007，70（6）：47-49.

[2]張大宏，劉鋒，李新德.腹腔鏡與開(kāi)放性離斷式腎盂成形術(shù)的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2007，28(3)：171-174.

[3]Kaouk JH，Gill IS，Lapamscopic reconstrdctive urology[J].J Urol，2003，170(5)：1070-1078.

[4]張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)(附22例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(12)：707-710.

[5]吳紅章，邱敏，盧劍，等.后腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的經(jīng)驗(yàn)及中期隨訪報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(3)：228-230.

[6]Rassweiler J，F(xiàn)rede T，Henkel TO，et al.Nephrectomy：a comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach[J].Eur Urol，1998，33(8)：489-496.

[7]袁平成，郭剛，馬鑫，等.不同途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)的術(shù)式選擇與療效比較[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2014，7（6）：17-20.

[8]祖雄兵，齊琳，張旭，等.后腹腔鏡腎盂成形術(shù)13例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006，12（3）：270-272.

[9]王勤章，丁國(guó)富，李令勛，等.后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)7例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2005,26（12）：846.

[10]黃鎮(zhèn)，楊錦建，賈占奎，等.后腹腔鏡下離斷腎盂成形術(shù)18例報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,24（5）：1801.

[11]房學(xué)東.3D腹腔鏡的研究進(jìn)展[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3（4）：234-236.

[12]練向群，包娟，張瑩，等.3D腹腔鏡系統(tǒng)在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014,35(11)：134-136.

[13]Bilgen K,Ustün M,Karakahya M,et al.Comparison of 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2)：180-183.

[14]Peitgen K,Walz MV,Walz MV,et al.A prospective randomized experimental evaluation of three-dimensional imaging in laparoscopy[J].Gastrointest Endosc,1996,44(3)：262-267.

[15]Bhayani SB,Andriole GL.Three-Dimensional(3D)vision：does it improve laparoscopic skills?an assessment of a 3D Head-Mounted visualization system[J].Rev Urol,2005,7(4)：211-214.

[16]Storz P,Buess GF,Kunert W,et al.3D HD versus 2D HD：surgical task efficiency in standardised phantom tasks[J].Surg Endosc, 2012,26(5)：1454-1460.

（收稿：2016-07-28 修回：2016-12-10）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

R693+.2

A

1007-6948(2017)01-0072-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.020隨著微創(chuàng)外科以及腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)被廣大醫(yī)生與患者所接受。然而，傳統(tǒng)的腹腔鏡只能在顯示器上顯示二維信息，使術(shù)者失去了術(shù)中操作時(shí)對(duì)深度的感知。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用。3D腹腔鏡技術(shù)可以還原立體化的視野，有助于手術(shù)者完成手術(shù)[1]。2015年9月—2016年6月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科利用3D腹腔鏡系統(tǒng)完成離斷性腎盂成型術(shù)12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科腎移植科（鄭州 450052）

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（鄭州 450052）

楊錦建，E-mail：yangjinjian2011@126.com