激光在口腔粘膜病治療中的研究進(jìn)展*

陳 強 閆元元 盧恕來

激光在口腔粘膜病治療中的研究進(jìn)展*

陳 強 閆元元 盧恕來

激光自上世紀(jì)60年代問世以來，就以其良好的方向性、高密度、高能量等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于人類活動的各個領(lǐng)域。其中，在口腔粘膜病的治療中也發(fā)揮了顯著的作用，包括復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、放射性口炎、口腔扁平苔蘚、單純皰疹、天皰瘡、化膿性肉芽腫、唇炎等疾病的治療。本文就激光在口腔粘膜病治療中的應(yīng)用做一綜述。

激光：口腔粘膜?。褐委?/p>

自1960年由M aiman發(fā)明世界上第一臺紅寶石激光器以來，激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究與應(yīng)用已有50余年的歷史。1964年Goldman等將激光用于治療齲病，1971年w eichman將激光用于牙體牙髓病學(xué)的領(lǐng)域。隨著科技的發(fā)展，激光將被越來越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域。激光具有單色性好、方向性好、能量高、密度高、發(fā)散度小，以及激光束照射到生物組織可產(chǎn)生光熱效應(yīng)、光電磁效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、生物刺激效應(yīng)等特點，在口腔治療中充分發(fā)揮凝固、燒灼、切割、氣化、光敏、麻醉、止痛等多種功能[1]。

激光是大量粒子在同一相關(guān)輻射場激發(fā)下產(chǎn)生的受激發(fā)射光。根據(jù)激發(fā)光傳遞的形式和波長不同可分為多種類型，包括CO2激光、Nd:YAG激光、Ho:YAG激光、Er:YAG激光、Er,Cr: YSGG激光、二極管激光、氬激光等[2]。應(yīng)用于口腔科的激光主要有(1)CO2激光：是波長約為10.6um的特定中紅外激光，能夠?qū)⒐庠淳劢篂榧?xì)小光斑，在氣化、切割修復(fù)組織病變時，準(zhǔn)確清晰且止血效果好。(2)Nd:YAG激光:是波長為1.064um的近紅外激光。脈沖型Nd:YAG激光可間斷發(fā)射激光，能夠有效減少熱量積累，避免溫度過高，從而可以減少鄰近組織損傷的可能性，比連續(xù)型Nd: YAG激光應(yīng)用更加廣泛。(3)Er:YAG激光：是波長為2.94um的近紅外激光，其波長與水的吸收峰(2.95um)相近。因此當(dāng)激光作用于組織時，被照射組織所含水分吸收大量熱，熱量不能向周圍傳遞很遠(yuǎn)，局部升溫不高，對組織的熱損傷很小。(4)Er, Cr:YSGG激光：其波長為2.78um，與水的吸收峰(3.0um)接近，也稱水激光，其特性是低痛、微創(chuàng)、少出血。(5)二極管激光：即半導(dǎo)體激光。其具有體積小、成本低、重量輕、波長可選擇等特點，較常用的波長為980nm，近年來得到了迅速發(fā)展，其臨床應(yīng)用覆蓋了其他類型激光的應(yīng)用范圍。

口腔粘膜病具有多數(shù)疾病病因不明，臨床表現(xiàn)多樣、病種多，患者總數(shù)偏少、療法眾多的特點[3]。激光在安全低痛的基礎(chǔ)上，能夠促進(jìn)口腔黏膜表面病損的愈合?，F(xiàn)將激光在口腔粘膜病治療中的研究進(jìn)展做一綜述。

1.在口腔黏膜潰瘍類疾病中的研究

1.1 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的圓形或橢圓形潰瘍，具有”黃、紅、凹、痛”的臨床特征，同時具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性的特點[4]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療可分為局部治療和全身治療，而局部治療副作用較少。Lalabonova H等[5]為了評估低劑量激光療法(low-level laser therapy，LLLT)治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的療效，他們將180患者隨機(jī)分為兩組，一組接受LLLT治療(半導(dǎo)體激光，l=658nm，輸出能量P=27mW，頻率為5.8Hz，時間約1分鐘，照射面積為0.5cm2，照射劑量為2J/cm2)，另一組接受藥物治療，分別記錄兩組患者的疼痛程度、病損大小及愈合時間。結(jié)果顯示：LLLT組在治療的第一天就有55.6%的患者疼痛程度減輕，而藥物治療組在治療的第三天僅有11.1%的患者疼痛減輕，一個療程結(jié)束后，LLLT組約有24.4%的患者的病損減小，而在藥物治療組未見任何變化，在治療的第五天，LLLT組約有75.6%的患者的潰瘍已愈合，而在藥物治療組僅有37.8%的患者的潰瘍已愈合。潰瘍的愈合主要是通過刺激上皮細(xì)胞生長和血管生成實現(xiàn)，而半導(dǎo)體激光緩解疼痛的機(jī)制尚未完全清楚，有一些觀點認(rèn)為半導(dǎo)體激光能夠阻滯初級傳入神經(jīng)元動作電位的產(chǎn)生及痛覺信號的傳導(dǎo)，增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)如阿片肽的生成，減少一些化學(xué)物質(zhì)的釋放如組胺，減少緩激肽、前列腺素E2的合成，向缺氧細(xì)胞提供氧氣，改善局部微循環(huán)[6]。CO2激光作為激光的一種，也被研究用于治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。Sattayut S等[7]將14位復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的患者隨機(jī)分為兩組，一組給予CO2激光治療，另一組給予安慰劑治療，通過記錄潰瘍的疼痛程度、日常活動干擾程度及潰瘍病損的大小來比較二者治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的療效。結(jié)果顯示：在治療的第三天，激光組的疼痛程度已明顯減輕，而在日?；顒痈蓴_程度及病損的大小上，兩組并未有明顯的不同。因此得出：與安慰劑組相比，CO2激光可明顯減輕復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病損的疼痛程度。CO2激光照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)能夠起到止痛促進(jìn)組織愈合的作用。

1.2 放射性口炎 放射性口炎即放射性口腔黏膜炎，是放射線電離輻射引起的急慢性口腔黏膜損傷，常見于頭頸部腫瘤接受放射治療的患者。李靈等[8]選擇臨床確診為放射性口炎的患者36例，共186個潰瘍，將其分為兩組:實驗組，使用Nd：YAG激光進(jìn)行治療(照射光距病損1.0mm，頻率為20Hz，單脈沖能量在100m J至150m J之間，脈沖數(shù)100至400間，速度為10/s，總能量1.2W至2.0W間，照射時間持續(xù)3m in至5m in)；對照組，使用碘酚進(jìn)行治療。結(jié)果顯示使用Nd:YAG激光進(jìn)行治療的實驗組在疼痛減輕程度及愈合時間方面要優(yōu)于對照組。Nd:YAG激光止痛的機(jī)理主要在于1：減少致痛作用的緩激肽增加止痛作用嗎啡樣物質(zhì)；2：抑制局部組織合成5-羥色胺；3：局部熱效應(yīng)使組織對疼痛的感覺消失;4：激光通過干擾神經(jīng)細(xì)胞膜鈉/鉀泵的轉(zhuǎn)運功能影響細(xì)胞膜的滲透性，抑制局部神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，達(dá)到止痛效果[9-11]。實驗研究得出:Nd:YAG激光治療放射性口腔潰瘍可明顯緩解患者疼痛，促進(jìn)潰瘍的愈合，值得臨床推廣使用。

2.在口腔斑紋類疾病中的研究

口腔扁平苔蘚是一種常見的口腔黏膜慢性炎性疾病，是口腔粘膜病中僅次于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的常見疾病，多發(fā)生于女性，表現(xiàn)為線狀白色、灰白色花紋，部分患者出現(xiàn)糜爛癥狀。該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與免疫、精神、內(nèi)分泌、感染、遺傳等因素有關(guān)。WHO將其列入癌前狀態(tài)的范疇[4]。該病的傳統(tǒng)治療方法主要為局部或全身的藥物治療，激光作為一種新的治療手段，正得到國內(nèi)外學(xué)者越來越多的研究與試驗。Aciole GT等[12]報道了一例46歲口腔扁平苔蘚女性患者，該患者在去炎松和糖皮質(zhì)激素治療3個月無效后，對其給予了CO2激光治療(l=10600nm，輸出能量10W)。在對患者隨訪的一年多時間內(nèi)，該患者并未出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)，其機(jī)制在于CO2激光照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)能夠使被照射部位發(fā)生汽化、炭化的作用，有利于病損的愈合，此外，熱效應(yīng)能夠使口腔粘膜產(chǎn)生蛋白凝固膜，增強局部的防御能力，提高機(jī)體免疫力。Mahdavi O等[13]報道了兩例糜爛型和潰瘍型口腔扁平苔蘚患者，這兩位患者在之前沒有接受過任何治療，然后對其采用LLLT治療(紅外激光器，l=630nm，輸出能量為10W，照射劑量為1.5J/cm2)并記錄治療前后病損類型和疼痛的反應(yīng)程度，結(jié)果顯示，患者嚴(yán)重處的病損和疼痛程度均減輕和緩解。為比較LLLT與CO2激光治療口腔扁平苔蘚的效果，Agha-Hosseini F等[14]21位患者的共57處病損隨機(jī)分為兩組，一組給予LLLT激光治療，另一組給予CO2激光治療，并在治療前及治療后的2周、1個月、2個月、3個月記錄病損的發(fā)展情況，結(jié)果顯示，LLLT激光的治療效果要優(yōu)于CO2激光的治療效果，但仍需進(jìn)一步的研究證實。Fornaini C等[15]人報道了兩例關(guān)于使用Er-YAG激光(l=2940nm，輸出能量80-120m J，頻率6-15Hz，照射劑量12.6-18.9J/cm2)治療口腔扁平苔蘚的病例，取得了良好的治療效果，但同時也需要進(jìn)一步的研究以及長期的隨訪調(diào)查來驗證治療方法的真實有效性。Reddy Kundoor VK等[16]為研究半導(dǎo)體激光治療口腔粘膜白色病損的療效及安全性，選取了10位患者，5名白班患者，5名口腔扁平苔蘚患者，對其采用半導(dǎo)體激光(l=980nm)。結(jié)果顯示患者的疼痛癥狀減輕直至消失，并且在隨后六個月的隨訪中，癥狀并未復(fù)發(fā)。他們得出半導(dǎo)體激光可以作為某些口腔粘膜潛在惡性病變的替代治療方法，并且副作用較小。

3.在口腔黏膜感染性疾病中的研究

單純皰疹是一種由單純皰疹病毒所引起的皮膚黏膜病，臨床上以出現(xiàn)簇集性小水皰為特征。Ferreira DC等[17]報道了兩例LLLT(紅外激光器，l=660nm，輸出能量100mW，照射劑量30J/cm2)治療單純皰疹的病例，在隨后的17個月的隨訪中，患者的癥狀并未復(fù)發(fā)，治療取得了良好的效果。LLLT的治療效果主要是加速病損的愈合，并且可以緩解疼痛。通過激光照射，能夠促進(jìn)病損區(qū)組織的修復(fù)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，同時延長感染之間的時間間隔。

4.在口腔黏膜大皰類疾病中的應(yīng)用

天皰瘡是一類嚴(yán)重的、慢性的黏膜-皮膚自身免疫大皰性疾病。病因未明。臨床上根據(jù)皮膚損害特點可以分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型，其中尋常型天皰瘡發(fā)生在口腔粘膜損害最多見。其基本病理變化為棘層松解或上皮內(nèi)皰形成。近年來，具有家族性趨向的天皰瘡病例報道逐漸增多[4]。天皰瘡的治療一般為局部治療的同時，輔以全身藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。M inicucci EM等[18]報道了兩例LLLT治療尋常型天皰瘡的病例，研究發(fā)現(xiàn)LLLT能夠通過誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，提高ATP、核酸和膠原蛋白的合成，從而加速口腔粘膜和皮膚等病變部位組織的愈合，因此其認(rèn)為LLLT應(yīng)該作為一種尋常型天皰瘡的治療方法而得到廣泛應(yīng)用。

5.在口腔黏膜肉芽腫性疾病中的研究

化膿性肉芽腫又稱毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫，是由毛細(xì)血管增生而形成的瘤樣增生病變，常伴有外傷或創(chuàng)傷史?？谇火つぬ幍幕撔匀庋磕[病變好發(fā)于牙齦，尤以前牙齦多見。目前其臨床治療方法主要有液氮冷凍、手術(shù)切除、CO2激光、Nd∶YAG激光等。Truschnegg A等[19]報道了一例CO2激光(l=10600nm)治療種植體周邊化膿性肉芽腫的病例，在激光治療后的4周、6周、6個月及1年的時間內(nèi)做隨訪觀察并拍攝全景X線片觀察術(shù)后療效，結(jié)果顯示隨訪觀察期間內(nèi)，疾病未復(fù)發(fā)，全景X線片顯示原病損處既沒有垂直型骨吸收也沒有受損骨組織的植入，患者取得了滿意的療效。因此，他們等人認(rèn)為CO2激光對于種植體周化膿性肉芽腫是一種安全且適宜的治療方法，但同時也提出需認(rèn)真選擇合適的激光參數(shù)以防疾病的復(fù)發(fā)。Hasanoglu Erbasar GN等[20]報道了一例半導(dǎo)體激光(l=808nm，輸出能量2W)治療發(fā)生于硬腭區(qū)的化膿性肉芽腫的病例，該女性患者在接受半導(dǎo)體激光切除術(shù)后的14個月的隨訪觀察期間內(nèi)病損并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為半導(dǎo)體激光對于口腔內(nèi)的化膿性肉芽腫是一種安全且有效地治療措施，同時指出為了最小限度的降低該病的復(fù)發(fā)率，在行激光切除時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍至骨膜處，并且應(yīng)做好該病的長期隨訪觀察。Fek razad R等[21]使用 Er: YAG激光(輸出能量3W，頻率10Hz)對一例化膿性肉芽腫患者進(jìn)行激光切除治療，在隨訪的9個月時間內(nèi)，該病并未復(fù)發(fā)，取得了令患者滿意的療效。相較于傳統(tǒng)的手術(shù)切除治療，Er:YAG激光治療化膿性肉芽腫的優(yōu)點包括：減少術(shù)中出血、減輕疼痛及縮短愈合時間等。Nd:YAG激光同樣適用于治療口腔內(nèi)的化膿性肉芽腫疾病，可減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時間并更易獲得患者地接受,其作用機(jī)制為皮損組織中含量豐富的含氧血紅蛋白可選擇性地吸收激光光能，產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，使血紅蛋白變性、凝固。同時通過熱傳遞作用破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管閉塞退化，從而達(dá)到治療目的[22]。

6.在唇部炎性疾病中的研究

唇炎是發(fā)生于唇部的炎癥性疾病的總稱，除了某些全身性疾病和其他口腔黏膜病在唇部的表現(xiàn)外，唇炎是特發(fā)于唇部的疾病中發(fā)病率最高的疾病，目前激光在光化性唇炎的治療中得到了廣泛地研究。光化性唇炎是過度日光照射引起的唇炎。急性光化性唇炎以水腫、水皰、糜爛等為主要臨床癥狀；慢性光化性唇炎以黏膜增厚、干燥為主要臨床癥狀。該病被認(rèn)為是一種癌前狀態(tài)，Casti觡eiras I等人[23]為研究CO2激光治療光化性唇炎的療效，對43名光化性唇炎患者給予了CO2激光治療，并隨訪記錄超過15個月，結(jié)果顯示其中有3名患者出現(xiàn)了病損的復(fù)發(fā)，另有2名患者在之前治療過的區(qū)域發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。最終得出：CO2激光對于光化性唇炎是一種較為有效的治療方法。激光照射產(chǎn)生的能量迅速使細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的水分加熱至100℃從而蒸發(fā)，破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[24]。

7.小結(jié)

口腔粘膜病病種較多，多數(shù)疾病病因不明，同時治療方法也不盡相同。激光治療作為一種相對嶄新的治療手段，因其治療方式的無痛、快速等優(yōu)點，正得到國內(nèi)外學(xué)者越來越多的研究與試驗，激光治療不僅為醫(yī)生帶來了方便，同時也減輕了患者的痛苦。在醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域及非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，激光也得到了不同程度的研究與應(yīng)用。相信隨著激光技術(shù)與醫(yī)療水平的不斷發(fā)展與提高，激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用也會有更美好的前景。

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Research progress of laser in the treatment of oral mucosal disease

CHEN Qiang,YAN Yuan-yuan,LU Shu-lai
(Dalian Medical University,Shandong 266011,China)

Since the 60s of the last century,laser has been w idely used in various fields of human activities for its good directionality,high density,high energy and other advantages Among them,the laser also played a significant role in the treatment of oral mucosal diseases,including recurrent aphthous ulcer,radiation stomatitis,oral lichen planus,herpes simplex,pemphigus,pyogenic granuloma,cheilitis and so on.So in this paper,we made a review on the effect of laser in the treatment of oral mucosal diseases.

laser;oral mucosal diseases;treatment

R781.5

A

1672-2973(2017)03-0185-05

2016-12-27)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(項目編號：2015WS0327)山東省衛(wèi)計委中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(項目編號：2015-378)

陳 強 大連醫(yī)科大學(xué) 碩士生 山東 266011

閆元元 大連醫(yī)科大學(xué) 碩士生 山東 266011

盧恕來 通訊作者 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師 副教授 山東 266011