成人復(fù)雜尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定的再選擇

東靖明 劉林濤 田旭 王燁明 王廣宇 張博 劉俊陽 馬寶通

成人復(fù)雜尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定的再選擇

東靖明 劉林濤 田旭 王燁明 王廣宇 張博 劉俊陽 馬寶通

尺骨鷹嘴骨折是上肢創(chuàng)傷中的常見疾病，約占所有上肢骨折脫位的10%［1］。致傷原因通常是直接暴力，但也存在許多間接暴力,如三頭肌強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)外撕脫骨折。大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位則是盡可能避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的必要條件［2-3］。另外，對(duì)于尺骨鷹嘴骨折的固定必須足夠堅(jiān)強(qiáng)，只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后早期功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬。

尺骨鷹嘴骨折的治療方式多種多樣，包括單純螺釘內(nèi)固定、經(jīng)典的克氏針張力帶內(nèi)固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、粉碎骨折塊切除三頭肌抵止點(diǎn)重建，甚至包括尺骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定等［4］。但是，目前沒有任何一種治療方式可以治療所有的尺骨鷹嘴骨折，原因是每例患者骨折的嚴(yán)重程度或合并損傷均不盡相同。

隨著科技的發(fā)展以及社會(huì)老齡化的日趨明顯，尺骨鷹嘴骨折越來越趨向于復(fù)雜化，粉碎骨折的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于簡單的橫斷骨折。因此，治療理念也要根據(jù)疾病的變化而變化。經(jīng)典的克氏針張力帶內(nèi)固定是否可以提供足夠的強(qiáng)度？采用鋼板內(nèi)固定近端骨折塊是否有足夠的螺釘把持？不同的固定方式對(duì)于塌陷骨折塊的支撐是否足夠？這些疑問都是當(dāng)前需要解決的。目前，越來越多的學(xué)者建議使用鋼板治療尺骨鷹嘴骨折［5-6］，但對(duì)于不同類型的骨折，應(yīng)該如何選擇鋼板呢？

如今，這般憂傷的感覺總是揮之不去，縈縈繞繞在停尸間慘白的天花板上方，病房的呻吟聲中，急診大廳川流不息的人群里像禿鷹一般機(jī)敏狡黠地盤旋。

一、相關(guān)解剖

尺骨鷹嘴形態(tài)不規(guī)則，不同個(gè)體之間變異較大［7］。測(cè)量尺骨鷹嘴的寬度為（25.0±3.2）mm，厚度為（18.6±1.6）mm，鷹嘴切跡的平均深度為11.8 mm。肱三頭肌肌腱抵止于尺骨鷹嘴的后1/3，植入尺骨骨膜。尺骨鷹嘴后方有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一附骨片，包埋在肱三頭肌內(nèi)，常被誤認(rèn)為是鷹嘴的骨折［8］。鷹嘴冠突角，也稱開口角，傳統(tǒng)定義為平行尺骨長軸直線與冠突尖鷹嘴尖連線的夾角，其大小比較恒定，與身高和尺骨的長短無關(guān)。當(dāng)冠突完整時(shí)，開口角和開口縱徑也可以作為判斷尺骨鷹嘴骨折是否達(dá)到理想復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)［9］。

操作時(shí)克氏針可平行鉆入尺骨髓腔，但更多學(xué)者傾向于將克氏針打入到前側(cè)的皮質(zhì)骨，以達(dá)到有效的固定，并支撐關(guān)節(jié)面；然后“8”字環(huán)扎鋼絲，放于尺骨鷹嘴背側(cè)，鋼絲近端越過克氏針的深部，鋼絲拉緊時(shí)需內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面同時(shí)拉緊，防止部分鋼絲松弛。

手術(shù)通常采取仰臥位或側(cè)臥位。后側(cè)切口最為常用，能夠充分暴露恥骨近端及骨折斷端，注意切口需為“S”形，避免直行，造成疤痕通過鷹嘴尖。后側(cè)切口能夠充分暴露尺骨近端及骨折的兩側(cè)緣，可以充分檢查骨折復(fù)位情況，能夠處理嵌入骨折端的任何軟組織。手術(shù)過程中尺神經(jīng)通常不需要暴露。目前常用的內(nèi)固定方式：張力帶固定和鋼板固定。

二、尺骨鷹嘴骨折的分型

Colton于1973年首次提出尺骨鷹嘴骨折分型，其根據(jù)骨折是否移位和骨折特點(diǎn)將尺骨鷹嘴骨折分為2型：Ⅰ型骨折為無移位骨折，即分離＜2 mm，肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)移位無增加，患者可以克服重力伸展肘關(guān)節(jié)；Ⅱ型骨折為移位骨折，進(jìn)一步分為ⅡA型為撕脫性骨折，ⅡB型為斜行和橫行骨折，ⅡC型為粉碎性骨折，ⅡD型為骨折脫位。

目前國內(nèi)外關(guān)于尺骨鷹嘴骨折的分型方法較多，且各具優(yōu)點(diǎn)及局限性，尚無一致認(rèn)可的分型。臨床上常用的是Colton分型［10］、Schatzker分型［11］以及 Mayo 分型［12］。

Schatzker根據(jù)骨折形態(tài)并考慮骨折的內(nèi)固定選擇問題，將尺骨鷹嘴骨折分為：A型為橫行骨折；B型為橫行壓縮型骨折；C型為斜行骨折；D型為粉碎性骨折；E型為遠(yuǎn)側(cè)斜行骨折；F型為骨折脫位。他指出除了簡單橫斷骨折可用克氏針張力帶技術(shù)固定外，其他類型骨折用張力帶技術(shù)固定均不可靠［11］。

張力帶固定是治療尺骨鷹嘴橫行骨折的經(jīng)典方法，該方法在50年前由Weber等［13］提出。張力帶固定適用于位于滑車切跡橫溝水平相對(duì)簡單的骨折，沒有伴隨的韌帶損傷、尺骨冠突骨折以及橈骨頭骨折。

當(dāng)尺骨鷹嘴骨折嚴(yán)重粉碎時(shí)，特別是涉及鷹嘴基底部的粉碎性骨折，骨塊之間如果不能獲得較好的支撐，張力帶固定后骨塊之間會(huì)進(jìn)一步短縮，造成尺骨半月切跡的長度或開口角變小，影響肘關(guān)節(jié)的屈伸功能。鋼板固定能有效維持骨塊的位置，減少尺骨半月切跡的長度或開口角度變小造成的復(fù)位丟失。過去多采用1/3管形鋼板固定，因其固定強(qiáng)度較弱，亦會(huì)出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂和骨折再移位等并發(fā)癥。近年來研發(fā)的尺骨鷹嘴近端解剖型鎖定鋼板，螺釘與鋼板成角度設(shè)計(jì)，使螺釘盡可能穿越更多的骨塊，鋼板和螺釘之間的鎖定機(jī)制，增加了骨塊、螺釘和鋼板之間的整體把持，一些嚴(yán)重粉碎的尺骨鷹嘴骨折，亦能通過該鋼板固定獲得滿意的療效［15-16］。新型鎖定加壓鋼板通過角度穩(wěn)定原理固定骨塊，減弱了關(guān)節(jié)面?zhèn)裙菈K的擠壓作用，對(duì)預(yù)防骨折塊移位起到很好的作用。但對(duì)于骨質(zhì)疏松、年齡大的患者，即便使用角度穩(wěn)定原則治療，也可能會(huì)發(fā)生骨不連，文獻(xiàn)中將其歸結(jié)為鎖定加壓鋼板過于堅(jiān)強(qiáng)［17-18］。解剖鎖定鋼板與原有的普通鋼板比較，其突出優(yōu)點(diǎn)是解剖設(shè)計(jì)貼附性好，在尺骨鷹嘴附近可打入更多的螺釘，而且這些鎖定螺釘之間具有較好的穩(wěn)定性，因而從整體上起到更好的支撐和固定作用［19］。Siebenlist等［17］報(bào)道，使用低切跡設(shè)計(jì)的尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板基本不會(huì)引起患者術(shù)后的不適感。然而尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板雖然為低切跡設(shè)計(jì)，但臨床應(yīng)用仍顯得過于寬大，這可能與中國人群平均骨骼比歐美人群骨骼小有關(guān)?；颊呖赡茉谥獠科つw下觸及鋼板螺釘，在體型偏瘦的患者中，甚至在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可見鋼板的輪廓。解剖鎖定鋼板是參照國外人群的骨骼解剖設(shè)計(jì)的，所以應(yīng)用時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)其最近端的設(shè)計(jì)并不完全與中國人的骨骼相匹配，因此常需預(yù)彎，當(dāng)然對(duì)鎖定孔的預(yù)彎必須謹(jǐn)慎，否則會(huì)影響鎖定螺釘?shù)闹踩耄?9］。另外，鋼板的最近側(cè)部分有過高的嫌疑，預(yù)彎欠佳時(shí)常會(huì)影響尺骨鷹嘴尖部在鷹嘴窩內(nèi)的活動(dòng)，為了避免出現(xiàn)類似情況的一種解決方法是直接去掉最近端的螺釘孔［20］。作者發(fā)現(xiàn)使用解剖鎖定鋼板固定尺骨鷹嘴骨折是可靠和有效的，但內(nèi)固定物刺激引起的疼痛是最常見的并發(fā)癥之一［21］，需要及時(shí)取出。

三、手術(shù)入路

交易中心：撮合天然氣供需雙方達(dá)成買賣交易的平臺(tái)，重點(diǎn)反映天然氣供需變化對(duì)天然氣價(jià)格的影響，在動(dòng)態(tài)撮合成交過程中達(dá)到一定價(jià)格平衡，形成標(biāo)桿價(jià)格。

（一）張力帶

其次，標(biāo)準(zhǔn)化豬舍是規(guī)模化養(yǎng)豬的必備條件。選擇與飼養(yǎng)規(guī)模相適應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，是提高生豬生產(chǎn)水平和養(yǎng)豬效益的關(guān)鍵。一定要根據(jù)種公豬、繁殖母豬、仔豬、育肥豬的生理特點(diǎn)，建造科學(xué)合理的豬舍。在施工過程中可根據(jù)不同地形、地質(zhì)情況、建筑材料等適當(dāng)調(diào)整，做到科學(xué)合理、經(jīng)濟(jì)適用。

綜上所述，低劑量羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)孕婦麻醉質(zhì)量好，可降低產(chǎn)婦疼痛程度，且對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)新生兒安全性高，但由于本研究樣本量較小，尚需大樣本多中心開展研究，并對(duì)麻醉藥物的具體作用機(jī)制進(jìn)行更加深入探討。

該方法的理論基礎(chǔ)是尺骨鷹嘴骨折通過張力帶固定，在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)的骨折線產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用。但事實(shí)上此理論僅經(jīng)過較少的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，目前張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的具體生物力學(xué)仍然缺乏確定性證據(jù)。有學(xué)者就尺骨鷹嘴骨折張力帶固定后骨折斷端在肘關(guān)節(jié)不同運(yùn)動(dòng)方式時(shí)的壓力進(jìn)行了尸體生物力學(xué)研究，提示在尺骨鷹嘴骨折應(yīng)用張力帶時(shí)僅在肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直時(shí)有效。這與以往肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)關(guān)節(jié)面加壓的觀點(diǎn)不同。在肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直對(duì)抗重力的牽拉中，關(guān)節(jié)面內(nèi)有持續(xù)有效的壓力，并在75°時(shí)壓力最大，這主要是由于在肘關(guān)節(jié)由30°伸直為75°的過程中，肱三頭肌肌腱拉力方向和尺骨軸線在運(yùn)動(dòng)過程中逐漸統(tǒng)一，所以壓力也越來越大。超過該角度時(shí)，軸線分離，力量重新減弱。研究者認(rèn)為，尺骨鷹嘴骨折張力帶固定的治療效果較好，但鑒于肘關(guān)節(jié)張力帶固定后骨折端加壓是通過患肢抬高，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直對(duì)抗重力的方式達(dá)到的，因此張力帶固定后動(dòng)力加壓致骨折愈合的理論顯得并不是很合理。張力帶固定更可能的方式是通過靜態(tài)而非動(dòng)態(tài)固定達(dá)到骨折的最終愈合［14］。

（二）鋼板

Mayo分型系統(tǒng)是目前臨床中最為常用的一種，其基于骨折的穩(wěn)定性、移位和粉碎程度，分為3型：Ⅰ型無移位，ⅠA型為非粉碎性，ⅠB型為粉碎性；Ⅱ型移位穩(wěn)定，移位＞3 mm，側(cè)副韌帶完整，前臂相對(duì)于肱骨穩(wěn)定，ⅡA型為非粉碎性，ⅡB型為粉碎性；Ⅲ型移位不穩(wěn)定，ⅢA型為非粉碎性，ⅢB型為粉碎性。

6) bummer ['b?m?(r)] n.令人失望的事7) escape [?'ske?p] v.逃離

尺骨鷹嘴萬向鎖定加壓鋼板系統(tǒng)是DePuy Synthes公司針對(duì)特定骨折類型最新設(shè)計(jì)推出的用于尺骨鷹嘴及近端骨折的低切跡解剖鎖定鋼板，目前關(guān)于此種鋼板的文獻(xiàn)不多，但在本科針對(duì)合并關(guān)節(jié)面塌陷的尺骨鷹嘴粉碎骨折取得了滿意的療效。在設(shè)計(jì)上，鎖定孔采用萬向鎖定技術(shù)，其較長的近端延伸與多種螺釘選擇可對(duì)較小的鷹嘴骨折塊牢固把持，并中和肱三頭肌的應(yīng)力，可采用多枚螺釘瞄準(zhǔn)固定冠突；拐彎處凹槽設(shè)計(jì)可減少對(duì)肱三頭肌腱的刺激；在遠(yuǎn)端，設(shè)計(jì)上減少了骨干部接骨板厚度，以減少凸出；2.7 mm萬向鎖定螺釘允許在預(yù)設(shè)角度15°內(nèi)的變化，在術(shù)中能盡可能避免螺釘間的阻擋，從而實(shí)現(xiàn)多枚螺釘“竹排效應(yīng)”支撐鷹嘴塌陷的骨折塊，防止后期復(fù)位丟失。而且此鋼板的近端和遠(yuǎn)端還預(yù)設(shè)了縫線孔，可縫合附近的肱三頭肌抵止部或進(jìn)行“8”字張力縫合以加強(qiáng)固定。

綜上所述，目前尺骨鷹嘴骨折越來越趨向于復(fù)雜化，粉碎骨折的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于簡單骨折。對(duì)于內(nèi)固定的選擇，如果骨折為簡單橫斷且骨質(zhì)良好，作者認(rèn)為可以采用經(jīng)典的克氏針張力帶技術(shù)進(jìn)行固定。如果骨折呈粉碎性或者骨質(zhì)疏松明顯，則宜使用鋼板內(nèi)固定。若伴隨關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的粉碎骨折，建議使用萬向鎖定鋼板采用多枚鎖定長螺釘在關(guān)節(jié)面下進(jìn)行有效的支撐固定，形成“竹排效應(yīng)”，避免后期塌陷。

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10. 3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.001

300211 天津市天津醫(yī)院上肢二病區(qū)

馬寶通，Email：txcyy@163.com

2017-04-10）

（本文編輯：胡桂英）

東靖明,劉林濤,田旭,等.成人復(fù)雜尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定的再選擇［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：161-163.